OPIEKA POONICZA NAD CIARN Z CUKRZYC PRZEDCIOW Ewa

OPIEKA POŁOŻNICZA NAD CIĘŻARNĄ Z CUKRZYCĄ PRZEDCIĄŻOWĄ Ewa Wender-Ożegowska, Paweł Gutaj Klinika Rozrodczości, UM w Poznaniu

- Cukrzyca przedciążowa (PGDM)— gdy w ciążę zachodzi kobieta chorująca już na cukrzycę (niezależnie od typu choroby) - Hiperglikemia po raz pierwszy rozpoznana w trakcie ciąży (do tej grupy zaliczyć należy cukrzycę ciążową- GDM oraz wykryte w czasie ciąży inne typy cukrzycy).

Klasyfikacja cukrzycy przedciążowej modyfikacja klasyfikacji wg P. White) Klasa A* wystarczające leczenie dietetyczne; dowolny czas trwania cukrzycy* Klasa B** wystąpienie cukrzycy po 20 roku życia lub (B 1 i B 2) czas trwania cukrzycy do 10 lat** Klasa C wystąpienie cukrzycy między 10 i 19 rokiem życia lub czas trwania cukrzycy 10 -19 lat Klasa D Wystąpienie cukrzycy przed 10 rokiem życia lub czas trwania cukrzycy powyżej 20 lat lub obecna retinopatia prosta lub nadciśnienie tętnicze Klasa R Retinopatia proliferacyjna lub wylewy do ciała szklistego Klasa F Nefropatia; białkomocz przed ciążą powyżej 0. 5 g/dobę Klasa RF Kryteria klasy R i F Klasa H Choroba niedokrwienna serca, kardiomiopatia Klasa T Stan po przeszczepie nerki

Odsetki glikowanej hemoglobiny u zdrowych ciężarnych wiek BMI przed ciążą Tydzień ciąży Hb. A 1 C Grupa 1 (n=30) 30. 0 ± 5. 3 21. 7 ± 5. 3 14. 5 ± 2. 1 4. 3 ± 0. 3* (3. 9 -5. 0) Group 2 (n=32) 30. 7 ± 4. 9 23. 2 ± 4. 6 34. 6 ± 2. 5 4. 7 ± 0. 4* (3. 6 -5. 9) p<0, 01 („Hb. A 1 c in healthy, pregnant women” J. K. Radder*, J. van Roosmalen. The Neth J Med. 2005; 63: 256. ) None of the women had diabetes in the family in the first and/or second degree.

PROFILE GLIKEMII U ZDROWYCH KOBIET BADANYCH CGMS WG BEN HARAUSCHA; (AJOG 2004) Średni dobowy profil glikemii 83, 7± 18 mg/dl Średnia glikemia na czczo 75, 0± 12 mg/dl Średnia glikemia 1 godz. pp 105, 1± 12 mg/dl Średnia glikemia 2 godz. pp 97± 10 mg/dl Średnia glikemia nocna 68, 3± 10 mg/dl

Cukrzyca i ciąża Typ 1 Typ 2 GDM Hiperglikemia Optymalna kontrola glikemii pozwala zredukować liczbę powikłań u pacjentek z wszystkimi typami cukrzycy (Langer O, Doctor thesis, 2007)

POWIKŁANIA TOWARZYSZĄCE CIĄŻY POWIKŁANEJ CUKRZYCĄ: q PŁODOWE: częstsze niż u zdrowych ciężarnych występowanie: o poronień o wad rozwojowych o obumarć wewnątrzmacicznych o zaburzeń metabolicznych u noworodka o zespołu zaburzeń oddychania o zaburzeń wzrastania (LGA, SGA)

POWIKŁANIA TOWARZYSZĄCE CIĄŻY POWIKŁANEJ CUKRZYCĄ: q MATCZYNE: o Zaburzenia regulacji glikemii- kwasica o Nadciśnienie indukowane ciążą, pogorszenie nadciśnienia sprzed ciąży o Zaburzenia funkcji nerek, spadek CL KR, wzrost białkomoczu o Progresja zmian na dnie oka o Zwiększona śmiertelność matek zwłaszcza z przebytą chorobą niedokrwienną serca, neuropatią autonomiczną

Powikłania u ciężarnych z cukrzycą z powikłaniami naczyniowymi: Progresja zmian w nerkach (przy złym wyrównaniu metabolicznym, zakażeniu układu moczowego, nieleczonym nadciśnieniu tętniczym) • Progresja retinopatii (przy zbyt gwałtownym obniżaniu glikemii) • • • Rozwój nadciśnienia indukowanego ciążą, preeclampsji Hipotrofia płodu Poród przedwczesny Obumarcia wewnątrzmaciczne

q Czy planowanie ciąży pozwala zapobiegać tym powikłaniom? ? q Co to znaczy planowanie ciąży u kobiety z cukrzycą ? ? ?

ZAPOBIEGANIE WADOM ROZWOJOWYM

OKRESY POWSTAWANIA WAD ROZWOJOWYCH 0 Owulacja 3 Caudal regression syndr. 4 Rozszczep kręgosłupa, bezczaszkowiec 5 Wady serca (Przełożenie wielkich pni tętniczych) wady nerek 6 Wady przegrody, atrezja dolnego odcinka przewodu pokarmowego 6 TYGODNI PO OWULACJI ODPOWIADA 8 TYGODNIOWI CIĄŻY WG DATY OSTATNIEJ MIESIĄCZKI

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA WYSTĘPOWANIE WAD ROZWOJOWYCH U PŁODÓW W CIĄŻY POWIKŁANEJ CUKRZYCĄ • Hiperglikemia matczyna • Podwyższony BMI ciężarnej • Leki stosowane w okresie okołokoncepcyjnym

WYSTĘPOWANIE WAD ROZWOJOWYCH W ZALEŻNOŚCI OD POCZĄTKU REGULACJI GLIKEMII POCZĄTEK OPIEKI Przed zapłodnieniem < 8 t. c. >8 t. c. < 12 t. c. WADY 0. 8% 2% 7. 5% 9% N Engl J Med. 318, 671; 1988

Caudal regression syndrome

Wady kostne

WADA SERCASERCE JEDNOPRZEDSIONKOWE J. K. lat 28, DM cl. R/F od 7 r. ż • Objęcie opieką w 20 t. c. • Hb. A 1 C-10, 1% Brat choruje również na cukrzycę typu 1

BRAK PODUDZIA I PRZEDRAMIENIA U PŁODU J. W. lat 27; DM od 5 r. ż DM kl. R/F Objęcie opieką w 6 tc; ciąża nieplanowana 6 tc - Hb. A 1 C 8, 6% 12 tc - Hb. A 1 C 7, 6%

Leki stosowane najczęściej u pacjentek z cukrzycą w okresie okołokoncepcyjnym Okres przedkoncepcyjny q Doustne leki hypoglikemizujace (DM typ 2) q Leki przeciw nadciśnieniu tętniczemu q Statyny

Kobiety, z cukrzycą typu 2, leczone lekami doustnymi wymagają już w okresie planowania ciąży zastosowania insulinoterapii, celem uzyskania prawidłowego wyrównania glikemii. Standardy PTD oraz PTG

Leki stosowane najczęściej u pacjentek z cukrzycą w okresie okołokoncepcyjnym Okres przedkoncepcyjny q Doustne leki hypoglikemizujace (DM typ 2) q Leki przeciw nadciśnieniu tętniczemu q Statyny

INHIBITORY ACEI ORAZ ARA

POWIKŁANIA U PŁODÓW MATEK STOSUJĄCYCH ACE, ARA üWady nerek, üWady układu kostnego üWady serca, hipoplazja płuc üMałowodzie, Hypotrofia üObumarcia wewnątrzmaciczne o. Risks of ACEI during pregnancy. Shotan A. Am J Med 1994; 96: 451 -456 o. ARA II Tx during pregnancy. Alwan S. Birth Defects Res 2005; 73: 123 -130 o. Angiotensin II R antagonists: further evidence of fetotoxicity but not teratogenicity. Schaefer C. Birth Defects Research 2003; 67: 591 -594

Leki stosowane najczęściej u pacjentek z cukrzycą w okresie okołokoncepcyjnym Okres przedkoncepcyjny q Doustne leki hypoglikemizujace (DM typ 2) q Leki przeciw nadciśnieniu tętniczemu q Statyny

Nieplanowane badania u 178 pacjentek w pierwszym trymestrze – 20 wad, tylko 1 pacjentka z DM – 5 CNS ciężkich wad CNS (2 holoprosencephalia), 4 wady kończyn, 1 przypadek mnogich wad (Vertebral Anal Cardiac Tracheal Esophageal Renal Limb) Dane te wymagają jednak dalszych badań CNS & limb anomalies in case reports of 1 st trim statin exposure Edison RJ. NEJM 2004; 350: 1579 -82

Model opieki nad kobietami z cukrzycą przedciążową

1. Ciąża u pacjentki z cukrzycą powinna być bezwzględnie prowadzona w ośrodku specjalistycznym (III° referencyjności), dysponującym odpowiednio wykształconą kadrą fachową mającą doświadczenie w prowadzeniu pacjentek ciężarnych z cukrzycą i zapleczem diagnostyczno-leczniczym. Zespół ten powinien składać się z: położnika diabetologa neonatologa pielęgniarki edukacyjnej, dietetyka 2. Dążenie do jak najszerszego objęcie opieką pacjentek z cukrzycą jeszcze w okresie planowania ciąży, najlepiej około 3 -6 miesięcy przed planowanym zapłodnieniem. (Standardy PTG 2018)

PLANOWANIE CIĄŻY üprzestawienie pacjentki na intensywną czynnościową insulinoterapię z zastosowaniem insulin ludzkich/ analogów krótkodziałających/ pompy insulinowej üodstawienie statyn üodstawienie ACE-I ( najlepiej w momencie dodatniej próby ciążowej)– zastąpienie ich metyldopą üfoliany w dawce 0, 4 mg/dobę powiększone o kolejne 0, 4 mg, najlepiej w formie aktywnych folianów co najmniej 12 mies. przed ciążą (rekomendacje PTGi. P) ü wit. D w dawce 2 tysiące IU dziennie, podczas gdy rekomendowana dawka suplementacyjna dla osoby o BMI > 30 kg/m 2 może wynieść do 4 tysięcy IU/dobę üOcena funkcji tarczycy- TSH

PLANOWANIE CIĄŻY- ocena narządu wzroku üZalecana ocena dna oka, jeśli pacjentka nie odbyła jej w ostatnich 6 miesiącach i następnie corocznie, jeśli nie stwierdza się retinopatii w trakcie pierwszej oceny üNależy poinformować pacjentkę, która planuje ciążę iż zbyt szybka poprawa wyrównania metabolicznego cukrzycy może doprowadzić do pogorszenia zmian na dnie oka (Standardy PTG 2018)

PLANOWANIE CIĄŻY- ocena funkcji nerek üW razie nieprawidłowych wyników badań oceniających funkcję nerek (kreatynina w surowicy ≥ 120 umol/litr i/lub stosunek albumina w moczu: kreatynina> 30 mg/mmol i/lub obliczony współczynnik filtracji kłębuszkowej (e. GFR, estimated glomerular filtration rate) <45 ml/min/1. 73 m 2 pacjentka powinna być skierowana do nefrologa. üPacjentki powinny zostać poinformowane, iż zaawansowana choroba nerek istotnie zwiększa ryzyko powikłań ciąży, w tym stanu przedrzucawkowego, porodu przedwczesnego oraz jego konsekwencji w postaci wcześniactwa, co ważne ryzyko to rośnie wraz ze stopniem zaawansowania choroby. (Standardy PTG 2018)

PLANOWANIE CIĄŻY- ocena ukł. krążenia Pacjentki z poniższymi czynnikami ryzyka powinny w okresie planowania ciąży odbyć konsultację kardiologiczną: • Obecność objawów sugerujących chorobę wieńcową, ograniczenie tolerancji wysiłku i/lub niewydolności serca • Nieprawidłowy zapis spoczynkowego EKG-podawany przez pacjentkę w wywiadzie • Współistnienie zmian miażdżycowych w tętnicach szyjnych lub obwodowych- w wywiadzie • Czas trwania cukrzycy> 15 lat (Standardy PTG 2018)

PLANOWANIE CIĄŻY- ocena ukł. krążenia cd. Obecność poza cukrzycą- dwóch lub więcej czynników Ch. NS: -wiek powyżej 35 lat -nieprawidłowe parametry gospodarki lipidowej. -nadciśnienie tętnicze. -palenie tytoniu -wywiad rodzinny w kierunku przedwczesnego występowania miażdżycy. -obecność albuminurii ( mikroangiopatii) -obecność neuropatii autonomicznej (makroangiopatia). Choroba wieńcowa skutecznie leczona (farmakologicznie, interwencyjnie i/lub operacyjnie) nie stanowi per se przeciwskazania do zajścia w ciążę

Cukrzyca a zaburzenia miesiączkowania üzapewnienie właściwego leczenia w przypadku zaburzeń miesiączkowania: üzaburzenia cyklu stwierdza się u nawet 1/3 kobiet z cukrzycą typu 1, üHb. A 1 c>10% wiąże się z 7, 5 - krotnym wzrostem ryzyka zaburzeń miesiączkowania, üu 68% badanych dziewcząt z DM 1 stwierdzono obecność przeciwciał przeciwko strukturom jajnika Yeshaya A et al. Int J Fertil Menopausal Stud 1995; 40: 269 -73 Snajderova et al. J Pediatr Adolesc Gynecol 1999; 12: 209 -14 Schroeder et al. J Reprod Med. 2000; 45: 1 -5

DOCELOWE WARTOŚCI GLIKEMII W OKRESIE PLANOWANIA I W CZASIE CIĄŻY: üna czczo i przed posiłkiem 70 - 90 mg/dl üpo posiłku- < 140 mg/dl üw nocy- 70 -90 mg/dl üHb. A 1 C< 6, 5 w I trym; <6, 0 w kolejnych (Standardy PTG 2018)

Dieta cukrzycowa Jest podstawą leczenia cukrzycy Pacjentka powinna otrzymać zindywidualizowaną poradę dietetyczną uwzględniającą takie parametry jak przedciążowe BMI, poziom aktywności fizycznej, zalecany przyrost masy ciała w ciąży, dynamikę wzrastania płodu. (Standardy PTG 2018)

Dieta cukrzycowa Zbilansowany skład- (40 -45% węglowodanów przede wszystkim o niskim indeksie glikemicznym oraz bogatych w skrobię oporną, z ograniczeniem produktów z mąki wysokooczyszczonej; 30% białka pochodzenia zwierzęcego i roślinnego w równych ilościach; 20 -30% tłuszczów, z przewagą wielonienasyconych tłuszczów roślinnych bogatych w kwasy tłuszczowe omega-3) Zasadniczo przyjmuje się, że ciężarna o prawidłowej wyjściowej masie ciała powinna spożywać 30 kcal na kilogram masy ciała na dobę, a dobowa dawka kalorii dla ciężarnej powinna wynosić pomiędzy 1800 a 2500 kcal. Dobowy jadłospis ciężarnej powinien być zrealizowany w formie trzech posiłków głównych oraz trzech przekąsek (I i II śniadanie, obiad, podwieczorek, kolacja, przekąska przed snem). (Standardy PTG 2018)

Zalecany przez Instytut Medycyny (Insititute of Medicine, USA) przyrost masy ciała w trakcie ciąży w odniesieniu do przedciążowego BMI oraz dobowa podaż kalorii BMI ciężarnej w Rekomendowany Rekomendowana podaż kg/m 2 przed zajściem przyrost masy ciała w kcal na kg masy ciała w ciążę/ ew. na ciąży w kg pierwszej wizycie położniczej <19, 8 12, 5 -18, 0 35 -40 19, 8 -26, 0 11, 5 -15, 9 30 -32 26, 1 -29, 0 7, 0 -11, 4 25 -30 29, 1 -34, 9 poniżej 7, 0 24 -25 >35, 0 poniżej 7, 0 15 -17

Metody nadzoru nad płodem Precyzyjna ocena CRL (crown-rump-lenght) w I trymestrze Cukrzyca nie zwiększa ryzyka występowania aberracji chromosomowych u potomstwa Szczegółowa ocena anatomii płodu w 18 -22 tc Zaleca się matczyną ocenę ruchów płodu (DFMRdaily fetal movement recording) po 28 tygodniu ciąży a po 36 tygodniu ciąży zaleca się wykonywanie kardiotokografii z testem niestresowym (NST, non-stress test) w trakcie każdorazowej wizyty w Poradni oraz w warunkach szpitalnych codziennie (Standardy PTG 2018)

Profilaktyka stanu przedrzucawkowego Pacjentki z cukrzycą przedciążową (typu 1 i typu 2) powinny przyjmować kwas acetylosalicylowy w dawce 1 mg/kg masy ciała (75 -150 mg/dobę) od 12 tygodnia ciąży do 34 tygodnia ciąży. Standardy PTG 2018

PRZECIWWSKAZANIA DO PROKREACJI U KOBIET CHORYCH NA CUKRZYCĘ: Nefropatia manifestująca się klirensem kreatyniny poniżej 40 ml/min. Niepoddająca się leczeniu retinopatia proliferacyjna. Powikłania sercowe: 1. Zaawansowana choroba niedokrwienna serca nie poddająca się leczeniu, kardiomiopatia przerostowa lub ciężkie upośledzenie funkcji komory systemowej (LVEF<30%, NYHA III/IV) 2. kardiomiopatia okołoporodowa w przeszłości z jakimkolwiek resztkowym upośledzeniem lewej komory 3. Autonomiczna neuropatia z zajęciem układu bodźcoprzewodzącego serca lub przewodu pokarmowego. (Standardy PTG 2018)

Należy jednak podkreślić, że ostateczna decyzja należy do pacjentki, niemniej musi być ona poinformowana przez specjalistów z danej dziedziny o ryzyku, jakie niesie w tych przypadkach ciąża dla jej zdrowia i życia.

Poród Cukrzyca nie stanowi wskazania do cc U pacjentek z cukrzycą przedciążową powinno się rozważyć indukcję porodu po skończonym 38 tygodniu ciąży z uwagi na podwyższone ryzyko powikłań ciąży. Gdy szacowana masa płodu przekracza 4000 g oraz różnica pomiędzy AD (abdominal diameter) i BPD (biparietal diameter) przekracza 2, 6 cm indukcja porodu jest przeciwwskazana z uwagi na podwyższone ryzyko dystocji barkowej Od 38 tygodnia ciąży należy wdrożyć nadzór ktg nad ciężarną (Standardy PTG 2018)

Poród W trakcie porodu zaleca się monitorowanie glukozy z krwi włośniczkowej, co godzinę (stężenie powinno zawierać się w zakresie 70 - 120 mg/dl W zależności od glikemii należy rozważyć infuzję dożylną glukozy lub insuliny w roztworze Na. Cl (pompa infuzyjna, w stężeniu 1 IU/ml, szybkość wlewu zależna od glikemii). (Standardy PTG 2018)

Po porodzie Pacjentki z cukrzycą przedciążową stosujące insuliny wymagają redukcji dawki insuliny niezwłocznie po porodzie (o około 50% w stosunku do dawki sprzed porodu). Karmienie piersią nie jest przeciwwskazane, lecz może sprzyjać hipoglikemii Pacjentki z cukrzycą typu 2, które stosowały przed ciążą metforminę, mogą wznowić terapię w trakcie karmienia piersią Pacjentki z cukrzycą przedciążową w okresie poporodowym powinny być informowane o istotności stosowania odpowiedniej antykoncepcji celem zapobiegania zajścia w nieplanowaną ciążę (Standardy PTG 2018)

Przypadek 1. 34 -letnia ciężarna choruje na cukrzycę od 2 roku życia. W 8 tygodniu ciąży badanie dna oka wskazywało na obecność retinopatii prostej. Stwierdzono również utratę dobową białka 0, 7 g/ dobę, obecność nadciśnienia tętniczego, które po włączeniu Metyldopa w dawce 3 x 250 mg wynosi ok. 140/90 mm. Hg. Odsetek glikowanej hemoglobiny w I trymestrze ciąży wynosi 7, 5%. W 30 tygodniu ciąży odsetek glikowanej hemoglobiny wynosi 5, 7%, utrata dobowa białka 2, 5 g/dobę, ciśnienie tętnicze w granicach 150/100 mg. Hg przy dawce dobowej Dopegytu 3 x 500. Jakich powikłań można spodziewać się w tej ciąży?

Jakich powikłań można spodziewać się w tej ciąży? a/ porodu przedwczesnego, rozwoju preeklampsji, braku progresji retinopatii b/ wad wrodzonych u płodu, makrosomii, cofnięcia się zmian na dnie oka c/ rozwoju preeklampsji, progresji zmian na dnie oka, makrosomii, konieczności przedwczesnego ukończenia ciąży d/ / rozwoju preeklampsji, progresji zmian na dnie oka, hypotrofii płodu, konieczności przedwczesnego ukończenia ciąży e/ wad wrodzonych, makrosomii, hiperglikemii oraz hipobilirubinemii u noworodka

Przypadek 1 – R. A. pacjentka 29 lat, ciąża 1 cukrzyca typu 1 /od 7 r. ż. / zawał mięśnia sercowego - PTCA LAD, założono stent /2006/, nadciśnienie tętnicze od 2 lat retinopatia proliferacyjna – stan po laseroterapii /2008/ niedoczynność tarczycy /od 2006/ w trakcie ciąży leczona analogiem insuliny w pompie – od 7 Hbd

Przypadek 1. 30 -letnia ciężarna choruje na cukrzycę od 16 roku życia. Badanie dna oka w I i w III trymestrze ciąży nie wykazało obecności zmian o charakterze retinopatii cukrzycowej. Podczas wizyty kontrolnej w 37 tygodniu ciąży uzyskano następujące wyniki: średnia dobowa glikemia: 108, 2 mg/dl; Hb. A 1 c: 7, 5%, dobowa utrata białka – ujemna, Cl Cr: 125 ml/min. Ciążę zakończył poród fizjologiczny w 38 tygodniu ciąży. Jakich ewentualnych powikłań można spodziewać się u noworodka? 1 – hipoglikemia 2 – hiperglikemia 3 –zaburzenia oddychania 5 – mała masa urodzeniowa 8 – nadmierna masa urodzeniowa 9 – anemia 10 – policytemia

Przypadek 2. 40 -letnia pacjentka chorująca na cukrzycę od 15 roku życia zgłasza się do lekarza z powodu pogorszenia samopoczucia od tygodnia, mdłości i wymiotów, braku apetytu, nieco podwyższonej ciepłoty ciała. Ostatnie wyniki u pacjentki: glikemia na czczo (dane z ostatniego miesiąca, z zeszytu samokontroli) 104 -138 mg/dl, glikemia poposiłkowa (dane z ostatniego miesiąca, z zeszytu samokontroli) 182 -200 mg/dl. Hb. A 1 c sprzed 4 tygodni: 8, 2%. W badaniu dna oka sprzed miesiąca cechy retinopatii prostej, białkomoczu nie stwierdza się. Pacjentka jest leczona mieszankami insuliny długo i – krótko działającej, ponadto od roku otrzymuje inhibitory enzymu konwertującego angiotensynogen, ze względu na nadciśnienie tętnicze (pomiary z ostatniego miesiąca poniżej 150/100). Pacjentka od dwóch lat uskarża się na nieregularne miesiączki, nie potrafi podać daty ostatniej miesiączki. Które z poniższych badań należy wykonać w pierwszej kolejności, aby ustalić dalsze postępowanie ?

a/ kontrolne badanie dna oka i białkomoczu b/ badanie w kierunku polineuropatii cukrzycowej c/ badanie stężenia podjednostki beta gonadotropiny kosmówkowej d/ kontrolne badanie Hb. A 1 c e/ badanie USG sondą przezbrzuszną

Przypadek 4. 24 -letnia pacjentka chorująca na cukrzycę od 15 roku życia zgłasza się do lekarza z powodu pogorszenia samopoczucia, mdłości i wymiotów. Ostatnie wyniki u pacjentki: glikemia na czczo (dane z ostatniego miesiąca, z zeszytu samokontroli) 104 -138 mg/dl, glikemia poposiłkowa (dane z ostatniego miesiąca, z zeszytu samokontroli) 182 -277 mg/dl. Hb. A 1 c sprzed 4 tygodni: 8, 2%. W badaniu dna oka sprzed miesiąca cechy retinopatii prostej, białkomoczu nie stwierdza się. Pacjentka jest leczona mieszankami insuliny długo i – krótko działającej, ponadto od roku otrzymuje inhibitory enzymu konwertującego angiotensynogen, ze względu na nadciśnienie (pomiary z ostatniego miesiąca poniżej 150/100). Pacjentka od dwóch lat uskarża się na nieregularne miesiączki, nie potrafi podać daty ostatniej miesiączki. Badanie USG wykazało 11 tydzień ciąży. Których z poniższych ewentualnych powikłań należy się spodziewać w tej ciąży?

pogorszenie stanu dna oka u ciężarnej 2 – obumarcie wewnątrzmaciczne płodu 3 – nagłe pogorszenie czynności nerek u ciężarnej 4 – wady płodu 5 – gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego w dalszym przebiegu ciąży 6 –hiperglikemii u noworodka 7 – nieprawidłowa masa urodzeniowa noworodka 1–

Dziękuję Państwu za uwagę

Ryzyko powikłań w ciąży powikłanej cukrzycą Colstrup et al. J Matern Fetal Neonatal Med 2013; 26(17): 1682– 1686