Opieka na pacjentem z cukrzyc szanse i wyzwania

Opieka na pacjentem z cukrzycą – szanse i wyzwania. Polska liderem czy skansenem Europy? Prof. dr hab. med. Maciej T. Małecki Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

Deklaracja konfliktu interesów • W ciągu ostatnich 2 dekad współpracowałem z wieloma podmiotami obecnymi na rynku leków i wyrobów medycznych. • Prezentowane przeze mnie poglądy odzwierciedlają mój niezależny punkt widzenia na omawiane problemy. • Dane prezentowane przez mnie pochodzą z publikacji naukowych lub od podmiotów zajmujących się opieką medyczną w diabetologii w Polsce, w tym firm farmaceutycznych.

Plan prezentacji 1. Cukrzyca – skala wyzwania dla systemu opieki zdrowotnej 2. Opieka diabetologiczna w naszym kraju – Polska liderem czy skansenem?

Epidemia na świecie narasta… Czynniki cukrzycy ryzyka chorób serca i naczyń Czy te liczby wywołują odpowiednią reakcję świata medycyny, nauki, polityków, mediów?

Epidemiologia cukrzycy w Polsce Skala problemu w Polsce: około 8%-9% populacji polskiej - ok. 2. 7 -3. 0 mln osób – ok. 85 – 90% z cukrzycą typu 2 - Przypadki leczone 2 130 000 - Przypadki niezdiagnozowane i nieleczone 600 000 – 1 mln - około 180 000 przypadków cukrzycy typu 1, z tego około 20 000 w populacji pediatrycznej Na podstawie danych NFZ o liczbie pacjentów otrzymujących leki hipoglikemizujące w roku 2013

prawdopodobieństwo przeżycia Pacjenci z cukrzycą umierają wcześniej… mężczyźni 1. 0 bez cukrzycy 0. 8 kobiety bez cukrzycy 0. 8 0. 6 cukrzyca 0. 4 0. 2 0. 0 0 40 50 60 cukrzyca 0. 4 70 80 90 100 110 wiek (lata) 0 40 50 60 70 80 90 100 110 wiek (lata) Emerging Risk Factor Collaboration, NEJM 2011

Przedwczesny zgon pacjenta z cukrzycą poprzedzony jest często… • gorszą jakością życia • inwalidztwem • cierpieniem

Zgony z każdej przyczyny i zgony sercowo-naczyniowe są w cukrzycy typu 2 znacząco częstsze niż w populacji ogólnej! Zwiększone ryzyko zgonów wynika w głównej mierze z chorób Rawshani et al. NEJM, 2017 sercowo-naczyniowych. Lind et al. , NEJM 2014

Plan prezentacji 1. Cukrzyca – skala wyzwania dla systemu opieki zdrowotnej 2. Opieka diabetologiczna w naszym kraju – Polska liderem czy skansenem?

Moja odpowiedź na tak postawione pytanie? POLSKA Leader: cukrzyca typu 1 u dzieci Skansen: cukrzyca typu 2

Kontrast w opiece diabetologicznej w Polsce: typ 1 vs. typ 2 W Polsce mamy do czynienia z dużą rozbieżnością między polityką refundacyjną i organizacją opieki w odniesieniu do cukrzycy typu 1 i typu 2. Większość nowoczesnych terapii dla cukrzycy typu 1, w szczególności u dzieci, jest w pełni lub przynajmniej częściowo refundowanych w naszym kraju. Żadna z nowoczesnych terapii hipoglikemizujących w cukrzycy typu 2 nie jest na liście refundacyjnej. Do tego dochodzą problemy z organizacją opieki i dostępnością infrastruktury.

Leczenie dzieci z cukrzycą typu 1 w Polsce 1. Z około 18, 500 dzieci z typem 1 cukrzycy, aż 12 000 jest na osobistych pompach insulinowych, w większości zakupionych ze środków NFZ Rekomendacja na przyszłość: 2. Ponad 1000 dzieci ma najnowocześniejsze pompy z - Przedesprzężenia wszystkim nie (nabyte zepsuć! elementami zwrotnego ze środków własnych). - Umożliwić równy dostęp do 3. Prawie 100% dzieci przed 10 rokiem życia jest na pompach. nowoczesnej opieki pacjentom po 26 4. Pełna refundacja osprzętu do pomp 5. Pełna refundacja roku życia. pasków 6. Częściowa refundacja systemów do ciągłego monitowania glikemii 7. Pełna, refundowana dostępność nowoczesnych (choć nie najnowszych!) insulin.

Raport NIK - profilaktyka i leczenie cukrzycy typu 2 niewystarczające! • Pomimo uznania cukrzycy za chorobę cywilizacyjną, a jej leczenia za jeden z priorytetów zdrowotnych, minister zdrowia nie opracował ogólnopolskiej strategii działań ukierunkowanych na prewencję i leczenie cukrzycy. • Działania ministra miały charakter doraźny, nie służyły zapobieganiu powstawania choroby i zapewnieniu długofalowych efektów leczenia. • Za ustaleniem wieloletniej strategii zapobiegania oraz wczesnego wykrywania tej choroby przemawiają wysokie koszty leczenia jej powikłań.

Co zrobić, aby poprawić sytuację w opiece nad pacjentami z cukrzycą typu 2? 1. Zmienić mentalność, w szczególności polityków, w myśleniu o cukrzycy typu 2 2. Zwiększyć wydatki na cukrzycę i zmienić jej strukturę 3. Zdefiniować i monitorować sytuację

Mity dotyczące cukrzycy typu 2 To łagodna choroba, która nie wymaga szczególnej troski. Fałsz: cukrzyca typu 2 powoduje przedwczesną umieralność, powikłania i inwalidztwo wielu pacjentów. Pacjenci z cukrzycą typu 2 są sami sobie winni, że zachorowali dlatego nie warto im pomagać. Fałsz: cukrzyca typu 2 i otyłość są w znacznym stopniu uwarunkowane genetycznie. Czy mamy stosować w stosunku do nich inne podejście kryteria etyczne niż do pacjentów onkologicznych i kardiologicznych? Wszystko jedno, jakim lekiem obniżymy poziom cukru. Stare leki są równie dobre jak nowe. Fałsz: nowe leki zmniejszają liczbę zgonów, powikłań sercowonaczyniowych i hipoglikemii.

Najważniejsze pytanie współczesnej diabetologii: Czy u chorych z T 2 DM nowoczesne terapie hipoglikemizujące w porównaniu ze standardowym postępowaniem zmniejszają ryzyko zdarzeń CV i zgonów?

Nowe leki (flozyny i inkretyny) wydłużają życie, zmniejszają ryzyko zawału serca! Przy zbliżonym poziomie glukozy! LEADER i EMPAREG – badania nowych leków w cukrzycy typu 2 Marso et al. NEJM, 2016.

Nowe leki hipoglikemizujące stosuje się w Polsce najrzadziej w Europie Source: IQVIA

Częstość stosowania poszczególnych klas OHA i agonistów GLP-1 (w tys. ) metformin SU Refundowane acarbose Nierefundowane

Dostępność nowych leków hipoglikemizujących w Unii Europejskiej „Medycyna idzie tak daleko do przodu z innowacyjnymi terapiami, z innowacyjnymi urządzeniami (…) że żaden kraj na świecie nie jest w stanie leczyć zgodnie z zaleceniami towarzystw naukowych” p. Minister Zdrowia Łukasz Szumowski, Krynica, 2018

Analogi insuliny w Europie i w Polsce (2016) Poland

Średnie wydatki na 1 pacjenta z cukrzycą w Europie Country Spendings IDF diabetes Atlas, 6 th edition, International Diabetes Federation

Wydatki na cukrzycę w Polsce mld PLN/rok Pomimo szybkiego rozwoju ekonomicznego Polska nie zwiększa wydatków na cukrzycę.

Czy struktura budżetu refundacyjnego w cukrzycy powinna ulec modyfikacji? Kwota refundacji NFZ – leki stosowane w cukrzycy (lipiec 2017 -czerwiec 2018) Źródło danych: dane z komunikatów DGL www. ikarpro. pl

Inwestycja w opiekę diabetologiczną na świecie zaczyna przynosić efekty… 1. Mniej nowych przypadków cukrzycy typu 2 (np. Skandynawia) 2. Mniej zawałów serca (np. USA) 3. Mniej amputacji kończyn (np. Belgia) A w Polsce? ! Brak takich sygnałów. Nawet gdyby w przyszłości były, to i tak ich nie wychwycimy wobec braku rejestrów medycznych.

Zmiana chorobowości z powodu powikłań cukrzycy w USA (1990 -2010) Gregg et al. , NEJM,

Najważniejsze problemy organizacyjne i infrastrukturalne 1. Zabezpieczenie kontynuacji funkcjonowania specjalistycznej diabetologicznej ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. 2. Dokończenie tworzenia sieci referencyjnych i podstawowych gabinetów stopy cukrzycowej oraz zapewnienie im finansowania. 3. Uwzględnienie finansowania edukacja chorych w koszyku świadczeń gwarantowanych. 4. Przygotowanie rozwiązań prawnych i finansowych związanych z telemedycyną w diabetologii. 5. Stworzenie nowoczesnej sieci gabinetów do wykonywania dokumentacji fotograficznej dna oka celem badań przesiewowych. 6. Stworzenie rejestrów chorych na cukrzycę (poczynając od typu 1).

Przygotujmy się na e-medycynę w diabetologii. RODO Aspekt prawny ? Pozyskiwanie danych przez pacjentów i ich przesyłanie Standardy interpretacji danych - AGP Odpowiedzialność ? Analiza wyników przez lekarza Finansowanie Organizacja pracy Platformy informatyczne ? ? EBM Zalecenia lekarskie - Porada Ocena skuteczności leczenia Czy taki system będzie tańszy? ?

PERFEKCJONIZM, INNOWACJE MÓŻLIWOŚCI I POTRZEBY

Podróż chorego na cukrzycę przez życie może być długa, wygodna i ciekawa. Spróbujmy im pomóc w tej podróży!