INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Agustn Martnez Hospital Veterinario Aitana

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Agustín Martínez Hospital Veterinario Aitana / HCV - CEU Miembro de la Sociedad Española de Anestesia y Analgesia Veterinaria (SEAAV) Miembro Grupo de Trabajo de Anestesia AVEPA (GAVA), Miembro Grupo de Trabajo de Emergencias y cuidados intensivos AVEPA

INTRODUCCION ÉXITO

ETIOLOGIA IRA PERFUSIÓN RENAL COMPROMETIDA HIPOTENSION HIPOVOLEMIA DISMINUCIÓN TFG Mantenida capacidad concentración: δ > 1. 030 (P) Dificultad δ > 1. 035 (G) diagnostica en patologías concomitantes AUMENTO RESISTENCIA VASCULAR RENAL Completamente reversible, sin consecuencias en parénquima Renal

¿Y POR QUÉ SE COMPROMETE LA PERFUSION RENAL? Bajo gasto cardiaco: Insuficiencia cardiaca, Arritmias Reducción de la volemia: Hemorragias, perdidas digestivas, renales o cutáneas Redistribución liquido extracelular: Hipoalbuminemia, Traumatismos Vasodilatación periférica: Sepsis

ETIOLOGIA IRA LESIÓN PARENQUIMA O VASOS RENALES VASCULARES GLOMERULARES TUBULARES 70% de IRA: Necrosis Tubular Aguda INTERSTICIALES

¿Y POR QUÉ SE DAÑA EL PARENQUIMA RENAL? Necrosis Tubular Aguda Isquemia Renal: Evolución de Azotemia Pre-renal, Valvulopatia renal (Trombosis, estenosis) Nefrotoxicidad: Toxinas endógenas, Toxinas exógenas Nefropatias Primarias: Pielonefritis, Leptospira, Glomerulonefritis aguda, Leishmania, Linfoma Renal Enfermedades Sistémicas: Pancreatitis, CID, Sepsis, Leishmania, PIF…

SUSTANCIAS NEFROTÓXICAS Causa Principal IRA en perros Endógenas -Hemoglobina -Mioglobina -Hipercalcemia Exógenas -Terapeuticos -Aminoglucosidos, AINEs, Anfotericina B, Diuréticos, Contraste Radiológico -Tóxicos -Metales pesados, Uvas, Pasas, Plantas liliaceas, Etilenglicol…

ETIOLOGIA IRA INTERRUPCION TRACTO URINARIO INFERIOR UROLITOS TAPON MUCOSO COAGULOS SANGRE TUMORES

DIAGNÓSTICO IRA APATIA ANOREXIA DEBILIDAD ¡¡AYER ESTABA BIEN!! VOMITOS / DIARREAS ¿¿PRODUCCION DE ORINA? ? HALITOSIS < 1 ml/kg/h

DIAGNÓSTICO IRA Hiperfosfatemia Hipocalcemia

DIAGNÓSTICO IRA POTASIO

DIAGNÓSTICO IRA ACIDOSIS METABOLICA BICARBONATO PCO 2 An GAP

DIAGNÓSTICO IRA DENSIDAD URINARIA Hemoglobinuria (anemia hemolítica) BAJA NORMAL ALTA PRE-R RENAL POST-R Piuria (pielonefritis) Proteinuria. (Glomerulonefritis) Glucosuria sin hiperglucemia (Nefritis Tubulo-Intesticial, Sd Fanconi) ¿CULTIVO ORINA?

DIAGNÓSTICO IRA HIPOTENSIÓN Hipovolemia? Farmacos? HIPERTENSIÓN Glomerulonefritis? Sobrehidratación? Enfermedades concomitantes?

DIAGNÓSTICO IRA Imprescindible en POST RENAL

DIAGNÓSTICO IRA Westropp, J. L; Acute Uremia: Diagnosis and treatment. West Veterinary Conference Las Vegas (2010) «En todos los perros en los cuales no se haya encontrado la etiología de una uremia aguda debería descartarse Leptospirosis mediante serologia»

DIAGNÓSTICO IRA Cowgill L. D, Francey, T. Acute Uremia. Ettinger S. G , Feldman E. C No estará justificada ante uremia aguda al comparar complicaciones y riesgos/beneficios

TRATAMIENTO IRA Revertir etiología Uremia Electrolitos Diuresis Nutrición

TRATAMIENTO IRA Potasio 24, 3 Control p. H Potasio 5, 4 Control p. H Acidificante!

TRATAMIENTO IRA No Potasio Control p. H? Glucosa + H 2 O RL + GLUC 5% Reposición Deshidratación en 6 -8 horas salvo problema cardiaco conocido Potasio 5, 4 Control p. H Glucosa? Oscar Cortadellas «Un Paciente ya rehidratado en el que persista la anuria no requerirá mas fluidos»

TRATAMIENTO IRA ¿SOBREHIDRATACIÓN? Aumento Volumen VI y la posibilidad de desarrollar isquemia Acumulación de líquido intersticial miocárdica pulmonar : Peor intercambio Disminución de la oxigenación gaseoso tisular Sindrome Compartimental: Edema súbito renal que aumenta la presión intrarrenal de manera exponencial, reduciendo el flujo vascular e induciendo isquemia

TRATAMIENTO IRA Edemas Sx Clínicos Hipertensión

TRATAMIENTO IRA

TRATAMIENTO IRA

TRATAMIENTO IRA Preferiblemente sondas flexibles Sistema de recolección o vaciado manual mínimo cada 2 horas Calculo de Oliguria: < 1 ml/kg/ h

TRATAMIENTO IRA ¿HIDRATACIÓN CORREGIDA? ENTONCES… HABLEMOS DE FARMACOTERAPIA

TRATAMIENTO IRA MANITOL Diurético Osmótico Bolo inicial 0, 25 – 1 mg/kg en 20 minutos Diuresis lograda 0, 25 – 0, 5 mg/kg cada 4 -6 horas Continua la Anuria No repetir (riesgo de sobrecarga volumen e hiponatremia)

TRATAMIENTO IRA FUROSEMIDA Diurético de Asa (Leve acción vasodilatadora) Bolo inicial 2 -4 mg/kg Si no se produce diuresis: 30 minutos después Segundo bolo Infusión Continua: 0, 1 - 1 mg/kg /h

TRATAMIENTO IRA DOPAMINA Catecolamina Dosis bajas (0, 5 – 3 μg/kg/min) Aumentan diuresis Dosis altas (5 – 10 μg/kg/min) Vasoconstricción renal, arritmias cardiacas (TV)

TRATAMIENTO IRA FENOLDOPAM Buena diuresis perros 0. 8 μg/kg/min

TRATAMIENTO IRA FENOLDOPAM Buena diuresis gatos (0, 5 μg/kg/min)

TRATAMIENTO IRA FENOLDOPAM Sin cambios en duración de hospitalización ni cambio en parámetros bioquímicos renales

TRATAMIENTO IRA El objetivo de estas técnicas es “suplir” la función renal. Mediante su uso conseguimos estabilizar los desequilibrios electrolíticos y ácido-base, así como eliminar el exceso de líquidos No sirven como tratamiento de la enfermedad renal, se utilizan para realizar un tratamiento sintomático y mantener al paciente estable durante el tiempo necesario para que recupere la funcionalidad renal

TRATAMIENTO IRA ¿Qué pacientes pueden beneficiarse? TODOS ¿En que pacientes tendría sentido usar TRR? Aquellos potencialmente reversibles DAÑO RENAL AGUDO

TRATAMIENTO IRA CONVECCION DIFUSIÓN

TRATAMIENTO IRA DIALISIS PERITONEAL DIALIZADO LIQUIDO DE DESECHO PERITONEO DIFUSIÓN

TRATAMIENTO IRA DIALISIS PERITONEAL PROCEDIMIENTO Infundir: Primer día: 10 -20 ml/kg Segundo día: 30 -40 ml/kg G 40 Rl + Gluc 2, 5 % (+60 ml) RL + Gluc 5 % (+120 ml) Mantener dializado 3040 minutos Durante 20 minutos Repetir proceso cada 2 horas Valorar BUN/CREA/ALB y Electrolitos cada 4 -6 horas

TRATAMIENTO IRA DIALISIS SANGUINEA HEMOFILTRACIÓN: Paso de flujo de sangre a través de un filtro de alta permeabilidad hidráulica y elevada biocompatibilidad (convección). Eliminamos moleculas grandes (> 1000 Daltons) HEMODIALISIS: Consiste en hacer pasar por el compartimento del efluente del filtro un flujo lento continuo de líquido de diálisis a contracorriente del flujo sanguíneo. (Difusión). Eliminamos moléculas pequeñas HEMODIAFILTRACIÓN: Es la combinación de las técnicas anteriores.

TRATAMIENTO IRA HEMOFILTRACIÓN

TRATAMIENTO IRA DIALISIS SANGUINEA HEMOFILTRACIÓN: Paso de flujo de sangre a través de un filtro de alta permeabilidad hidráulica y elevada biocompatibilidad (convección). Eliminamos moleculas grandes (> 1000 Daltons) HEMODIALISIS: Consiste en hacer pasar por el compartimento del efluente del filtro un flujo lento continuo de líquido de diálisis a contracorriente del flujo sanguíneo. (Difusión). Eliminamos moléculas pequeñas HEMODIAFILTRACIÓN: Es la combinación de las técnicas anteriores.

TRATAMIENTO IRA HEMODIALISIS

TRATAMIENTO IRA DIALISIS SANGUINEA

TRATAMIENTO IRA 1. IECA 1. Amlodipino 2. IECA (Doble dosis) 2. Amlodipino (0, 5 mg/kg SID) 3. IECA + Amlodipino 3. Amlodipino + Benaceprilo 4. IECA + Amlodipino + Hidralacina

TRATAMIENTO IRA VOMITOS TERAPIA ANTIEMÉTICA NUTRICION ENTERAL NUTRICION PARENTERAL