Enfermedad por reflujo gastroesofgico ERGE en las consultas

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en las consultas de Atención Primaria JUAN M. MENDIVE ARBELOA JUAN J. MASCORT ROCA RICARD CARRILLO MUÑOZ

Presentación • La ERGE es una patología frecuente en la población general. Estudios realizados en nuestro medio indican una prevalencia del 15 %. • Puede llegar a ser hasta del 5 % en las consultas de médico de familia. • Condiciona, además, una importante afectación de la calidad de vida por la repercusión funcional que ocasiona. • Necesidad de implicación del médico de familia en su manejo. • Antecedente de la Guía de práctica clínica ERGE (trabajo colaborativo de la Asociación Española de Gastroenterología, la sem. FYC y el Centro Cochrane). Necesidad de actualización.

Objetivos docentes • Facilitar a los profesionales de Atención Primaria la adquisición de conocimientos y habilidades para el manejo clínico de los pacientes con ERGE basándose en la evidencia más actual.

Objetivos específicos • Revisar y actualizar el manejo diagnóstico de la ERGE. • Incorporar el concepto del bolsillo ácido en la fisiopatología de ERGE y su diagnóstico y tratamiento actual. • Presentar de forma práctica las características clínicas de los diferentes fármacos disponibles para el tratamiento de la ERGE, incluyendo las principales novedades terapéuticas. • Revisar los diferentes perfiles de pacientes con ERGE más prevalentes en Atención Primaria y aprender a adecuar las opciones terapéuticas a dichos perfiles.

Metodología (1) • Presentación de varios casos clínicos frecuentes en la práctica diaria, a partir de los cuales se establece un hilo conductor del resto de las actividades y los contenidos de la sesión. • Se trata de un aprendizaje basado en la realidad asistencial que sirve como base para impartir los contenidos teóricos de una forma práctica.

Metodología (2) • Al finalizar la sesión, el alumno será capaz de conocer los aspectos más importantes de la fisiopatología de la ERGE y habrá adquirido los conocimientos más actuales sobre cómo manejar dicho trastorno con las herramientas diagnósticas y terapéuticas disponibles en las consultas de Atención Primaria. • Para poder acreditar el aprendizaje de los conocimientos adquiridos, está previsto que cada alumno participante cumplimente un cuestionario de evaluación a fin de obtener el correspondiente certificado acreditativo.

Situación clínica 1. Epidemiología, morbilidad, calidad de vida y nuevos conceptos de la ERGE Mujer, 35 años, acude a la consulta explicando ardor retroesternal desde hace varios meses. Lo relaciona con las comidas aunque a veces le sucede por la noche, cuando está acostada, varias horas después de cenar. También nota «como si le subiera la comida hasta la boca» . Cree que en las últimas semanas está peor y lo atribuye a un aumento de peso reciente (actualmente, IMC de 32 kg/m 2). Ha probado con algún antiácido que le han indicado en la farmacia pero no se acaba de solucionar el problema.

Cuestiones para el debate • El caso presentado, ¿es una situación que describe una consulta habitual en Atención Primaria? • ¿Supone la ERGE un motivo frecuente de consulta en Atención Primaria? ¿Cuál es su prevalencia en la población general? • ¿Podemos considerar la ERGE un proceso banal? ¿En que medida afecta a nuestros pacientes? • ¿Hay alguna novedad en la fisiopatología de la ERGE? ¿Hay novedades en su manejo?

Epidemiología de la ERGE (1) • La prevalencia en los países occidentales se sitúa entre el 10 -20 % y representa un 5 % de las consultas en Atención Primaria. • En España, diferentes estudios muestran una prevalencia del 10 -15 %. • En los países asiáticos, la prevalencia es menor, por debajo del 5 %. • Probablemente estos datos infraestiman la realidad ya que, frecuentemente, personas con síntomas de ERGE nunca consultan a su médico.

Epidemiología de la ERGE (2) • La prevalencia de ERGE se ha incrementado en las dos últimas décadas, posiblemente en relación con el incremento de la obesidad en la población con lo que también podrían aumentar las complicaciones asociadas a la ERGE. • Respecto a la incidencia de la ERGE, diferentes estudios estiman que en Reino Unido es de 4, 5 por 1. 000 personas al año, y en EE. UU. de 5, 4 casos por 1. 000 personas al año.

Morbilidad de la ERGE • Enfermedad crónica. • Enfermedad benigna. • Afectación sobre funcionalidad. • Potencial complejidad diagnóstica (síntomas extraesofágicos). • Complicaciones infrecuentes pero potencialmente graves (esofagitis graves, estenosis, esófago de Barrett, adenocarcinoma de esófago).

Calidad de vida • Las personas con ERGE tienen una peor calidad de vida que la población general y este deterioro repercute en el ámbito social, laboral y psicológico. • Peor si los síntomas son por la noche e interfieren en el sueño. En estos casos, diferentes estudios han demostrado que se asocian a un mayor absentismo laboral y una menor productividad. • En el momento de evaluar a un paciente con ERGE, hay que tener en cuenta el impacto de los síntomas en su calidad de vida, así como su posible predominio nocturno, por su posible repercusión sobre el sueño y la calidad de este.

Nuevos conceptos en la ERGE • Aumento del conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos de la ERGE. • Mecanismos antirreflujo: – Ángulo de Hiss. – Esfínter esofagogástrico inferior. – Diafragma. • Alteraciones de los mecanismos: hernia de hiato. • Concepto del acid pocket o bolsillo ácido.

Concepto del acid pocket (bolsillo ácido) • Situación fisiológica en fundus gástrico. • Permanece ácido a pesar de la ingesta alimentaria. • Repercusión en caso de incompetencia del esfínter esofágico inferior. • Implicaciones terapéuticas: – Intentar desplazamiento caudal del bolsillo ácido. – Fármaco que actúe de forma mecánica.

Situación del bolsillo ácido The acid pocket (bolsillo ácido)

Situación clínica 2. Definición, clasificación y factores de riesgo Paciente, 47 años, fumador de 2 paq/año, sin otros antecedentes de interés. Acude por sensación de quemazón retroesternal de forma continuada de 15 días de evolución, que responde parcialmente a un antiácido que ha tomado recomendado por su farmacéutico. En ocasiones tiene la sensación que la comida le vuelve a la boca sin esfuerzo, acompañado en alguna ocasión con hipersalivación. Le cuesta conciliar el sueño. No ha tenido dolor torácico.

¿Podemos considerar que el paciente tiene una ERGE? • No, los síntomas no son suficientemente molestos. • Sí, el paciente tiene un síndrome típico. • No, porque no ha respondido al antiácido.

Definición «Condición que aparece cuando el reflujo del contenido del estómago hacia el esófago, la cavidad oral (incluyendo laringe) o el pulmón produce síntomas molestos y/o complicaciones. » Conferencia de Consenso Montreal, 2006.

Síndrome típico de la ERGE Se define por la presencia de: • Pirosis (heartburn) – Sensación de ardor o quemazón en el área retroesternal. Suele ser más frecuente después de la ingesta. La ERGE es la causa más frecuente de pirosis. • Regurgitación – Sensación de retorno del contenido gástrico a la hipofaringe y la boca sin náuseas.

Otras manifestaciones clínicas de la ERGE (1) • Disfagia. Requiere investigación. • Dolor torácico: – Descartar el origen coronario. Opresivo/retroesternal. Irradia a espalda, cuello… – Duración variable (de minutos a horas). – Suele aparecer después de la ingesta o al levantarse después de dormir. – Puede cursar sin pirosis o regurgitación. • Hipersalivación. Infrecuente. • Odinofagia. Infrecuente. Se debe sospechar esofagitis.

Otras manifestaciones clínicas de la ERGE (2) • Sensación de globo. ¿Síntoma de la ERGE o secundario al aumento de tono del esfínter esofágico superior? • Náuseas. Infrecuente. Deben descartarse otras causas. • Alteraciones del sueño. Aproximadamente, el 25 % de los pacientes presentan clínica de reflujo durante el sueño. • Dolor epigástrico. En discusión el papel del reflujo como causante de la dispepsia no ulcerosa. 21

Clasificación ERGE • El Consenso de Montreal clasifica la ERGE dependiendo de las manifestaciones clínicas: – Con síntomas esofágicos. – Con síntomas extraesofágicos. • Además, se puede clasificar según los hallazgos endoscópicos: – Enfermedad por reflujo no erosiva. Síntomas sin lesiones evidenciadas en el estudio endoscópico. – Enfermedad por reflujo erosiva. Síntomas con lesiones evidenciadas en el estudio endoscópico.

Clasificación de la ERGE según la Conferencia de Consenso (Montreal)

Signos y síntomas de alarma en la ERGE • Disfagia persistente y/o progresiva. • Vómito persistente. • Hemorragia gastrointestinal. • Anemia ferropénica. • Pérdida de peso no intencionada. • Tumoración epigástrica palpable.

Factores de riesgo (1) • Para la mayoría de los factores de riesgo implicados no hay suficientes estudios que demuestren de manera consistente su relación, como sucede con: – Edad: estudios contradictorios. – Género: ser varón no es un factor de riesgo para ERGE pero sí para esófago de Barrett. – Factores raciales/étnicos: controversia. Menos ERGE en Asia. – Alimentación: estudios no concluyentes. – Alcohol: estudios no concluyentes.

Factores de riesgo (2) • Embarazo La disminución de la presión del esfínter esofágico inferior de origen hormonal y el incremento de la presión abdominal aumentan el riesgo de ERGE. • Obesidad Asociación significativa entre obesidad y síntomas de ERGE, esofagitis y esófago de Barrett. Aumento de la presión intrabdominal. • Hernia de hiato La presencia de una hernia de hiato modifica tanto la anatomía como la fisiología del mecanismo antirreflujo por lo que sería un factor favorecedor.

Factores de riesgo (3) • Ejercicio físico El ejercicio físico intenso se considera un factor de riesgo que exacerba los síntomas de la ERGE. • Tabaco El consumo de tabaco como factor de riesgo en la ERGE presenta resultados contradictorios. Sí se relaciona con un incremento de los síntomas de ERGE. • Posición en decúbito y elevación de la cabecera de la cama El reflujo aumenta al estar en posición en decúbito sobre el lado derecho. Dormir con la cabecera de la cama elevada disminuye los episodios de reflujo.

Factores de riesgo (4) • Fármacos – Disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior (bloqueadores de los canales del calcio, anticolinérgicos, aminofilinas y nitratos…) – Disminuyen el tránsito gastrointestinal (opiáceos y esteroides…) – El consumo de AAS y AINE está relacionado con erosiones esofágicas o con el desarrollo de estenosis. • Helicobacter pylori – La infección por Helicobacter pylori no ha demostrado un papel relevante en la patogénesis de la ERGE. – No incrementa la gravedad o la recurrencia de los síntomas ni altera la eficacia del tratamiento de la ERGE. – La presencia de ERGE no ha de modificar la decisión de tratamiento erradicador si está indicado.

Situación clínica 3. Diagnóstico Mujer, 48 años, sin antecedentes patológicos de interés. No fuma, ni consume alcohol, ni toma fármacos. Ocasionalmente, presentaba sensación de quemazón o acidez retroesternal pero desde hace 1 mes presenta pirosis prácticamente a diario. No presenta reflujo gastroesofágico.

Respuesta a los IBP (test con IBP) • Respuesta positiva: 50 %. • Escasa especificidad: 24 -65 %. • Respuesta a diversas patologías: – ERGE. – Ulcus. – Dispepsia funcional.

Exploraciones complementarias • Endoscopia digestiva alta. – Especificidad (> 90 %) pero baja sensibilidad (40 -60 %). • p. H-metría. – ERGE sin esofagitis en endoscopia. • Esofagograma con bario (tránsito). – Sensibilidad (26 %) y especificidad (50 %) son muy bajas. • Manometría esofágica. – Descartar acalasia. Permite localizar el esfínter esofágico inferior. • Impedanciometría. – Más sensible que la manometría y la p. H-metría. Gastroenterólogo. • Histología. • Helicobacter pylori (no recomendado cribado).

Situación clínica 4. Tratamiento de la ERGE Varón, 44 años, antecedentes de ERGE leve que ha tratado por su cuenta con antiácidos, acude por aumento de los síntomas. Tiene un horario de trabajo estable, habitualmente no hace transgresiones dietéticas y su sueño es normal y reparador. No suele consumir alcohol y está dejando el tabaco. No consume drogas. No hace ejercicio físico y su trabajo es sedentario (administrativo). No toma fármacos, excepto paracetamol ocasional. No nos explica síntomas de alarma. Enfermedad actual: pirosis y, a veces, regurgitación desde hace 2 meses, pero en los últimos 15 días los síntomas son continuos. En ocasiones hipersalivación. No tiene síntomas extraesofágicos. Exploración física normal, excepto por un ligero sobrepeso (IMC de 28 kg/m 2).

Medidas generales terapéuticas y sobre los estilos de vida (1) • Estrategias personalizadas (entrevista motivacional). • Reducción de peso en sobrepeso y obesidad. • Consejo claro en caso de tabaquismo. • Consejos sobre hábitos alimentarios: – Evitar bebidas gaseosas. – Evitar comidas grasas y/o abundantes. – Evitar acostarse enseguida después de cenar.

Medidas generales terapéuticas y sobre los estilos de vida (2) • Elevar la cabecera de la cama en caso de ERGE de predominio nocturno. • Recomendar practicar diariamente ejercicio aeróbico (mínimo 30 minutos). • Evitar ejercicios bruscos. • Evitar fármacos que pueden favorecer los síntomas de la ERGE.

Fármacos que potencialmente pueden contribuir a empeorar los síntomas de la ERGE

Alginatos y antiácidos • Alginatos – Polisacárido de las algas marinas marrones, utilizado con diferentes fines comerciales. Efecto terapéutico tipo mecánico que actúa desplazando el bolsillo ácido en sentido caudal (ver “Concepto del acid pocket”). – Utilizado en monoterapia en síntomas leves o asociado a antiácidos o IBP. Especialmente útil en la ERGE asociada a hernia de hiato. – Seguridad en embarazadas. – No absorción sistémica. • Antiácidos – Más eficaces que el placebo en el control de los síntomas de la ERGE. – Pueden ser una alternativa eficaz para controlar los episodios leves de pirosis, solos o en asociación con alginato.

Antagonistas H 2 • Son más eficaces que el placebo y los antiácidos y/o alginatos en el tratamiento de la ERGE. • Son una opción en el tratamiento del síndrome típico de la ERGE con síntomas leves/infrecuentes y de la esofagitis no erosiva por reflujo en sus fases aguda y de mantenimiento. • Habitualmente se usa ranitidina en dosis de 150 mg/12 h o 300 mg/24 h. Utilizar dosis dobles no ofrece ventajas en el tratamiento a corto plazo del síndrome típico de ERGE.

Inhibidores de la bomba de protones (1) • Primera línea de tratamiento en el síndrome típico y la esofagitis por reflujo, tanto en la fase aguda como durante la de mantenimiento. • Son más eficaces que el placebo, los antiácidos y los antagonistas H 2, en el tratamiento a corto plazo del síndrome típico de ERGE y de la esofagitis por reflujo. • Los pacientes con síntomas moderados o graves de ERGE o con esofagitis grave deben seguir tratamiento con IBP como primera opción. • El tratamiento continuo a largo plazo con IBP en dosis estándar es eficaz para prevenir las recidivas de la esofagitis.

Inhibidores de la bomba de protones (2) • No hay diferencias relevantes entre los diferentes IBP actualmente disponibles. • Pauta habitual: en dosis estándar (omeprazol 20 mg/d, pantoprazol 40 mg/d, lansoprazol 30 mg/d, rabeprazol 20 mg/d, esomeprazol 20 mg) durante 8 semanas. Tasas de curación de la esofagitis (80 -90 %). • Si no hay respuesta con dosis estándar, doblar la dosis y dividirla en dos tomas diarias. • Si hay síndromes extraesofágicos, tratar con IBP en doble dosis y durante un tiempo prolongado. • Tomar IBP antes del desayuno y, en caso de dos tomas, la otra antes de la cena.

Otros aspectos terapéuticos • Procinéticos Tienen un papel muy limitado en el tratamiento de la ERGE. • Erradicación de la infección por Helicobacter pylori No se recomienda de forma sistemática en los pacientes con ERGE y sin otra indicación asociada.

Estrategias terapéuticas • La gran mayoría de los pacientes responden satisfactoriamente modificando los estilos de vida y, si no es suficiente, con antiácidos, alginato y/o inhibidores de la secreción ácida (antihistamínicos H 2 o IBP). • En la figura siguiente se muestra el manejo diagnóstico-terapéutico de estos pacientes.

Diagnóstico y tratamiento de la ERGE

Situación clínica 5. Sin respuesta al tratamiento. ERGE refractaria Varón, 48 años, acude a su médico de familia por presentar un cuadro de pirosis más regurgitación acompañado de disfagia persistente. Exfumador, no consume alcohol y, como antecedente, presenta una meniscopatía pendiente de artroscopia. Ante la orientación diagnóstica de ERGE, se indica un tratamiento con omeprazol en dosis de 20 mg/24 h, y se solicita una endoscopia digestiva alta por considerar la disfagia un síntoma de alarma de un posible proceso neoplásico. La endoscopia demuestra la presencia de una hernia de hiato y una esofagitis leve no erosiva, sin otros hallazgos relevantes. El test rápido de la ureasa para detectar Helicobacter pylori es negativo.

Tratamiento inicial de la esofagitis • Los pacientes deberían ser tratados durante 8 semanas con dosis estándar de IBP. • Si permanecen sintomáticos, se recomienda dosis doble de IBP durante 8 semanas más. • Si aún así permanecen sintomáticos, debería investigarse el fracaso terapéutico.

Seguimiento del caso • Tras realizar un tratamiento con IBP durante 8 semanas, el paciente acude refiriendo persistencia de síntomas. • ¿Cuál sería la actitud a seguir? – Una nueva endoscopia. – Un tránsito esófago-gastro-duodenal para ampliar el estudio. – Dosis doble de IBP durante 8 semanas. • Aspectos que influyen en el resultado: – Mala adherencia terapéutica. – No cambiar los estilos de vida.

Posible actitud a seguir en una ERGE refractaria • ¿Mantener tratamiento con IBP a largo plazo? • ¿Realizar una p. H-metría o impedanciometría? • ¿Solicitar una manometría esofágica? • ¿Derivar al paciente al especialista en digestivo?

Situación clínica 6. Complicaciones de la ERGE. Papel de la cirugía en la ERGE Varón, 64 años, con antecedentes de ERGE de varios años de evolución. Suele tomar IBP a demanda según la sintomatología de reflujo y regurgitación, que es intermitente y suele empeorar cuando realiza comidas copiosas. Hace 3 años se le practicó una endoscopia digestiva por dispepsia, y evidenció esofagitis por reflujo con dos lesiones de la mucosa compatibles con un grado C de la clasificación de Los Ángeles. Tras tratarse con IBP de forma continuada, abandona tratamiento, pero en los últimos meses vuelve a presentar clínica de ERGE casi a diario que no mejora con IBP, por lo que acude a la consulta. La endoscopia informaba de lesiones de esofagitis con un grado C de la clasificación de Los Ángeles.

Manejo terapéutico de la esofagitis según la clasificación de Los Ángeles • Esofagitis leve o moderada (grado A o B): en los pacientes que permanecen asintomáticos tratamiento puede valorarse retirar los IBP. • Esofagitis severa o grave (grado C o D): se recomienda mantener los IBP de mantenimiento.

Clasificación de Los Ángeles para la esofagitis por reflujo

Clasificación endoscópica de la esofagitis de Savary-Miller modificada

Complicaciones (1). Esofagitis • Diagnóstico por gastroscopia. • Por consenso, se considera que las esofagitis leves (grados A y B de la clasificación de Los Ángeles) pueden ser manejadas por el médico de familia. • En las esofagitis graves (grados C y D) se recomienda la derivación porque requerirán un seguimiento más exhaustivo y, probablemente, estudios más específicos.

Complicaciones (2). Estenosis • Sintomatología muy variada, desde pirosis y regurgitación hasta disfagia o impactación alimentaria sin síntomas típicos. • Diagnóstico diferencial con la esofagitis eosinofílica, la esofagitis cáustica, un proceso maligno o enfermedades dermatológicas (epidermólisis bullosa o liquen plano). • En la mayoría de casos, se suelen solventar con tratamiento conservador.

Complicaciones (3). Esófago de Barrett • Sustitución parcial de las células del epitelio normal escamoso por células columnares (metaplasia intestinal) en la unión gastroesofágica proximal. • Lesión premaligna. • Seguimiento periódico. • El intervalo entre controles dependerá del grado de displasia existente.

Complicaciones (4). Adenocarcinoma de esófago • Los factores de riesgo más importantes son la obesidad, la ERGE crónica y el esófago de Barrett. • En las últimas décadas, la incidencia ha aumentado considerablemente, aunque las tasas siguen siendo muy bajas. • La incidencia aumenta con la edad, siendo los 60 años la media de edad en el momento del diagnóstico. • Es más frecuente en varones que en mujeres.

Tratamiento quirúrgico (1) • Indicado en las complicaciones de la ERGE: – ERGE grave que no responde al tratamiento médico correctamente realizado. – Pacientes no dispuestos a tomar tratamiento por vía oral de forma indefinida. – Esofagitis grave. – Estenosis que no ha respondido al tratamiento conservador (IBP o dilataciones). – Esófago de Barrett.

Tratamiento quirúrgico (2) • La técnica más extendida es la funduplicatura de Nissen por vía laparoscópica. • Las complicaciones más frecuentes de la cirugía: – Disfagia y la hinchazón gástrica con imposibilidad de eructar (gas-bloat syndrome). – Otras menos frecuentes: imposibilidad de vomitar, plenitud posprandial, saciedad precoz, dolores abdominales o torácicos y aerofagia o incremento del meteorismo. – La tasa de mortalidad está alrededor del 5 %.

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