Gastroenterologa Peditrica Reflujo Gastroesofgico y Trastornos Funcionales Gastrointestinales

Gastroenterología Pediátrica Reflujo Gastroesofágico y Trastornos Funcionales Gastrointestinales Dra L. Daruich - Dra R. A. Furnes GHNP. Pediatría. 2020

Regurgitaciones vs RGE vs ERGE vs Vómitos Definir: Es todo lo mismo? Diferenciar: con qué criterios? Saber qué buscamos: que estudios? Saber qué encontramos: cómo interpretar? Que indicamos? : Tratamiento?

Paciente: MR 1 Niña de 8 meses de edad Vómitos, desde las primeras semanas de vida, alimenticios, postprandiales y a cualquier hora. La madre relata que tenía ahogos y que tiraba su cabeza hacia atrás. (Hiperextensión) mientras toma el pecho. Mejora a los 6 meses cuando comienza con papillas Llanto en crisis y duerme mal. Se despierta varias veces por noche. Toma pecho y se duerme. Pobre progreso de peso en percentil 3 Deposiciones normales.

Paciente: MR 1 Será fisiológico? (“Normal”? ) Será funcional? (Sin patología estructural? ) Pediría Estudios? Diagnósticos probables? Dar Tratamiento?

Trastornos funcionales: Criterios Roma IV Combinación variable de síntomas gastrointestinales crónicos o recurrentes no explicados por anormalidades estructurales o bioquímicas. Dependientes de la edad. No se pueden explicar por una condición medica después de una evaluación apropiada. Divididos en 2 grupos: (Lactantes –preescolares) y (escolares y adolescentes). Gastroenterology 2016; 150: 1443– 1455

G 1. Regurgitación del lactante Debe incluir todo lo siguiente en un niño entre las 3 semanas y 12 meses de edad. Se ve sano. Regurgitaciones 2 ó más por día por 3 ó más semanas No debe haber presencia de náusea, aspiración, apnea, hematemesis, dificultades para la alimentación o la deglución, detención del crecimiento o posturas anormales. Gastroenterology 2016; 150: 1443– 1455

G 1. Regurgitación 3 semanas de edad <12 mesesde edad Funcional ≥ 2 regurgitaciones por día ≥ 3 semanas Hay también? Enfermedad • ¿Náuseas o vómitos? • ¿Irritabilidad o llanto? • ¿Molestias? • ¿Espalda arqueada (Sandifer)? • ¿Ataques de tos? • ¿Retraso del crecimiento? • ¿Sangre?

Paciente: MR 1 Diagnósticos probables: Regurgitación fisiológica. Enfermedades orgánicas: Anatómicas. Malformaciones de Esófago. Malrotación Hipertrofia del Píloro Membrana Gástrica Antral Membrana Duodenal.

Paciente: MR 1 Diagnósticos probables: Trastornos Motores Esofágicos (TME) Primarios: Acalasia. Secundarios: Esofagitis, Atresia. Secundarios a Enfermedades Sistémicas. ERGE Alergias: APLV; Esofagitis Eosinofílica.

Paciente: MR 1 Diagnósticos probables: No Gastrointestinales Infecciones Metabólicas Acidosis Metabólica Acidosis Renal Neurológicas

ENFERMEDAD POR RGE § Alteración de los mecanismos que conforman la barrera anti - reflujo. § Alteración de la integridad de la mucosa. § Alteración de los mecanismos de aclaramiento esofágico. § Retardo en la evacuación gástrica. § Perpetuación del ciclo.

ENFERMEDAD POR RGE SÍNTOMAS: § Lactante: − Regurgitación/vómito. Irritabilidad, llanto, rechazo del biberón. Retardo del crecimiento. Manifestaciones respiratorias. Apneas. BOR. Laringitis. Sandifer.

RGE - ERGE Diagnóstico: Historia clínica: a través de los síntomas. Examen clínico. Estudios específicos.

Evaluación Diagnóstica a Través de los Síntomas Cuestionarios para facilitar una completa historia clínica. Cuestionarios convalidados. Tienen que ser específicos para la edad. ü Cuestionario para lactantes. Orestein et al. Clin Pediatr 1993. ü Cuestionario para prematuros. Omari et al. Gastroenterology 2000. ü Cuestionario para niños mayores. Nelson et al. Arch Pediatr Adolesc Med 1997. Orenstein S. JPGN 2003.

Evaluación Diagnóstica a Través de Estudios q Estudios anatómicos y funcionales: Deglución / TEGD / Manometría q Estudios para cuantificar RGE: Scintigrafía /p. Hmetría + Impedanciometría. q Estudios para evaluar inflamación y complicaciones: Endoscopía y Biopsias

Evaluación Diagnóstica a Través de Estudios q Estudio contrastado con bario: (TEGD) ü Alteración Estructural del Esofágica: malformaciones, estenosis. ü Compresiones extrínsecas. ü Evaluar deglución. ü Motilidad del EES. ü Peristalsis esofágica. Para RGE muy baja sensibilidad (15 -75%) y baja especificidad en niños.

GAMMAGRAFIA CON Tc: Reflujo Gastroesofágico: Evaluación Diagnóstica. ü Estudio no invasivo. Su tiempo de estudio es mayor que el tránsito radiológico. ü Detecta reflujo no dependiendo del contenido ni su composición. ü Sensibilidad varía entre 59 a 93%. (Diferente técnica) ü Valoración del tiempo de vaciamiento gástrico. ü Pobre información en la aspiración pulmonar. ü No existe evidencia que permita recomendarla rutinariamente en el estudio de niños con ERGE. Hillemeier A 1996; Orenstein SR 2001.

MANOMETRIA ESOFÁGICA Está reservada a pacientes con alteraciones de la motilidad. (TME) En los niños con atresia esofágica corregida. Se indica su realización en pacientes que irán a cirugía correctora. No es útil para diagnóstico de RGE. Hillemeier A, 1996. Younes Z, 1999. Orenstein SR, 2001.

Endoscopia Esofágica. § Evaluar anatomía. Evaluar inflamación. Esofagitis erosiva. Esofagitis Eosinofílica Esófago de Barrett. Estenosis Tratamiento de complicaciones: (Estenosis, hemorragia) (Tutuian. J Gastrointestin Liver Dis 2006; Sabri et al. JPGN 2007)

Biopsia de la Mucosa Esofágica. § Cambios morfológicos en Esofagitis: § Engrosamiento de la capa basal. § Elongación de las papilas. § Permite diferenciar grados de esofagitis. § Esofagitis Eosinofílica Permite evaluar repuesta al tratamiento. (Oresntein JPGN 2003; Sabri et al. JPGN 2007).

Impedanciometría + p. Hmetría Esofágica de 24 hs

Impedanciometría + p. Hmetría Esofágica de 24 hs Mide p. H y suma la impedanciometíra: Mide los cambios producidos por el pasaje de bolo líquido, de sólido y de aire. Mide tanto flujo anterógrado como retrógrado independiente del p. H. En combinación con la p. Hmetría, se puede dividir al RGE en ácido y en RGE no ácido. Correlación con síntoma. Wenzel, Tobias G, 2002 ; Orsi et al 2006; Vandenplas et al 2007

Impedanciometría + p. Hmetría Esofágica de 24 hs APLICACIÓN CLÍNICA: : CLÍNICA: Diagnóstico de RGE En ausencia de esofagitis. En clínica atípica: Tos crónica/ Sibiliancias/ Laringitis/Dolor de pecho/ Posturas anorm. En complicaciones por el reflujo: Esofagitis, Estricturas, E. De Barrett. En pacientes que no responden al tto. Evaluar efectividad del tratamiento.

TRATAMIENTO SEGÚN CONSENSO NASPGHANESPGHAN (JPGN 49: 498– 547, 2009) 1. - CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA. - Ante un RGE fisiológico es suficiente educación a los padres con orientación y apoyo. - Llanto inexplicable y vómitos en el lactante puede ser debido a alergia a las proteínas de la leche de vaca. Prueba de 2 a 4 semanas con una Fórmula de proteínas extensivamente hidrolizadas. - El uso de una fórmula espesada (Fla AR) disminuye la regurgitación, pero no el número de episodios de rge.

TRATAMIENTO SEGÚN CONSENSO NASPGHANESPGHAN (JPGN 49: 498– 547, 2009) Lactantes de 0 – 12 meses deben dormir en posición SUPINA. Dado que la posición prona y laterales se asocian con mayor frecuencia a Sindrome de Muerte Súbita del Lactante (SMIS), se recomienda en los lactantes de 0 -12 meses duerman en posición SUPINA.

Bases del tratamiento de ERGE El control efectivo del p. H intragástrico y por lo tanto intra-esofágico, es necesario para la cicatrización de la esofagitis por reflujo y resolver síntomas

TRATAMIENTO MEDICO. ü Agentes que neutralizan la acidez gástrica. ü Agentes de barrera en la superficie mucosa. ü Angentes anti-secretores gástricos. La supresión gástrica es el principal tratamiento pero se debe tener en cuenta el riesgo de efectos adversos como el riesgo de infección por neumonía de la comunidad y/o infecciones intestinales.

TRATAMIENTO MEDICO. Antagonistas de receptor Histamina-2. Son de inicio de acción rápido. Tiene el inconveniente de producir taquifilaxia con el uso crónico. Son de utilidad en el uso a demanda. Inhibidores de la Bomba de Protones. Indicados para la curación de esofagitis erosiva, y disminuir los síntomas del RGE. No está indicado su uso prolongado sin comprobación diagnóstica. Se debe indicar la dosis más baja que sea efectiva. Se debe indicar una dosis diaria. No ha sido aprobado su uso en menores de un año de edad. No todos los IBP están aprobados para su uso en pediatría.

Tratamiento Quirúrgico: Indicaciones incluyen: -Falla en encontrar el tratamiento óptimo. -Dependencia crónica al tratamiento médico. -Falta de adherencia al tratamiento médico -Aspiración pulmonar del contenido del reflujo. • Niños con enfermedad de base que predispone a una ERGE severa tienen mayor morbilidad y mayor probabilidad de falla de la cirugía en el postoperatorio. • Es importantes de la cirugía descartar otras causas de los síntomas que se relacionan a los síntomas de RGE. • Advertir a los padres los riesgos y complicaciones posibles

TRATAMIENTO Sintomas severos O crónicos Tratamiento Quirúrgico ü Fundoplicatura Tratamiento Farmacológico ü Antiácidos Síntomas además De Regurgitación ü Antisecretoras ü Protectores mucosa ü Proquinéticos ü Regurgitador Fisiológico Tratamiento Conservador ü Posición anti-RGE ü Espesamiento ü Reaseguro

Paciente: MR 1 Signos Positivos EDAD: 9 meses Vómitos, desde las primeras semanas de vida, alimenticios, postprandiales a cualquier hora. La madre relata que tenía ahogos y que tiraba su cabeza hacia atrás. (Hiperextension) mientras toma el pecho. Mejora a los 6 meses cuando comienza con papillas Llanto en crisis y duerme mal. Se despierta varias veces por noche. Toma pecho y se duerme. Bronquitis recurrente y neumonías (3) desde los 2 meses de vida Progreso de peso en percentil 10 Deposiciones normales, av. constipada

Paciente: MR 1 Qué solicito? Cómo llego al dg?

Paciente: MR 1 Qué solicito? Cómo llego al dg? Tránsito Esofago Gastroduodenal con Deglución. Anatomía normal. IMM+PHM: RGE ácido y no ácido. Score patológico. Endoscopia digestiva alta: Esofagitis IBP + Medidas Anti Reflujo

MUCHAS GRACIAS.