Enfermedad Por Reflujo Gastroesofgico Fisiopatologa Clnica Diagnstico Tratamiento

Enfermedad Por Reflujo Gastroesofágico Fisiopatología Clínica Diagnóstico Tratamiento

Definiciones n Reflujo gastroesofágico (RGE) n n Paso de contenido gástrico o intestinal a la luz del esófago en ausencia de náuseas, vómitos o eructos El reflujo es un fenómeno fisiológico que sucede especialmente después de las comidas, durante un breve período de tiempo

Definiciones n Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) n n Pacientes que experimentan síntomas molestos relacionados con el RGE Pacientes que sufren complicaciones como consecuencia del RGE

Definiciones n Esofagitis por reflujo n n Consecuencia de la existencia de RGE patológico que produce alteraciones inflamatorias de la mucosa esofágica 60% de los pacientes con síntomas típicos no presentan alteración alguna en la endoscopia

Fisiopatología de la ERGE Disfunción EEI Hipotonía basal Incompetencia barrera antirreflujo Factores Permisivos Reflujo patológico Relajaciones transitorias Barrera mucosa Aclaramiento Esofágico H+ Pepsina Bilis Enzimas Pancreáticas No ERGE Factores Agresivos Factores anatómicos Factores Defensivos ERGE Esofagitis No Esofagitis

Epidemiología n Prevalencia síntomas n n n Prevalencia esofagitis n n n Pirosis: 10 – 48% Regurgitación ácida: 9 – 45 % Estudio DIGEST n ERGE 7, 7 % de los síntomas digestivos Sólo una pequeña proporción de pacientes consultan 2 -5 % de la población general 30 -50 % entre población con síntomas de reflujo Sexo n n ERGE masculino = femenino Esofagitis masculino > femenino (2 -3: 1)

Epidemiología de la ERGE Iceberg de Castells Pequeña proporción de pacientes - Complicaciones de la esofagitis ERGE grave Hospitalizados Proporción moderada de pacientes - Síntomas más molestos y/o Tratados persistentes ambulatoriamente Gran mayoría de los pacientes: - Síntomas leves y esporádicos - No suelen requerir asistencia médica Detectados por encuestas ERGE moderada ERGE leve

Clasificación Manifestaciones RGE

Clínica n Síntomas típicos n Pirosis n n Quemazón retroesternal Regurgitación ácida n Retorno sin esfuerzo del contenido gástrico hacia orofaringe y boca Predominantemente después de las comidas Puede haber dolor epigástrico Con frecuencia existen alteraciones del sueño

Clínica n Otros síntomas n n n Dolor torácico Disfagia sin alteración identificable Hipersalivación Sensación de globo faríngeo Odinofagia Eructo, náusea, hipo

Clínica n Manifestaciones extraesofágicas n n n Laringitis posterior Asma inducida por reflujo Tos crónica Erosiones dentales Posibles n Faringitis, sinusitis, otitis media

Historia Natural n Enfermedad crónica benigna n n Complicaciones rara vez causa de muerte Morbilidad considerable n n Interfiere con vida cotidiana: calidad de vida Enfermedad crónica n n Síntomas episódicos de intensidad variable Periodos intermitentes de remisión

Historia Natural Prevalencia esofagitis: 2 -5 % de la Población general 30 -50 % 50 -70 %

Historia Natural n Evolución n No esofagitis: n n n No la desarrollan en futuro 85 -95 % Empeoran 5 -15 % Esofagitis: n n n Raramente agravamiento de lesiones Poca tendencia a curación espontánea Recurrencia elevada n 80 % a las 30 semanas de suspender tratamiento

Reflujo Sin Esofagitis 35 -45 % 5 -15 % 50 %

Reflujo Con Esofagitis 70 -90% 10 -30 % n 20 % tendrá complicaciones –Barret 10 -15 % –Estenosis 4 -20 %. –Úlceras 2 -7 % –Hemorragia < 2%.

Diagnóstico Diferencial n n n n Esofagitis infecciosa Esofagitis por fármacos Enfermedad coronaria Trastornos motores esofágicos Úlcera péptica Enfermedad tracto biliar Neoplasia esofágica

Diagnóstico n Valor de los síntomas n n Sensibilidad 75 -83 % Especificidad 55 -63 % Interpretación poco precisa de los términos Paciente con síntomas típicos generalmente no requiere exploraciones diagnósticas Valor del ensayo empírico con fármacos inhibidores de la bomba de protones n n Simple y mejor tolerada que cualquier exploración Sensibilidad 78 %, especificidad 54 %

Diagnóstico: Radiología Contrastada n n n Baja sensibilidad y especificidad No indicada en el diagnóstico salvo no realización de endoscopia Complementaria en estenosis

Diagnóstico: Endoscopia n n Técnica de elección para evaluar esofagitis Sensibilidad baja: > 50% sin lesiones No correlación gravedad / frecuencia de síntomas y gravedad de las lesiones No indicada en pacientes con síntomas típicos n n n Baja probabilidad de complicaciones No necesaria, generalmente, en seguimiento Biopsia no necesaria diagnóstico rutinario

Clasificación de Los Ángeles n A Una o más erosiones < 5 mm longitud n B Una o más erosiones > 5 mm longitud n C Erosiones que se unen afectando a < 75 % n D Erosiones que se unen afectado a > 75 % circunferencia

A

B

D

Indicaciones Endoscopia n Síntomas de alarma n n n n Pérdida de peso Anemia Hemorragia digestiva Disfagia Síntomas persistentes/progresivos a pesar de ttº Síntomas esofágicos en inmunodeprimidos Úlceras, estenosis o masas en radiología

Diagnóstico: p. Hmetría n Mejor método para n n Determinar la exposición ácida esofágica Relación síntomas con reflujo No suficientemente sensible para patrón oro Indicaciones n n Confirmar RGE en pacientes no respondedores a tratamiento y con endoscopia normal Documentar RGE ácido en pacientes con endoscopia normal y considerados para cirugía antirreflujo Síntomas no típicos y extraesofágicos de RGE Sospecha RGE tras cirugía antirreflujo

p. Hmetría: reflujo intenso diurno

Diagnóstico: Manometría n n Utilidad en síntomas no típicos n Dolor torácico atípico n Disfagia intermitente Localización EEI para colocar p. Hmetría Evaluación trastornos motilidad esofágica n Primarios / Secundarios / Inespecíficos Previo a Cirugía: n Exclusión de trastornos de la motilidad esofágica

Diagnóstico: Impedanciometría n n n Técnica de reciente desarrollo Simultánea con p. Hmetría Permite detectar cualquier tipo de RGE n n n Ácido No ácido Débilmente ácido

RGE CLÍNICO No síntomas alarma Síntomas refractarios Síntomas alarma Tratamiento Refractariedad Endoscopia digestiva alta Normal Hernia Hiatal Tratamiento Síntomas no típicos Síntomas refractarios Evaluación pre-cirugía Esofagitis erosiva Barret Estenosis Seguimiento Manometría p. Hmetría Radiología Baritada

Complicaciones n Estenosis esofágica n n Tratamiento: dilataciones Esófago de Barrett n n n Epitelio cilíndrico, reemplaza al escamoso Metaplasia intestinal, también se acepta gástrica Riesgo adenocarcinoma esofágico n n n Síntomas de RGE frecuentes, intensos y de larga duración son factores de riesgo Metaplasia intestinal y > 3 cm. ( 30 -40 %) Tratamiento no elimina tejido metaplásico Precisa seguimiento endoscópico : displasia Úlcera Hemorragia

Terminología Esófago de Barrett

Tratamiento Médico n Estilo de vida n n n n Evitar fármacos que empeoren el reflujo Evitar comidas copiosas y ricas en grasas Evitar sobrepeso y tabaco Evitar ejercicio físico intenso Evitar decúbito hasta >1 hora después de comer Dormir con cabecera elevada 15 -30 cm Dormir en decúbito lateral izquierdo Tratamiento farmacológico

Tratamiento Farmacológico n Antiácidos y alginatos n n n Procinéticos n n n Control puntual de síntomas leves No impacto sobre curación esofagitis Metoclopramida, Domperidona, Cinitaprida Evidencia limitada ¿regurgitación? Antisecretores n n Antagonistas H 2 (Anti H 2) Inhibidores bomba protones (IBP)

Antisecretores n Anti H 2 n n Bloquean receptor histamina de célula parietal Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Roxatidina, Nizatidina

Antisecretores n IBP n n n Bloquean enzima H+/K+ ATPasa de la bomba de protones celular Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol Más eficaces que antagonistas H 2 para n Control síntomas a corto plazo n Curación esofagitis n Tratamiento mantenimiento y control recurrencias

Tratamiento Quirúrgico n Objetivo n n Reconstruir una barrera antirreflujo Indicaciones n Fracaso medicación n n Recurrencia frecuentes Intolerancia al tratamiento farmacológico Complicaciones sin respuesta a tratamiento médico Deseo expreso del paciente Contraindicaciones n n n Edad avanzada con enfermedades asociadas Sintomatología funcional importante ¿Función peristáltica esofágica pobre o inexistente?

Tratamiento Quirúrgico n Técnica n Funduplicatura n n Abordaje vía abierta o laparoscópica Éxito 90 % n n n Arropar parte superior del estómago alrededor de la porción inferior del esófago Total o parcial Control síntomas, exposición ácida, ausencia lesiones endoscópicas Experiencia cirujano determinante resultados a corto y largo plazo Eficacia comparable al tratamiento médico n Pero hasta 40 % precisan tomar alguna dosis IBP

Tratamiento Mantenimiento IBP vs Cirugía

Tratamientos endoscópicos ensayados: Utilidad no demostrada n Gastroplicatura endoluminal n n Terapia de radiofrecuencia n n Sutura endoscópica Energía RF en unión gastroesofágica Terapia de inyección n Inyección polímeros inertes biocompatibles

Objetivos del Tratamiento n Fase inicial o de curación n Controlar los síntomas Curar la esofagitis Fase de mantenimiento n n Evitar las recidivas Prevenir y tratar las complicaciones

Tratamiento ERGE n Tratamiento inicial n n n Cambios en el estilo de vida Inhibidores de la bomba de protones Tratamiento de mantenimiento n n Mantener cambios estilo de vida Inhibidores de la bomba de protones n Disminución dosis IBP (Step-Down): dosis mínima control n IBP continuado en esofagitis graves Seguimiento Clínico generalmente en atención primaria Endoscopia de control n Asegurar curación esofagitis graves n Barrett n n n Toma a la demanda sintomática: RGE típico y esofagitis leve