El examen mental en Psiquiatra Dr Eduardo Chavarra
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El examen mental en Psiquiatría Dr. Eduardo Chavarría Médico Psiquiatra Hospital Nacional de Niños
Examen mental Practica Objetividad Reproductibilidad “Instantánea del aquí y el ahora” Hallazgos, no diagnósticos
Orden secuencial. . . 1. Apariencia general, actitud y comportamiento 2. Afecto 3. Pensamiento 4. Sensopercepción 5. Sensorio y Capacidad intelectual 6. Juicio 7. Introspección 8. Confiabilidad 9. Impresión diagnóstica
Apariencia general, actitud y comportamiento
Apariencia, actitud y comportamiento Apariencia Género Vestuario Maquillaje Aseo Aparenta edad
Apariencia, actitud y comportamiento Actividad general (lenguaje no verbal). . . Parpadeo Contacto ocular Llanto Onicofagia Risas Bostezos. . .
Apariencia, actitud y comportamiento RESPUESTA EMOTIVA, COGNITIVA, Y CONDUCTUAL ANTE UN ESTÍMULO DADO (EN EL CASO DE UNA ENTREVISTA, HACIA NOSOTROS. . . ) La actitud es. . . Interesada Perpleja Distante Inhibida De extrañeza Altiva Intrusiva Pueril Quejumbrosa, querulante, combativa Seductora Suspicaz
Apariencia, actitud y comportamiento CONACIÓN: TENDENCIA HACIA LA ACCIÓN. NO ES CONDUCTA, LA DETERMINA Alteración cualitativa Alteración cuantitativa Abulia Hipobulia Hiperbulia Impulsos mórbidos (actos instintivos anormales que empujan con fuerza) Pica Coprofagia Piromania Cleptomanía Compulsiones (contrarios a los deseos conscientes)
Apariencia, actitud y comportamiento Alteraciones en la ejecución del acto Agitación Estupor Negativismo Obediencia automática / Ecopraxia Estereotipias Flexibilidad cérea Manerismos Rituales Tics Paleoquinesias
Apariencia, actitud y comportamiento Lenguaje Disartria Afasia Disfemia TONO PROSODIA VOLUMEN Dislalia Lambdacismo (r x l) Rotacismo (r rr) Ceseo Gamacismo (g x d)
Apariencia, actitud y comportamiento Lenguaje Mutismo Verbilocuencia Musitación Ecolalia Neologismos Soliloquios
Afecto
Humor Emoción persistente y constante que exhibe la percepción del mundo de un individuo Congruente o no con el afecto Es más estable en el tiempo (no es evaluable en un examen mental, si en una historia longitudinal)
Afecto Emoción o tipo de emoción predominante en un tiempo dado Subjetivo EUTIMIA: Es el afecto esperable, “el normal”
EL CLIMA SERIA EL EQUIVALENTE AL HUMOR. . . Y EL AFECTO EL EQUIVALENTE A LAS ESTACIONES O AL ESTADO DEL TIEMPO
Afecto Eutimia Alteraciones Cuantitativas Hipertimias Hipotimias Aplanamiento afectivo (el “CERO”) Alteraciones Cualitativas Afecto Ansioso
Hipertimias Placenteras a) Euforia b) Jubilo c) Exaltación d) Extasis Displacenteras Afecto depresivo Afecto disfórico Afecto irritable
Sobre un caso de euforia glosolálica. . . La venida del Espíritu Santo 2: 1 Al llegar el día de Pentecostés, estaban todos reunidos en el mismo lugar. 2: 2 De pronto, vino del cielo un ruido, semejante a una fuerte ráfaga de viento, que resonó en toda la casa donde se encontraban. 2: 3 Entonces vieron aparecer unas lenguas como de fuego, que descendieron por separado sobre cada uno de ellos. 2: 4 Todos quedaron llenos del Espíritu Santo, y comenzaron a hablar en distintas lenguas, según el Espíritu les permitía expresarse. 2: 5 Había en Jerusalén judíos piadosos, venidos de todas las naciones del mundo. 2: 6 Al oírse este ruido, se congregó la multitud y se llenó de asombro, porque cada uno los oía hablar en su propia lengua. 2: 7 Con gran admiración y estupor decían: "¿Acaso estos hombres que hablan no son todos galileos? 2: 8 ¿Cómo es que cada uno de nosotros los oye en su propia lengua? 2: 9 Partos, medos y elamitas, los que habitamos en la Mesopotamia o en la misma Judea, en Capadocia, en el Ponto y en Asia Menor, 2: 10 en Frigia y Panfilia, en Egipto, en la Libia Cirenaica, los peregrinos de Roma, 2: 11 judíos y prosélitos, cretenses y árabes, todos los oímos proclamar en nuestras lenguas las maravillas de Dios". 2: 12 Unos a otros se decían con asombro: "¿Qué significa esto? " 2: 13 Algunos, burlándose, comentaban: "Han tomado demasiado vino". 2: 14 Entonces, Pedro poniéndose de pie con los Once, levantó la voz y dijo: "Hombres de Judea y todos los que habitan en Jerusalén, presten atención, porque voy a explicarles lo que ha sucedido. 2: 15 Estos hombres no están ebrios, como ustedes suponen, ya que no son más que las nueve de la mañana, 2: 16 sino que se está cumpliendo lo que dijo el profeta Joel. . . HECHOS DE LOS APOSTOLES 2, 1 -1
César Vallejo (Perú, 1892 -Paris, 1938) Los Heraldos Negros (1918) LOS HERALDOS NEGROS SOBRE UN CASO DE EPISODIO DEPRESIV O SEVERO. . . Hay golpes en la vida, tan fuertes. . . Yo no sé. Golpes como del odio de Dios; como si ante ellos, la resaca de todo lo sufrido se empozara en el alma. . . Yo no sé. Son pocos; pero son. . . Abren zanjas oscuras en el rostro más fiero y en el lomo más fuerte. Serán tal vez los potros de bárbaros atilas; o los heraldos negros que nos manda la Muerte. Son las caídas hondas de los Cristos del alma, de alguna fe adorable que el Destino blasfema. Esos golpes sangrientos son las crepitaciones de algún pan que en la puerta del horno se nos quema. Y el hombre. . . Pobre. . . pobre! Vuelve los ojos, como cuando por sobre el hombro nos llama una palmada; vuelve los ojos locos, y todo lo vivido se empoza, como un charco de culpa, en la mirada. Hay golpes en la vida, tan fuertes. . . Yo no sé!
Hipotimias (Displacenteras) Afecto constreñido/ Contenido/ Restringido Embotamiento afectivo
Misceláneos Afecto ambivalente/ fluctuante Afecto lábil (incontenible) Afecto inadecuado o inapropiado Afecto expansivo Alexetimia
Pensamiento
Pensamiento Despliegue de símbolos mentales de manera organizada en un lenguaje Razonamiento. . . Analógico Inductivo Deductivo
PENSAMIENTO. . .
Producción Dereísta/ Autista/ Mágica/ Irreal Racional/ Real
Curso Alteraciones en la velocidad. . . Bradilalia/ Taquilalia Taquipsiquia/ Bradipsiquia
Alteraciones en la ilación (asociación). . . Perseverancia Disgregación Asociación laxa de ideas Ensalada de palabras Fuga de ideas (asociación por consonancia o asonancia) Tangencialidad Circunstancialidad Prolijidad (“cantinfleo”) Bloqueo Verbigerancia (“Ta como pri, ta como pri? ”)
Asociación laxa. . . Doctor: “Cuénteme sobre el conflicto con su madre. . . ” Paciente: “Claro doctor, mi madre es rápida en invierno, con botas de un edificio que no esta solo, y cuando uno se pone a bailar con la máscara, le da un claro matemático indivisible, porque usted sabe. . . lo de la ley de psicotrópicos, que nos pinta de azul y huele uno como a pato fumando papas y ensalada, siempre lo mismo con la gente de la carpintería, que lo saborea a uno con bicicletas. . . ”
Contenido Ideas sobrevaloradas (mucho contenido afectivo) De culpa, de desesperanza, de muerte, suicidas. . . Delirios Mal sistematizados Bien sistematizados Ideas obsesivas Fobias Contenido concreto/ pobre
Delirios Según extracto cultural Congruentes o no con el estado afectivo Percepción (interpretación delirante )vs. Inspiración (cognición delirante) Requerimientos. . . FALSEDAD/ IMPOSIBILIDAD INCORREGIBILIDAD (total certeza subjetiva) CONVICCIÓN PERSISTENCIA
Delirios: Tipos. . . De daño en su contra Místico-religiosos De persecución Celotípicos Erotomaniacos De culpa De referencia De pasividad/ control De influencia extraña Bizarros Nihilistas ENCAPSULADOS O CRISTALIZADOS CUANDO PERSISTEN INVARIABLES A PESAR DE LA INTERVENCIÓN
Sensopercepción
Sensopercepción. . . Percepción: elaboración psíquica que se hace de las sensaciones (interpretación de un conjunto)
Ilusión vs. alucinación. . . La diferencia?
Alucinaciones. . . Simples vs. Complejas Verdadera vs. Extracampina Completa vs. Hipnapómpica vs. Hipnagógica
Masculino con edad aparente concordante con sus 23 años, pelo negro y largo, viste jeans desgastados, jacket con capucha, una camisa de un grupo de rock, y lleva en su espalda un bulto mochilero evidentemente pesado. Usa una barba tipo candado, y un par de anteojos en buen estado. Tono de voz adecuado, con una prosodia y un volumen apropiados para las circunstancias de la entrevista. Adecuado contacto ocular, actitud cooperadora, con matices lastimeros en su discurso.
Normobúlico, no estereotipias, no tics, no agitado. Afecto tendiente a la eutimia, con algunos elementos intermitentes cualitativamente ansiosos. Pensamiento real, coherente, no delirante, libre de ideas de muerte, de culpa, de desesperanza, de tipo suicida u homicida. No ideas obsesivas, no ideas sobrevaloradas.
El paciente dice alucinar visualmente con las imágenes de “la Virgen María y del Niño Jesús, lo cuales le invitan al portal en Belen”. Dice: “Veálos doctor, ahí están (señala una esquina vacía del consultorio con un tono algo dramático), juntitos los dos, la virgencita y el niñito Jesús. . . ” Se le pide que describa si les acompañan otros elementos, las ropas que visten, el tamaño, si son “de carne y hueso o figuras”, si le hablan, si se mueven. . .
Al ser confrontado, evita el contacto visual y se persigna, hincándose en el suelo. Posteriormente relata: “Perdónalo Virgencita porque no sabe lo que hace. . . si, si doctor, el niñito esta vestidito con pañales, y lo tiene la mamita en brazos, que tiene un vestido morado. No hablan pero hacen señas. . . ” Entrevistador: “Y tienen al buey y al burrito a cada lado? ” Paciente: “Si, ahí están, ehhh. . . los dos bichos esos, los del portal. . . ” Entrevistador: “Y de que lado esta el burrito? Izquierdo o derecho? ” Paciente: “Ehhhh. . . sabe que doctor. . . ehhh, es que estoy muy nervioso. . . ocupo mucha ayuda. . . ”
Fenilciclidin a El fármaco esquizofrenizante. . . Antagonista por exelencia de los receptores NMDA
Sensorio y Capacidad intelectual
Sensorio y capacidad intelectual Conciencia Orientación Atención Memoria Inteligencia Vocabulario Información general Cálculo Capacidad de abstracción
Conciencia Suma total de procesos que le permiten al individuo percatarse del mundo interno y externo Normalmente. . . Conciencia lúcida Sueño Hipnosis
Conciencia Obnubilación Embotamiento o torpeza Estado soporoso Sueño letárgico Sonambulismo Coma Superficial/ Profundo
Orientación Persona Alopsíquica Autopsíquica Espacio Tiempo
Atención Reacción selectiva y conciente Pasiva/ Activa Cualidades. . . Vigilia: Cualidad de captar estímulos Hiper/Hipovigil Tenacidad: Cualidad de mantenerse sobre mismo objetivo Hiper/Hipotenaz
Memoria
Inteligencia Según edad y contexto cultural Lo ideal sería obtener un CI
Vocabulario Elaborado o no? Concreto? Apropiado? Inapropiado? Soez? Se valora dinámicamente durante toda la entrevista
Información general Dígame el nombre de tres volcanes de Costa Rica? Quien es el presidente del país? Por que punto cardinal sale el sol?
Cálculo Restarle 7 a 100 Cuanto es X más Y colones? Cuanto dura? Se percata de errores?
Capacidad de abstracción Permite. . . Como relaciona eventos Como estructura explicaciones Los alcances de sus razonamientos En que se parece un pájaro a un avión? Sabe refranes?
Mini examen del estado mental de folstein (Folstein mmse)
Juicio
Juicio Implica un sentido e realidad, inteligencia y experiencia Permitirle verbalizar su punto de vista/ autopercepción Preguntas abiertas
Juicio Por que los ríos van al mar? Por que las estrellas salen de noche? Como ve el futuro? Como puede usted volverse famoso? Si comenzase a salir humo por debajo de esa puerta, que haría usted?
El juicio es. . . Psicótico. . . Ausente. . . Debilitado. . . Crítico de la realidad
Introspección
Introspección Observación consciente de la propia realidad Nula/ Ausente Pobre Adecuada
Confiabilidad
Impresión diagnóstica
Apariencia general, actitud y comportamiento Masculino de 20 años, edad cronológica concordante con su apariencia, obeso, de tez muy blanca, oloroso a sudor, que viste el uniforme del HNP, con una camisa que se le hace pequeña y deja entrever un abdomen abultado y peludo. Pelo negro, largo, grasoso y enmarañado, ajustado con una cola. Calza sandalias sucias y malolientes. Impresiona que ha estado llorando recientemente. Actitud evasiva y timorata. Hiperbúlico. Poco contacto ocular. Lenguaje comprensible, pausado, con una voz quebradiza, y un volumen bajo, apenas audible por momentos. Tono y prosodia adecuados. No dislalia, no disartria, no disfemia. No tics, no agitación, no rituales, no estereotipias.
Afecto cualitativamente ansioso, que es congruente con el humor (“tengo miedo y angustia”).
Pensamiento irreal, coherente, con delirios sistematizados de tipo místico y de persecución, donde manifiestar asediado por criaturas diabólicas que vigilan constantemente sus movimientos. Dice el paciente: “Señor mío, líbrame del fuego eterno. . . por favor, hagan algo porque se vaya, este tormento me esta destruyendo por dentro. . . (guarda silencio, y reinicia entre susurros). . . hagan que este espantoso demonio deje de verme así!!”. Asocia ideas delirantes de pasividad, donde resalta la inserción de pensamientos “malos, como que me mate o mate a alguien”. Con ideas sobrevaloradas de muerte y de desesperanza. Menciona ideas suicidas y homicidas muy poco estructuradas. Curso del pensamiento con bloqueos ocasionales. No disgregación, asociación laxa, ni fuga de ideas.
Sensopercepción Presenta alucinaciones visuoauditivas complejas, donde menciona ver a un demonio sentado en el borde de un mueble que esta en el consultorio, el cual se ríe sin parar. Al pedirle que brinde más detalles sobre esta visión, se lleva las manos al rostro y frota sus ojos, y luego entre lágrimas se acerca al entrevistador y le dice: “Es espantoso, con la cara horrible. . . y esa risa que no para, se esta riendo porque sabe que me voy a matar, lo logró, por fin logró llevarse mi alma. . . ” También menciona el usuario alucinaciones de tipo cinestésico, donde refiere ser halado o pellizcado “cuando habla demasiado”, o esta durmiendo.
Sensorio y capacidad intelectual Consciente, orientado en las tres esferas, hipervigil, hipotenaz. Memoria episódica y semántica conservadas. Inteligencia impresiona adecuada para su edad y contexto cultural (9 no año aprobado). Vocabulario apropiado para el contexto de la entrevista. Información general adecuada y suficiente. Cálculo conservado, logrando responder con prontitud a preguntas simples de resta y multiplicación. Capacidad de abstracción adecuada, logrando correcta interpretación de refranes populares que el mismo aporta.
Juicio debilitado, con compromiso psicótico.
Introspección ausente.
Confiabilidad El paciente impresiona genuino al relatar su afección y grado de compromiso, por lo que su relato parece ser confiable.
Bibliografía Fierro, Marco. Semiología del Psiquismo. Kaplan. Tratado de Psiquiatría. Rojas, Zeirith. Manual de Entrevista Psiquiátrica.
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