Lo Nuevo en TDAH Dr Max Figueroa Malavassi

Lo Nuevo en TDAH Dr. Max Figueroa Malavassi Semana Pediátrica 2007

Causas Genéticas Cromosomas 4, 5, 6, 8, 11, 16, 17 DR 4 -5 DT DAßHidroxilasa Tnasportador de serotonina 5 HT 1 B No Genéticas Estrés perinatal Bajo peso al nacer Lesión cerebral traumática Fumado durante el embarazo Deprivación temprana severa

Grupos de Síntomas Inatención: Hiperactividad No presta atención Se mueve constantemente (hormigueo) No termina los deberes No logra organizarse No logra sostener el esfuerzo Se levanta del asiento en clase Se le pierden y olvidan las cosas Se distrae fácilmente Corre/salta excesivamente No logra jugar en silencio Siempre esta en movimiento Habla en exceso* Impulsividad: Habla en exceso† Contesta sin pensar No logra esperar su turno Interrumpe a los demás Se entromete con los demás *‘Hablar excesivamente’ es uno de los criterios del DSM-IV para hiperactividad pero no lo es para ICD-10 † ‘Hablar excesivamente’ es uno de los criterios del ICD-10 para impulsividad pero no lo es para DSM-IV DSM IV – Diagnostic and Statistical Manual, 4 th Edition (American Psychiatric Association, 1994). ICD 10 – International Classification of Diseases, 10 th Edition (World Health Organisation 1993).

INATENCION HIP ERA CTI VID AD IMP ULS IVI DAD 60 -85% de los niños con TDA van a Continuar con criterios para el Desorden durante la adolescencia Barkley et al, 1990, Biederman et al, 1996, J. AM. Acad. Child and Adolesec. Psychiatry, jul 2007 - EDAD -

Adultos con historia de TDAH en la infancia presentan: – Mayores tasas de comportamiento antisocial y criminal – Dificultades maritales y laborales – Problema de salud en general – Embarazo durante la adolescencia Barkley et al. , 2006

El TDA es altamente comórbido 54 -84% Presentan TND/TC 15 -19% Fumadores 25 -35% Problemas de aprendizaje yo lenguaje 33% Trastornos ansiosos J. AM. Acad. Child and Adolesec. Psychiatry, aug 2007

FUNCION EJECUTIVA La corteza pre-frontal controla el pensamiento, conducta y emociones a través de la memoria de trabajo l Permite trabajar con información reciente o almacenada a largo plazo y con ella planear futuras acciones y evitar cometer errores l FUNCIONES EJECUTIVAS Willcutt et al. , 2005

FUNCION EJECUTIVA l Regulación de la atención l Planeamiento l Control de impulsos l Flexibilidad mental l Iniciación y monitoreo de las propias acciones

Redes de celulas prefrontales corticales piramidales se excitan de manera recurrente con el fin de mantener representaciones de información durante la fase de retardo cuando la infromación ya no se encuentra en el ambiente Memoria de trabajo Debe de superar las distracciones, la interferencia proactiva asi como de inhibir respuestas inapropiadas.

Volumen de materias blanca y gris Corticales disminuida Neuroimágenes Reducción en volumen de materia blanca disminuye con Tratamiento a largo plazo Disminución en volumen de Lobulos frontal y temporal Diferencias en regiones activadas al realizar tareas que involucran Control inhibitorio, cingulo anterior, Caudado y frontal

Estudio de Tratamiento Multimodal del TDAH (MTA) Objetivo del Estudio: – Comparar la efectividad psicofarmacológica a largo plazo, Terapia Conductual, y la Combinación de las dos en el tratamiento del TDAH Participantes fueron aleatorizados en 1 de 4 grupos de tratamiento en un diseño paralelo: – Trat. Farmacológico solamente (metilfenidato HCl dosificado tid) – Tratamiento Conductual Solamente – Combinación de Medicamento-Tratamiento Conductual – Tratamiento Comunitario de Rutina The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999

% “Normalización” a 14 -Meses MTA Grupos vs. Controles MTA N=579 Controles N=288

Recomendaciones El medicamento es la primera línea de tratamiento l Usar dosis para “normalización” es la estrategia preferida, así como el control de los síntomas durante todo el día (MTF de liberación sostenida > MTF tid) l La retroalimentación continua y el monitoreo regular es escencial para maximizar la eficacia del medicamento l The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999

MTA 36 meses después l En general todo paciente que haya recibido tratamiento tuvo mejoría l Los patrones de mejora no fueron mantenidos en el tiempo l La cantidad de servicios y tratamiento puede ser un indicador de mal pronostico l Manejo temprano mejora pronóstico J. AM. Acad. Child and Adolesec. Psychiatry, aug 2007

Avances en el tratamiento del TDAH desde 1997 Nuevos agentes de mayor duración Desarrollo de tecnología OROS, concerta, aderall XR Metadate CD, Focalin, Atomoxetina, Parche transdérmico Estudios multicéntricos, para probar su eficacia y Seguridad, estudios de más de 2 años

l ü ü ü ü Farmacológico Estimulantes No estimulantes Psicosocial Terapia individual (cognitivo-conductual) Asesoría, orientación y educación a familiares Asesoría, orientación y educación a profesores Terapia familiar

Intervenciones psicosociales New York/Montreal Study NIMH MTA Study Klein et al. 2004 Jansen 2005, Swanson 2005 Evidencia empírica para intervenciones psicosociales • Terapia conductual • Psicoeducación • Efectividad de estrategias psicosociales • Se han completado seguimientos naturalísticos hasta 22 meses después • Cuando utilizar dichos recursos

Psicoestimulantes Metilfenidato (Primera línea) Combinaciones de Anfetamina Dextroamfetamina Pemolina Antidepresivos Tricíclicos Bupropion Antihipertensivos Clonidina Guanfacina * No todos los fármacos están disponibles en algunos países Wilens T, Biederman J, Spencer T. ADHD, In Annual Review of Medicine, 2002: 53. Greenhill L. Childhood attention deficit hyperactivity disorder: pharmacological treatments. In: Nathan PE, Gorman J, eds. Treatments that Work. Philadelphia, Pa: Saunders; 1998: 42 -64.

MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS ESTIMULANTES: Wilens TE, Spencer T. Handbook of substance abuse, NY 1998

• 65 -75% de eficacia con estimulantes, comparados al placebo (4 -30%) • El tratamiento puede de iniciarse tanto con Metilfenidato como con • Sales de anfetaminas • Existen formas de acción prolongada y el tratamiento puede también • Se iniciado con éstos • Existe mayor adherencia a las formas de acción prolongada • Eficacia es comparable con medicamentos de acción inmediata • La dosis en adolescentes y adultos se compara con la de niños • 1. 1 mg 7 kg 7 día • Existe una relación linear entre dosis y respuesta clínica • Cada paciente tiene su propia curva de dosis-respuesta

Uso de estimulantes en preescolares Eficacia en reducción de síntomas ha sido demostrada con MPH l Niños con RD significativos son más propensos a efectos secundarios l Handen et. Al, 1999 PATS 183 niños 3 -5 años Placebo control a doble ciego Randomizado con MPH por 6 semanas Curso de 10 semanas de entrenamiento a padres (37 de 279 lo encontraron útil) Kollins et. Al, 2006 MPH efectivo Dosis de 0. 7 mg/kg/Día ± 4 Mayores efectos como irritabilidad y llanto El MPH se metaboliza más lento Mc. Goug et al. , 2006

Crecimiento l Niños con TDAH son “más grandes” que controles l Velocidad de crecimiento es mayor l Sugiere maduración acelerada J. AM. Acad. Child and Adolesec. Psychiatry, aug 2007

Estimulantes y crecimiento l Aumento de dopamina extrasináptica en estriado e hipotálamo l Secundario a potente bloqueo de transportadores de dopamina l Estudios animales sugieren transporte sanguíneo de dopamina a hipofisis y bloqueo del crecimiento J. AM. Acad. Child and Adolesec. Psychiatry, aug 2007

® Concerta OROS Orifice/Exit Port Drug Overcoat Drug Compartment #1 Rate Controlled Membrane Drug Compartment #2 Water Push Compartment Before Operation During Operation

Mecanismo de acción de Atomoxetina

Atomoxetina l Inhibidor de recaptura de Noradrenalina l Superior al Placebo l Puede utilizarse 1 -2 veces por día l Menores efectos en sueño y apetito que estimulantes l Pico de efecto a la sexta semana l Mejoría en pacientes con ansiedad comórbida Sumner, 2005

Agonistas Alfa-2 l Clonidina y Guanfencina l Estimulo de receptore postsinapticos alfa 2 l Incrementa conectividad funcional de vias prefrontales l Fortaleciendo regulacion d ela conducta y de la atencion

MUCHAS GRACIAS