LA CONDUCTA SUICIDA LUIS EDUARDO CORREA MEDICO PSIQUIATRA

LA CONDUCTA SUICIDA LUIS EDUARDO CORREA MEDICO PSIQUIATRA

SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA En Colombia, se implementó un sistema llamado pluralismo estructurado dentro de un modelo de competencia regulada de los aseguradores y prestadores de servicios. En este modelo se organizan las agentes según las funciones ya sean de aseguramiento, financiamiento, prestación de servicios y regulación (Gutiérrez & Restrepo, 2012; Londoño & Frenk, 1997).

Atención primaria en salud APS Como una forma de organizar la prestación de servicios, en 1978 la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso la estrategia de atención primaria en salud (Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud, 2007). No obstante, para la implementación de esta estrategia la mayoría de los países de América Latina realizaron ajustes estructurales que abandonaron los principios de universalidad e igualdad originales.

NORMATIVIDAD EN COLOMBIA El artículo 33 de la Ley 1122 de 2006. v Psicofármacos incluidos en el POS para el manejo de los trastornos mentales asociados con mayor frecuencia a conductas suicidas (Acuerdo 029 de 2011). v Implementación de la APS en el SGSSS (Ley 1438 de 2011). “el fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de un modelo de prestación del servicio público en salud que en el marco de la estrategia Atención Primaria en Salud permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano y saludable, que brinde servicios de mayor calidad, incluyente y equitativo, donde el centro y objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes en el país” v

NORMATIVIDAD EN COLOMBIA Ley 1616 de 2013. La ley más reciente en este contexto se presenta un marco global para el derecho a la salud mental de los ciudadanos colombianos desde la estrategia de APS renovada, con énfasis en la rehabilitación psicosocial dentro del contexto comunitario.

LA CONDUCTA SUICIDA El suicidio representa un grave problema de Salud Pública con alrededor de un millón de muertes anuales en todo el mundo. Cada año se suicidan 14, 5 personas de cada 100 000. Repercusiones en el entorno vidas de los allegados se ven profundamente afectadas a nivel emocional, social y económico. Costos económicos asociados al suicidio se han estimado en EE. UU. en unos 25 000 millones de dólares anuales, entre gastos directos e indirectos

LA CONDUCTA SUICIDA Organización Mundial de la Salud (OMS) Ø Suicidio “un acto con resultado letal, deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto, sabiendo o esperando su resultado letal y a través del cual pretende obtener los cambios deseados” Ø Intento de suicidio (Parasuicidio) “un acto sin resultado fatal mediante el cual, sin ayuda de otros, una persona se autolesiona o ingiere sustancias con la finalidad de conseguir cambios a través de las consecuencias actuales o esperadas sobre su estado físico”

CLASIFICACIÓN Ø Ideación suicida: pensamientos sobre el suicidio (cogniciones). Ø Comunicación suicida: acto interpersonal en el que se transmiten pensamientos, deseos o intencionalidad de acabar con la propia vida. La comunicación suicida es un punto intermedio entre la ideación suicida (cogniciones) y la conducta suicida. Amenaza suicida: acto interpersonal, verbal o no verbal, que podría predecir una posible conducta suicida en el futuro cercano. Plan suicida: es la propuesta de un método con el que llevar a cabo una conducta suicida potencial.

CLASIFICACIÓN Conducta suicida: conducta potencialmente lesiva y autoinflingida, en la que hay evidencia implícita o explícita de que: a. La persona desea utilizar la aparente intención de morir con alguna finalidad. b. La persona presenta algún grado, determinado o no, de intención de acabar con su vida. Autolesión/gesto suicida: conducta potencialmente lesiva autoinfligida para la que existe evidencia, implícita o explícita, de que la persona no tiene la intención de matarse. La persona desea utilizar la aparente intencionalidad de morir con alguna finalidad. Este tipo de conducta puede no provocar lesiones, provocar lesiones o provocar la muerte (muerte autoinfligida no intencionada). Conducta suicida no determinada: conducta con grado indeterminado de intencionalidad suicida que puede resultar sin lesiones, con lesiones o causar la muerte (muerte autoinfligida con grado indeterminado de intencionalidad).

CLASIFICACIÓN Intento de suicidio: conducta potencialmente lesiva autoinfligida y sin resultado fatal, para la que existe evidencia, implícita o explícita, de intencionalidad de provocarse la muerte. Dicha conducta puede provocar o no lesiones, independientemente de la letalidad del método. Suicidio: muerte autoinfligida con evidencia implícita o explícita de que la persona tenía intencionalidad de autoprovocarse la muerte.

EPIDEMIOLOGIA DEL SUICIDIO MUNDO La tasa mundial de suicidio se encuentra alrededor de 14, 5 por cien mil habitantes, 1, 0 por cien mil habitantes Irán 40, 0 por cien mil habitantes en Lituania. AMÉRICA LATINA 4, 0 suicidios por cien mil habitantes Brasil y México 15, 0 por cien mil habitantes en Cuba (Hawton, & van Heeringer, 2009; Hawton, et al. , 2012).

EPIDEMIOLOGIA DEL SUICIDIO La prevalencia durante la vida de conductas suicidas se encuentra entre 4, 1% y 41, 5%, con una media del 16, 1%. Prevalencia en el último año varía entre 2, 6% y 20, 9%. En población joven, entre 10 y 24 años, el suicidio explica el 6% de todas las muertes. (Muehlenkamp, Claes, Havertape, & Plener, 2012)

EPIDEMIOLOGIA DEL SUICIDIO Adolecentes que refirieron intento suicida previo Chile, 18, 8% México, el 9%. Perú entre 8, 7% y 22, 3%. Prevalencia de plan suicida puede variar según la región entre el 15, 1% y el 36, 1%; (Vera-Romero, 2012).

EPIDEMIOLOGIA DEL SUICIDIO COLOMBIA Cifras del Departamento Nacional de Estadística (DANE) entre el año 1994 y el año 2011. n n n Tasa de suicidio se encuentra entre aproximadamente 4, 0 y 5, 3 por cien mil habitantes. En las dos décadas más recientes, las tasas más alta se observó en 1999 y las más bajas entre los años 2006 y 2007. Entre 2009 y 2011, la tasa de suicidio se ha mantenido estable en 4, 1 por cien mil habitantes. (Macana, 2013).

EPIDEMIOLOGIA DEL SUICIDIO COLOMBIA Población general adulta se documentó que 1, 2% de las personas informaron intento suicida alguna vez en la vida. (Gómez-Restrepo, Rodríguez, Bohórquez, Diazgranados, Ospina, & Fernández, 2002). Estudio Nacional de Salud Mental (2003) entrevista frente q Prevalencia de ideación suicida durante la vida 12, 4% q Planes suicidas, en el 4, 1% q Intentos suicidas, en el 4, 7% (Posada-Villa, Rodríguez, Duque, & Garzón, 2007).

EPIDEMIOLOGIA DEL SUICIDIO COLOMBIA POBLACIÓN ADOLESCENTE Entre el 23, 0 y el 26, 5% de un grupo de adolescentes de Medellín informaron alto riesgo suicida (Toro, Panigua, González, & Montoya, 2009). Bogotá se halló que el 26, 5% de los adolescentes manifestaron algún comportamiento suicida (Pérez-Olmos, Téllez, Vélez, & Ibáñez-Pinilla, 2012). Manizales se encontró, en estudiantes de octavo a undécimo grado de colegios oficiales, una prevalencia de ideación suicida del 45% (Amezquita, González, & Zuluaga, 2008).

FACTORES ASOCIADOS EDAD Los intentos de suicidio y el suicidio son más frecuentes en edades en adolescentes y en adultos mayores. (Hawton, et. Al, 2012). Los adolescentes mayores de 15 años presentan un riesgo superior. Bucaramanga se observó que comparados con los adultos, los adolescentes con intento suicida eran con mayor frecuencia mujeres, hicieron más intentos y reunía criterios para trastornos mentales menos severos. (Rueda-Jaimes, Rangel, Castro-Rueda, & Camacho, 2010).

FACTORES ASOCIADOS Sexo Los estudios muestran que los intentos de suicidio son más frecuentes en mujeres. (Alonso, et al. , 2008; Amezquita, et al. , 2008; Hawton, et al. , 2012) La tasa de suicidio consumado es significativamente mayor en hombres que en mujeres, en todas las edades. (Fung, & Chan, 2011; Palacio, García, Diago-García, Zapata, et al. , 2005). Indice de Masa Corporal (IMC) Hombres con alto IMC presentaron un riesgo menor de intentos suicidas y suicidio consumado Mujeres con alto IMC el riesgo fue sustancialmente mayor de intento suicida; pero no de suicidio consumado (Zhang, Yan, Li, & Mc. Keown, 2012).

FACTORES ASOCIADOS Condición laboral En Medellín se encontró que el desempleo se asoció significativamente a suicidio consumado. (García, Palacio, Diago, Zapata, López, Ortiz, et al. , 2008). Contexto social y cultural Los intentos de suicidios y los suicidios son más frecuentes en aquellas ocupaciones que exigen menor formación académica, menores ingresos económicos y estrato socioeconómico bajo. (Muñoz, & Gutiérrez, 2010),

FACTORES ASOCIADOS En Colombia, con más de medio siglo en diferentes tipos de conflictos con grupos armados, las personas víctimas de violencia muestra una prevalencia mayor de trastornos mentales, trastornos depresivo mayor y trastorno de ansiedad generalizada. La presencia de estos trastornos mentales que se asocia a mayor riesgo de conductas suicidas en todas las poblaciones. Igualmente, las personas desplazadas presentan, adicionalmente, limitación de acceso a servicios de salud. (Londoño, et al. , 2005) (Mogollón, & Vásquez, 2006).

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES Trastornos mentales Trastorno Depresivo Mayor Es el trastorno mental más comúnmente asociado con la conducta suicida, suponiendo un riesgo de suicidio 20 veces mayor respecto a la población general. Aparece en todos los rangos de edad, aunque existe un mayor riesgo cuando su comienzo es entre los 30 y los 40 años. La OMS asume que entre el 65 -90% de los suicidios e intentos de suicidio se relacionan con algún grado de depresión. Esta asociación de los trastornos depresivos con el riesgo de suicidio se ha mostrado estadísticamente significativa, sobre todo en poblaciones de edad avanzada y más en mujeres que en hombres.

FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES Trastorno bipolar Entre un 25 -50% de los pacientes con trastorno bipolar realizan un intento de suicidio El riesgo es mayor al inicio del trastorno y cuando existen comorbilidades asociadas siendo 15 veces mayor en estos casos que en la población general. Trastornos psicóticos Los pacientes diagnosticados de esquizofrenia presentan mayor riesgo de suicidio, fundamentalmente los hombres jóvenes durante la primera etapa de la enfermedad, los pacientes con recaídas crónicas y en los primeros meses después de un alta hospitalaria. El riesgo de suicidio en estos pacientes es 30 -40 veces mayor que para la población general y se estima que entre el 25 -50% de todas las personas con esquizofrenia harán un intento de suicidio a lo largo de su vida. Sin embargo, debido a que este trastorno es poco frecuente en la población general (≈ 1%), no contribuye de forma importante en la tasa de suicidio global.

FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES Trastornos de ansiedad Pueden asociarse con tasas elevadas de ideación suicida, tentativas y suicidio consumado. Sin embargo, no está demostrado si los trastornos de ansiedad representan factores de riesgo independientes o si se asocian a otras comorbilidades, como la depresión, el abuso de sustancias y los trastornos de personalidad. Trastornos de la conducta alimentaria En un estudio se observó que una de cada cuatro mujeres con trastornos de la conducta alimentaria (especialmente cuando se acompañaban de comorbilidades, como depresión o ansiedad) tenían antecedentes de ideación o conducta suicidas, lo que supone una tasa cuatro veces superior a la de la población femenina general. Dentro de estos trastornos, la anorexia nerviosa es la que presenta un mayor riesgo de suicidio sobre todo en mujeres durante la adolescencia tardía.

FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES Abuso de alcohol y de otras sustancias Ejerce un papel muy significativo ya que uno de cada cuatro suicidas presenta abuso de alcohol o de otras sustancias. No es sólo un factor de riesgo sino también un factor precipitante, existiendo una asociación estadísticamente significativa con la conducta suicida. Las estimaciones sugieren que el riesgo de suicidio es seis veces mayor en las personas con abuso de alcohol que en la población general y este abuso suele asociarse con otros procesos comórbidos y en general, después de años de enfermedad. Trastornos de personalidad Los que se asocian con más frecuencia son el trastorno de personalidad antisocial y el trastorno límite de personalidad, fundamentalmente si hay presencia de trastornos comórbidos. El riesgo de suicidio para las personas con trastornos de personalidad límite es un 4 -8% superior al de la población general.

FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES FACTORES PSICOLÓGICOS Ø DESESPERANZA Y LA RIGIDEZ COGNITIVA v Impulsividad. v El pensamiento dicotómico. v La dificultad de resolución de problemas. v La sobregeneralización en el recuerdo autobiográfico. v Perfeccionismo. v Autocritica.

FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES INTENTOS PREVIOS DE SUICIDIO E IDEACIÓN SUICIDA La ideación suicida y la presencia de planificación aumentan considerablemente el riesgo de suicidio. Los intentos previos son el predictor más fuerte de riesgo suicida. Durante los seis primeros meses e incluso durante el primer año después del intento, el riesgo aumenta entre 20 -30 veces. La población con mayor riesgo de suicidio consumado por tentativas previas son los ancianos, debido a la mayor intencionalidad, métodos más letales y menor probabilidad de sobrevivir a las secuelas físicas del intento

FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES Sexo En líneas generales, los hombres presentan mayores tasas de suicidios consumados y las mujeres mayor número de intentos de suicidio También a nivel mundial los hombres presentan métodos más letales que las mujeres

FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES FACTORES GENÉTICOS Y BIOLÓGICOS En la población general la conducta suicida se asocia con una disfunción del sistema serotoninérgico central, habiéndose encontrado bajos niveles de serotonina y de metabolitos en el líquido cefalorraquídeo de pacientes que se habían suicidado. Además, existe una correspondencia directa entre bajos niveles de la serotonina y escaso control de impulsos.

FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES ENFERMEDAD FÍSICA O DISCAPACIDAD El dolor en una enfermedad crónica, la pérdida de movilidad, la desfiguración, así como otras formas de discapacidad o un mal pronóstico de la enfermedad. La enfermedad física está presente en el 25% de los suicidios y en el 80% cuando hablamos de personas de edad avanzada, aunque el suicidio rara vez se produce sólo por una enfermedad física, sin asociarse a trastornos mentales. Los enfermos de cáncer presentan similar prevalencia de ideación suicida que la población general aunque con mayores tasas de suicidio. Respecto al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la tasa de suicidios ha disminuido desde la introducción de los antirretrovirales y actualmente es comparable con la de otras afecciones crónicas, siendo un 2 -4% más elevada que en la población general.

FACTORES DE RIESGO FAMILIARES Y DEL CONTEXTO SOCIAL HISTORIA FAMILIAR DE SUICIDIO Los antecedentes familiares de suicidio aumentan el riesgo de conducta suicida especialmente en el género femenino y cuando el intento o el suicidio consumado se han producido en un familiar de primer grado. La mayor concordancia se produce entre gemelos monocigóticos. Estudios realizados en niños adoptados mostraron que aquellos que llevaron a cabo un suicidio tenían frecuentemente parientes biológicos que también lo habían hecho Los aspectos no biológicos de la conducta suicida también tienen un papel importante, ya que los hijos adoptados suelen acoger el rol de la familia de adopción, tanto más cuanto antes se ha producido dicha adopción.

FACTORES DE RIESGO FAMILIARES Y DEL CONTEXTO SOCIAL EVENTOS VITALES ESTRESANTES Situaciones estresantes como pérdidas personales (divorcio, separación, muertes), pérdidas financieras (pérdidas de dinero o de trabajo), problemas legales y acontecimientos negativos (conflictos y relaciones interpersonales), pueden ser desencadenantes de una conducta suicida en personas que presentan otros factores de riesgo.

FACTORES DE RIESGO FAMILIARES Y DEL CONTEXTO SOCIAL APOYO SOCIOFAMILIAR No tener cónyuge o pareja asociación conducta suicida, aunque la fuerza de esta asociación es menor que para la depresión o el abuso de alcohol. La conducta suicida es más frecuente entre individuos solteros, divorciados, que viven solos o carecen de apoyo social principalmente en los hombres, en los primeros meses de la pérdida (separación, divorcio o viudez) No está demostrado que el matrimonio sea un factor protector en las distintas culturas.

FACTORES DE RIESGO FAMILIARES Y DEL CONTEXTO SOCIAL Nivel socioeconómico, situación laboral y nivel educativo En el mundo desarrollado, la pérdida de empleo y la pobreza se asocian con un mayor riesgo de suicidio, pudiéndose considerar la pérdida de empleo o la jubilación, eventos estresantes, incrementándose dos o tres veces el riesgo de suicidio Trabajos muy cualificados y profesiones con alto nivel de estrés también presentan un alto riesgo de suicidio. Por último, un bajo nivel educativo se asocia también con un aumento del riesgo de suicidio.

FACTORES DE RIESGO FAMILIARES Y DEL CONTEXTO SOCIAL Religión La afiliación y la actividad religiosa parecen proteger del suicidio, ya que las personas ateas parecen tener tasas más altas. Los países con prácticas religiosas prohibidas (como la antigua Unión Soviética) presentan las mayores tasas de suicidios; después seguirían los budistas e hinduistas (con creencias de reencarnación) y, por último, los protestantes, católicos y musulmanes. Exposición (efecto “contagio”) La exposición a casos de suicidio cercanos (efecto “contagio” o Werther) o a determinado tipo de informaciones sobre el suicidio en los medios de comunicación, se ha asociado también a la conducta suicida. Un tipo particular son los suicidios en “racimo”, por comunidades, más frecuentes entre jóvenes.

OTROS FACTORES DE RIESGO HISTORIA DE MALTRATO FÍSICO O ABUSO SEXUAL Los abusos sexuales y físicos, más concretamente los producidos durante la infancia, presentan una asociación consistente con la conducta suicida Las comorbilidades son frecuentes en personas con abusos físicos o sexuales, lo que contribuye a aumentar el riesgo suicida. Los agresores realizaron un intento de suicidio y el 16, 4% lo consumaron tras agredir a su pareja consecuencias mortales.

OTROS FACTORES DE RIESGO ORIENTACIÓN SEXUAL Aunque la evidencia es limitada, parece existir un mayor riesgo de suicidio en homosexuales, sobre todo en la adolescencia y en los adultos jóvenes debido a que en ocasiones sufren discriminación, tensiones en sus relaciones interpersonales, ansiedad y falta de apoyo, lo que aumenta el riesgo suicida. ACOSO POR PARTE DE IGUALES En adolescentes, el acoso se ha asociado con altos niveles de estrés, así como con ideación y conducta suicidas. FÁCIL ACCESO A ARMAS/MEDICAMENTOS/TÓXICOS Un fácil acceso a medios para llevar a cabo un suicidio aumenta el riesgo del mismo al facilitar el paso del pensamiento a la acción suicida.

FACTORES PRECIPITANTES q q q Acontecimientos vitales estresantes Factores psicológicos individuales Fácil acceso a medios o métodos de suicidio Personas que sufren algún trastorno mental o que presentan algún factor de riesgo, pueden presentar una ideación o conducta suicidas después de un evento precipitante, como por ejemplo, la humillación (en adolescentes), tensiones en las relaciones interpersonales (tanto en adolescentes como en adultos) y el aislamiento social (generalmente en ancianos y adolescentes).

FACTORES PROTECTORES PERSONALES n n n Habilidad en la resolución de conflictos o problemas Tener confianza en uno mismo Habilidad para las relaciones sociales e interpersonales Presentar flexibilidad cognitiva Tener hijos, más concretamente en las mujeres.

FACTORES PROTECTORES SOCIALES O MEDIOAMBIENTALES ––Apoyo familiar y social, no sólo la existencia del apoyo sino su fuerza y calidad ––Integración social ––Poseer creencias y prácticas religiosas, espiritualidad o valores positivos ––Adoptar valores culturales y tradicionales ––Tratamiento integral, permanente y a largo plazo en pacientes con trastornos mentales, con enfermedad física o con abuso de alcohol.

EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA

ENTREVISTA CLÍNICA La entrevista clínica es el instrumento esencial en la valoración del riesgo de suicidio. Además de tener un importante papel en su evaluación, supone el inicio de la interacción entre el paciente y el profesional, por lo que puede jugar un papel relevante en la reducción del riesgo suicida. Durante la misma, además de realizarse una evaluación psicopatológica, deben recogerse variables sociodemográficas y aquellos factores de riesgo y de protección que permitan un abordaje integral del riesgo de suicidio.

ENTREVISTA CLÍNICA Causas de conducta suicida: Situación social Relaciones interpersonales Acontecimientos vitales recientes o problemas actuales Historia de trastorno mental, intentos de suicidio previos, abuso de alcohol y otras drogas. Características psicológicas relacionadas con la conducta suicida y su motivación. n Características del intento: intencionalidad, elaboración del plan, letalidad, método elegido. n Características personales: edad, sexo, presencia de trastorno mental, conducta suicida previa, desesperanza, etc. Características contextuales: aislamiento social, clase social, enfermedad física. n

EVALUACIÓN DE DESENCADENANTES Y RIESGO DE REPETICIÓN FACTORES PSICOLÓGICOS Y CONTEXTUALES RIESGO DE CONDUCTA SUICIDA ---Situación social ––Relaciones interpersonales ––Acontecimientos vitales recientes o problemas actuales ––Historia de trastorno mental, intentos de suicidio previos, abuso de alcohol y otras drogas. ––Características psicológicas relacionadas con la conducta suicida y su motivación. Características del intento: ---Intencionalidad, elaboración del plan, letalidad, método elegido. ––Características personales: edad, sexo, presencia de trastorno mental, conducta suicida previa, desesperanza, etc. ––Características contextuales: aislamiento social, clase social, enfermedad física.

PROGRAMA SUPRE OMS CÓMO PREGUNTAR: ¿Se siente infeliz o desvalido? ¿Se siente desesperado? ¿Se siente incapaz de enfrentar cada día? ¿Siente la vida como una carga? ¿Siente que la vida no merece vivirse? ¿Siente deseos de cometer suicidio? CUÁNDO PREGUNTAR: Después de que se ha establecido una empatía y la persona se siente comprendida Cuando el paciente se siente cómodo expresando sus sentimientos Cuando el paciente está en el proceso de expresar sentimientos negativos de soledad, impotencia

PROGRAMA SUPRE OMS QUÉ PREGUNTAR: Para descubrir la existencia de un plan suicida: ¿Alguna vez ha realizado planes para acabar con su vida? ¿Tiene alguna idea de cómo lo haría? Para indagar sobre el posible método utilizado: ¿Tiene pastillas, algún arma, insecticidas o algo similar? Para obtener información acerca de si la persona se ha fijado una meta: ¿Ha decidido cuándo va a llevar a cabo el plan de acabar con su vida? ¿Cuándo lo va a hacer?

ACTITUD DEL CLÍNICO DURANTE LA ENTREVISTA Capacidad para afrontar con claridad y respeto un tema tan delicado y personal. ––Transmitir que nuestros conocimientos están dispuestos para ayudar. ––Evitar comentarios reprobatorios y moralizantes. ––No tratar de convencer a la persona de lo inadecuado de su conducta. ––Mostrar calma y seguridad. ––Profundizar con detalle de forma abierta en todos los aspectos que ayuden a valorar el riesgo suicida, pero evitar preguntas morbosas. ––Comunicar a los familiares la existencia de un posible riesgo y de las medidas a tomar sin generar situaciones de alarma exagerada que puedan ser contraproducentes. ––Manejar, si la situación lo admite, el humor, pero evitar siempre el sarcasmo y la ironía. ––Atender no sólo a lo que la persona dice sino también a su expresión, gestos, tono de voz, etc. ––Ante cualquier atisbo de ideación suicida se requiere la participación activa del profesional. A mayor sospecha de riesgo suicida, más directiva debe ser la actuación.

ESCALAS DE EVALUACION Estar diseñado según una definición operativa de la conducta suicida. v Incluir un sistema cuantitativo de puntuación acompañado de especificaciones cualitativas sobre el nivel de riesgo para apoyar el diagnóstico y facilitar el seguimiento. v Recabar información sobre aspectos clave como: método, frecuencia, duración, gravedad, motivación, factores precipitantes y protectores, ideación suicida e historia de conducta suicida previa. v

ESCALAS DE EVALUACION La escala de desesperanza de Beck (Beck Hopelesness Scale, BHS) La BHS consta de 20 preguntas de verdadero o falso. Cada respuesta se puntúa 0 o 1. Una puntuación de 9 o mayor indicaría riesgo de suicidio. El estudio SUPRE-MISS de la OMS (3) utiliza un sólo ítem de esta escala (“el futuro me parece oscuro”), porque considera que podría ser suficiente para medir la desesperanza.

ESCALAS DE EVALUACIÓN ESCALA DE IDEACIÓN SUICIDA DEL CENTRO DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS EN DEPRESIÓN (CES-D-IS) PIENSE CÓMO SE HA SENTIDO LOS ÚLTIMOS SIETE DÍAS. Durante los últimos siete días 0 días 1 -2 días 3 -4 días 5 -7 días He sentido que no podía seguir adelante 0 1 2 3 He tenido pensamientos sobre la muerte 0 1 2 3 He sentido que mi familia estaría mejor si yo 0 estuviera muerto (a) 1 2 3 He pensado en matarme 1 2 3 Puntuaciones de cuatro o más ameritan una valoración. 0

ESCALAS DE EVALUACIÓN Escala de depresión de Beck (ítem sobre conducta suicida) El Inventario de depresión de Beck, (Beck Depression Inventory, BDI) en sus dos versiones, BDI (84) y BDI-II (85), incluye el mismo ítem orientado a valorar la presencia de ideación o intencionalidad suicida a través de 4 opciones de respuesta No tengo pensamientos de hacerme daño 0 Tengo pensamientos de hacerme daño, pero no 1 llegaría a hacerlo Me gustaría quitarme la vida 2 Me mataría si pudiera 3 He pensado en matarme 4 2 o mas asociado a 7 veces mas riesgo de suicidio

ESCALAS DE EVALUACIÓN ESCALA BREVE PARA ANSIEDAD Piense en cómo se ha sentido durante el último mes: Durante el último mes (30 días) Nunca A veces Muchas veces Siempre Se ha sentido últimamente más nervioso (a) y 1 ansioso (a) 2 3 4 Se ha sentido temeroso (a) sin razón 1 2 3 4 Le ha dolido el cuello, la espalda o la cabeza 1 2 3 4 Se ha sentido débil y se cansa fácilmente 1 2 3 4 Se ha sentido últimamente mareado (a) 1 2 3 4 Puntuación de 10 o más sugieren síntomas de ansiedad con importancia clínica.

ESCALAS DE EVALUACIÓN ÍNDICE DE BIENESTAR GENERAL (WHO-5). Piense como se ha sentido las dos últimas semanas. Durante las dos últimas semanas Nunca A veces Muchas Siempre veces Me he sentido alegre y de buen ánimo 0 1 2 3 Me he sentido tranquilo (a) y relajado (a) 0 1 2 3 Me he sentido activo (a) y con energía 0 1 2 3 Me he levantado sintiéndome bien y 0 descansado (a) Mi vida diaria ha tenido cosas interesantes 0 para mí 1 2 3 Puntuaciones inferiores a seis (6) sugieren síntomas depresivos con importancia clínica (Alta posibilidad de un episodio depresivo mayor).

Escala de Rosenberg para Autoestima. Considere cómo se ha sentido el último mes. Nunca Durante el último mes Siento que soy una persona tan importante, como las demás Creo que tengo poco de lo que puedo estar orgulloso (a) Estoy convencido (a) de que tengo cualidades Casi siempre pienso que soy un fracasado (a) Soy capaz de hacer las cosas bien como la mayoría de gente 1 4 1 Algunas veces 2 3 2 Me gustaría sentir más respeto por mí mismo (a) Tengo una actitud positiva hacia mí mismo (a) A veces pienso que soy un (a) inútil Estoy satisfecho (a) conmigo mismo (a) A veces creo que soy una mala persona 4 1 4 3 2 3 Muchas veces 3 2 3 Siempre 2 3 2 1 4 1 4 1 4 Puntuaciones inferiores a treinta (30) sugieren trabajar en el fortalecimiento de la autoestima.

APGAR FAMILIAR. Las preguntas son de gran ayuda para entender mejor su salud integral. Familia, se define como el o los individuos con quienes usted usualmente vive. Si usted vive solo o sola, su “familia” consiste en la (s) persona (s) con quien (es) usted tiene ahora los lazos emocionales más fuertes. Para cada pregunta marcar sólo una equis (X) la que parezca aplicar para usted durante los seis últimos meses. Nunca Algunas Veces 2 Casi Siempre 3 Siempre 0 Casi Nunca 1 Me siento satisfecho con la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algún problema y/o necesidad Me siento satisfecho con la forma en que mi familia habla de las cosas y comparte los problemas conmigo Me siento satisfecho con la forma como mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades Me siento satisfecho con la forma como mi familia expresa afecto y responde a mis emociones como rabia, tristeza o amor 0 1 2 3 4 Me siento satisfecho con la manera como 0 compartimos en mi familia: el tiempo para estar juntos, los espacios en la casa o el dinero 1 2 3 4 Puntuaciones de 15 o menos indican algún grado de disfunción familiar. 4

ESCALA DE PATTERSON SAD PERSONS Sex Género masculino Age < 20 o > 45 años Depression Presencia de depresión Previous Attempt Intento de suicidio previo Ethanol abuse Abuso de alcohol Rational thinking loss Ausencia de pensamiento racional Social support lacking Apoyo social inadecuado Organized plan for suicide Plan elaborado No spouse No pareja Sickness Problemas de salud 0 -2: bajo riesgo. 3 -4: riesgo moderado, seguimiento ambulatorio o valorar ingreso 5 -6: riesgo alto, se recomiendo ingreso, especialmente si presenta ausencia de apoyo social. 7 -10: precisa ingreso.

EVALUACIÓN Y MANEJO DE LA IDEACIÓN Y CONDUCTA SUICIDAS EN ATENCIÓN PRIMARIA

Evaluación y manejo de la ideación y conducta suicidas en Atención Primaria La tipología de los pacientes que se evalúan en este ámbito: 1) aquellos que han sobrevivido a un intento de suicidio 2) los que acuden a la consulta manifestando ideación suicida 3) los que tienen ideación suicida pero aún no la han manifestado verbalmente

Recomendaciones OMS en atención primaria QUE HACER QUE NO HACER Escuchar, mostrar empatía y mantener la calma ––Mostrar apoyo y preocupación ––Tomar en serio la situación y evaluar el grado de riesgo ––Preguntar acerca de los intentos previos ––Explorar posibilidades diferentes al suicidio ––Preguntar acerca del plan de suicidio ––Ganar tiempo, pactar un contrato de no suicidio ––Identificar otros apoyos ––Quitar los medios, si es posible ––Tomar acción, contar a otros, obtener ayuda ––Si el riesgo es alto, permanecer con la persona. Ignorar la situación ––Mostrarse consternado o avergonzado y entrar en pánico ––Decir que todo estará bien ––Retar a la persona a seguir adelante ––Hacer parecer el problema como algo trivial ––Dar falsas garantías ––Jurar guardar secreto ––Dejar a la persona sola.

Puntos más importantes a evaluar Características del intento: peligrosidad objetiva y percibida por el paciente, objetivo de la conducta, planificación, posibilidad de rescate, deseos de morir, apoyos externos, actitud postintento ––Intentos autolíticos previos ––Evaluación de factores sociodemográficos ––Trastornos mentales asociados ––Antecedentes familiares (intentos de suicidio y/o suicidios consumados en la familia, trastornos mentales familiares)

INTERVENCIÓN EN APS A la hora de intervenir en estos pacientes, será necesario: ––Prescribir fármacos potencialmente seguros en caso de sobredosis ––Prescribir envases con el menor número de comprimidos posible ––Pactar unas medidas de contención con el paciente y su familia: Explicar a los familiares la necesidad de control y administración de la medicación así como de su custodia. Acompañamiento constante por parte de familiares así como restricción de acceso a métodos letales, en particular al ideado. Aceptación por paciente y familia del seguimiento y derivación a Servicio de Salud Mental.

CRITERIOS DE REMISIÓN DIFERIDA Alivio tras la entrevista ––Expresión de intención de control de impulsos suicidas ––Aceptación del tratamiento y medidas de contención pactadas ––Ausencia de factores clínicos de riesgo: alucinaciones, delirios, depresión moderada / grave ––Apoyo sociofamiliar efectivo

CRITERIOS DE REMISIÓN Presencia de enfermedad mental grave ––Conducta suicida grave reciente ––Plan de suicidio elaborado ––Expresión de intencionalidad suicida ––En casos de duda sobre la gravedad de la ideación o riesgo de intento inmediato. Si está disponible el contacto directo, consultar con el dispositivo de salud mental de referencia ––Presencia de tentativas previas ––Situación sociofamiliar de riesgo o falta de soporte.

Remisión de paciente conducta suicida Necesidad de tratamiento médico de las lesiones producidas, no susceptibles de ser atendidas en Atención Primaria ––Intoxicación voluntaria con disminución del nivel de conciencia (previa estabilización del paciente). Alta letalidad del plan, independientemente de su resultado ––Presencia de enfermedad mental grave o de cuadro confusional ––Conducta autolítica grave reciente Repetidas tentativas previas ––Situación sociofamiliar de riesgo o de falta de soporte ––En casos de duda sobre la gravedad del episodio o riesgo de repetición.