TDAH EN ATENCIN PRIMARIA Javier Royo Moya Psiquiatra

TDAH EN ATENCIÓN PRIMARIA Javier Royo Moya Psiquiatra Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil “Natividad Zubieta” Servicio Navarro de Salud XIII JORNADA FORMATIVA DE LA SOCIEDAD NAVARRA DE MEDICINA DE FAMILIA Y ATENCIÓN PRIMARIA

TDAH en Adolescentes 1. Adolescentes ya diagnosticados de TDAH – Evolución de los síntomas – Control del seguimiento – Derivación a CSMIJ 2. Adolescentes con posibles síntomas de TDAH, pero sin diagnóstico – Diagnóstico de TDAH – Tratamiento en TDAH puro – Derivación a CSMIJ

TDAH en Adolescentes 1. Adolescentes ya diagnosticados de TDAH – Evolución de los síntomas – Control del seguimiento – Derivación a CSMIJ

TDAH en Adolescentes 1. Adolescentes ya diagnosticados de TDAH – Evolución de los síntomas – Control del seguimiento – Derivación a CSMIJ

Evolución del TDAH HIPERACTIVIDAD IMPULSIVIDAD Déficit de ATENCIÓN TIEMPO

TDAH en Adolescentes 1. Adolescentes ya diagnosticados de TDAH – Evolución de los síntomas – Control del seguimiento – Derivación a CSMIJ

TDAH en Adolescentes (ya diagnosticados) CONTROL DEL SEGUIMIENTO • Control de parámetros (enfermería): peso, talla, TA y pp, cada 3 meses (y cada vez que se incremente la dosis de la medicación)

TDAH en Adolescentes (ya diagnosticados) CONTROL DEL SEGUIMIENTO • Control de parámetros (enfermería): peso, talla, TA y pp, cada 3 meses (y cada vez que se incremente la dosis de la medicación)

TDAH en Adolescentes (ya diagnosticados) CONTROL DEL SEGUIMIENTO • Realizar control de sintomatología al menos 1 vez cada 6 meses: – – • Recordar que la causa más frecuente en adolescentes de pérdida de eficacia de la medicación es “que no estén tomando” Segunda causa más frecuente: Mal ajuste de dosis Valorar: – – – Ajuste de medicación “vacaciones de medicación” ¿Finalización del tratamiento?

TDAH en Adolescentes 1. Adolescentes ya diagnosticados de TDAH – Evolución de los síntomas – Control del seguimiento – Derivación a CSMIJ

TDAH en Adolescentes (ya diagnosticados) DERIVACIÓN a CSMIJ 1. Tratamiento Farmacológico 2. Comorbilidad

FÁRMACOS TDAH ESTIMULANTES • Metilfenidato • Liberación inmediata: Rubifén • Liberación intermedia: Medikinet. Equasym • Liberación prolongada: Concerta • Lisdexanfetamina: Elvanse • Visado: • Prescripción por Psiquiatra del Servicio Navarro de Salud • Haber utilizado previamente metilfenidato (ineficacia, efectos secundarios)

FÁRMACOS TDAH NO ESTIMULANTES • Atomoxetina (Strattera) • Guanfacina (Intuniv) • Visado

Metilfenidato Tratamiento farmacológico de elección (vs LDX) en TDAH

RUBIFÉN • Presentaciones – 5 mg, 10 mg, 20 mg • Habitual en adolescentes como “medida de extensión de la medicación”

MEDIKINET FORMULACIÓN GALÉNICA CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA Metilfenidato

MEDIKINET • PRESENTACIONES – 10, 20, 30 y 40 mg • LIMITACIONES – Libera 50% en las dos primeras horas – En algunos pacientes puede existir un peor control de síntomas por la tarde

CONCERTA Orificio de Liberación gradual Compartimento MPH Acción Inmediata Compartimento MPH B Compartimento Mecanismo de empuje Membrana semipermeable

CONCERTA • Presentaciones – 18, 27, 36 y 54 mg • Dosis de inicio – 1ª semana: 18 mg por la mañana – 2ª semana: subir a 36 mg – Revisión al mes. Considerar entonces si la respuesta es suficiente o hay que subir a 54 mg – En adolescentes hay que considerar la utilización de dosis de 72 mg/día o más elevadas

METILFENIDATO EFECTOS SECUNDARIOS – Pérdida de apetito – Insomnio – Molestias gástricas. Cefaleas – Otros: • “inhibición social” • Sudoración • Síntomas de Raynaud

LISDEXANFETAMINA: Profármaco Elvanse® • LDX es una molécula farmacológicamente inactiva 1 • Se convierte en dextro-anfetamina activa principalmente en la sangre por acción de los eritrocitos, convirtiéndose una cantidad menor en la luz y en la pared del intestino 1 • LDX facilita la solubilidad, absorción, distribución y disponibilidad sistémica de la dextroanfetamina 2, 3 O H N 2 CH O 3 H N 2 N H OH CH + hidrólisis 3 H N 2 Punto de ruptura NH NH 2 Lisdexanfetamina dimesilato profármaco 2 l-lisina dextro-anfetamina activo 1. Pennick M. Neuropsychiatr Dis Treat 2010; 6: 317 -327 / 2. Stanczak A, Ferra A. Prodrugs and soft drugs. Pharmacol Rep 2006; 58: 599 -613 / 3. Ettmayer P et al. J Med Chem. 2004; 47: 2393 -2404

LISDEXANFETAMINA (ELVANSE) • Efectos secundarios similares a metilfenidato pero menos intensos • Incrementos lentos de dosis

STRATTERA • Presentaciones: – 10, 18, 25, 40 y 60, 80 mg – Puede administrarse como una dosis única por la mañana, con o sin alimentos – En dependencia de la eficacia y tolerabilidad puede dividirse la toma en mañana y noche

STRATTERA • EFECTOS SECUNDARIOS – Dolor abdominal (18%) – Disminución del apetito (16%) – Náuseas y vómitos (9 y 11%)

GUANFACINA (INTUNIV) • Perfil de elevada impulsividad, disrregulación emocional o tics importantes • Cuidado con la retirada brusca

TDAH Y COMORBILIDAD • LA COMORBILIDAD ES LA NORMA, no la excepción en TDAH • Recordar este hecho a la hora de realizar el diagnóstico • No hay quedarse satisfecho con un único diagnóstico • No existe lo que no se pregunta

Trastornos que muestran comorbilidad con el TDAH • Síndrome de Tourette • Dislexia • Trastorno obsesivo compulsivo • Discalculia • Trastornos generalizados del desarrollo • Disgrafía • Trastorno autista • Trastornos del desarrollo de la coordinación • Trastorno de Asperger • Trastornos de la conducta • Trastorno generalizado del desarrollo no especificado • Trastornos de ansiedad • Trastornos de la comunicación • Depresión y otros trastornos afectivos • Trastornos del aprendizaje • Retraso mental ARTIGAS-PALLARÉS J: REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S 68 -S 78

Comorbilidad en el TDAH aislado Trastorno oposicionista desafiante Trastorno del ánimo 31% 4% Tics 11% 14% Trastorno de conducta 40% 34% Trastorno de ansiedad MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1088 -1096 Más del 85% de los pacientes presentan al menos una comorbilidad y cerca del 60% tiene al menos 2 comorbilidades

TRASTORNOS COMÓRBIDOS • Trastorno de conducta • Trastorno de ansiedad • Trastorno afectivo • Trastorno por tics • Trastorno por uso de sustancias

Crisis de angustia • Crisis recurrentes de angustia (episodios breves pero espantosos de un miedo intenso que aparece bruscamente cuando no hay ningún peligro real y no se espera que lo haya) • Falta de aire, sudoración, palpitaciones, náuseas, mareo • A diferencia de las respuestas fóbicas, la crisis de angustia se produce “cuando uno menos se lo espera”

¿Cómo tratar estos pacientes? • El tratamiento farmacológico de elección son los estimulantes (LDX vs metilfenidato) o la atomoxetina • Si los síntomas de ansiedad son leves, el MAP puede iniciar tratamiento farmacológico y controlar evolución

¿Cuándo Derivar? • Si los síntomas de ansiedad son moderados o graves, o existen varios trastornos por ansiedad asociados, derivar a psiquiatría • Se deben establecer además intervenciones psicoterápicas (Terapia cognitivo conductual)

Trastornos de ansiedad RECOMENDACIÓN • Ante el diagnóstico de TDAH, tipo con predominio de inatención, estar atentos a la comorbilidad con trastornos de ansiedad (crisis de angustia)

Trastornos afectivos • Fundamentalmente dos tipos – Episodios depresivos – Trastorno Bipolar • Mucho más frecuentes en edades más cercanas a adolescencia

Episodios depresivos • La existencia de síntomas depresivos no implica que exista un episodio depresivo • Patrón permanente de síntomas mantenidos durante dos semanas: ánimo bajo, tendencia al aislamiento, hipersomnia o insomnio, pérdida de apetito, irritabilidad, astenia, sentimientos de minusvalía…

Episodios depresivos • La existencia de ideación autolítica, tanto referida por familiares como por el paciente, supone una condición de elevado riesgo • La combinación de depresión y trastorno de conducta ha sido identificada como una condición de elevado riesgo autolítico

Trastorno Bipolar • Habitualmente su forma de presentación en la adolescencia es muy parecida a la del adulto • Suele ser episódica • Síntomas: Irritabilidad, euforia, grandiosidad, taquipsiquia, insomnio, aumento de la actividad…

¿Cuándo Derivar? • Ante cualquier sospecha o verbalización de ideación autolítica • Ante la existencia de un episodio depresivo • Ante la existencia de un cuadro clínico dominado por una marcada irritabilidad • Ante la aparición de síntomas maniformes

Trastornos afectivos RECOMENDACIONES • Revisar siempre antecedentes familiares psiquiátricos • No confundir síntomas depresivos con depresión • Habitualmente, los trastornos afectivos tienen “una fecha de comienzo”

Trastorno por tics • “Movimientos o producciones fónicas involuntarios, repentinos, de corta duración, recurrentes o repetitivos, no rítmicos y estereotipados” • Tipos – Tics motores (simples, complejos) – Tics fonatorios (simples, complejos)

Tics motores simples • Parpadeo, sacudidas de cabeza, encogimiento de hombros • Cara, cabeza/cuello, brazos, torso y piernas Tics motores complejos • Golpearse a sí mismo, saltar, copropraxia, tocarse a sí mismos o a otros, olerse las manos, olfatear objetos, ecopraxia

Tics fonatorios Tics fónicos simples • Aclararse la garganta, gruñir, sorber por la nariz, toser, etc. Tics fónicos complejos • Coprolalias. Ecolalias. Palilalias.

Tipos de trastornos por tics • Trastorno por tics transitorios • Trastorno por tics crónicos • Síndrome de Tourette

Síndrome de Tourette • En algún momento del trastorno ha habido tics motores múltiples y uno o más tics vocales, aunque no necesariamente al mismo tiempo • Los tics ocurren muchas veces al día (normalmente en salvas), casi cada día o intermitentemente a lo largo de un período superior a un año y durante este período nunca ha habido más de 3 meses consecutivos libres de tics Elevada frecuencia de asociación • TDAH y S. Tourette – El TDAH es la patología comórbida más frecuente en la población clínica con S. Tourette

¿Cómo tratar estos pacientes? • Ante la existencia de un TDAH comórbido con un cuadro de tics (motores), el MAP debe iniciar tratamiento con metilfenidato de liberación prolongada o atomoxetina • A pesar de la creencia no es cierto que los estimulantes estén contraindicados cuando existen tics

¿Cuándo Derivar? • La aparición de tics fonatorios supone un criterio de derivación a psiquiatría • Intensidad muy elevada y mantenida de tics motores • La comorbilidad con otros trastornos (TOC, …)

Trastorno por tics RECOMENDACIONES • La presencia de tics debe hacernos pensar siempre en descartar TDAH y TOC (Trastorno Obsesivo Compulsivo) • Es recomendable revisar antecedentes familiares de tics, TDAH y TOC

Uso y abuso de sustancias • Estudios prospectivos marcan un mayor riesgo de uso de sustancias en adolescentes con TDAH • La evidencia sugiere que el tratamiento apropiado del TDAH, incluyendo el tratamiento con estimulantes, no aumenta dicho riesgo • Metaanálisis – Faraone SV, Wilens T. Does stimulant treatment lead to substance use disorders? . J Clin Psychiatry 2003; 11(suppl 64): 9 -13 – Tratamiento con metilfenidato fue protector frente al riesgo de uso de sustancias (OR: 1. 9)

TDAH en Adolescentes 2. Adolescentes con posibles síntomas de TDAH, pero sin diagnóstico – Diagnóstico de TDAH: • Antecedentes de TDAH en infancia • Antecedentes familiares de TDAH • Comorbilidades frecuentes en TDAH – Tratamiento en TDAH puro – Derivación a CSMIJ

TDAH EN ATENCIÓN PRIMARIA CASO CLINICO

MOTIVO DE CONSULTA • Adolescente de 15 años de edad derivado al MAP a instancias de sus padres • El motivo de la derivación son los tics que presenta

HISTORIA PERSONAL • Embarazo normotolerado. Parto a término, eutócico. • Neurodesarrollo normal

HISTORIA FAMILIAR • Familia nuclear: padre, madre, 3 hermanos más pequeños • Se trata de una familia funcional, con pautas adecuadas y un ambiente afectivo normal • De los otros hermanos, sólo el pequeño ha consultado en salud mental. Presenta un diagnóstico de TDAH.

ANTECEDENTES FAMILIARES • Padre – El padre presentó tics en su infancia (frunción ocular y movimientos de cabeza). En la adolescencia los tics remitieron • Línea paterna – Dos tíos (hermanos del padre) han presentado tics y, uno de ellos, ha recibido tratamiento por un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) • No hay antecedentes ni en la madre ni en la línea materna

PREGUNTA Con respecto a la historia personal y familiar 1. La existencia de tics en el paciente, hace muy recomendable examinar con detenimiento posibles antecedentes familiares de tics, TDAH y/o TOC 2. La existencia de TDAH en un hermano no aumenta las probabilidades de que el paciente presente TDAH 3. Los supuestos 1 y 2 son correctos

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD • Hiperactividad motora en la infancia que ha disminuido notablemente en la actualidad • Los padres describen dificultades para mantener la atención, que han atribuido siempre a la existencia de los tics • Siempre, desde niño, ha sido muy precipitado e impulsivo para todo.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD • Comenzó con tics de frunción ocular hacia los 4 años; posteriormente, sin que mediara ninguna intervención, desapareció este tic para comenzar al poco tiempo a torcer la nariz, y también a encoger los hombros. No ha presentado tics fonatorios • Cuando tenía más tics se ponía más nervioso y aumentaban sus dificultades en el comportamiento.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD • Su padre pensaba que estos tics desaparecerían en la adolescencia (como le pasó a él). • Conforme fueron pasando los años, su impulsividad fue en aumento llegando a presentar dificultades para cumplir las normas en casa

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD • Se trataba fundamentalmente de conductas de desobediencia. Facilidad para meterse en líos, tanto en casa como en la escuela (no piensa en las consecuencias de lo que hace) • Sus padres comienzan a preocuparse cuando su rendimiento escolar comienza a comprometerse (5º-6º de E. Primaria)

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD INFORMACION DEL COLEGIO • A lo largo de la escolarización en la etapa de Educación Infantil son constantes las quejas acerca de lo movido que era y de lo precipitado. Su rendimiento, no obstante, era normal • En los primeros cursos de Educación Primaria, aunque mantiene el rendimiento escolar, existen anotaciones constantes referidas además a lo distraído que es, pierde material escolar, etc.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD INFORMACION DEL COLEGIO • Los profesores aunque vieron que guiñaba un ojo cuando era pequeño, no han visto otros posibles tics nunca en el colegio • Al pasar a la ESO su rendimiento empeora mucho. Los profesores lo atribuyen a que es un poco vago

PREGUNTA Con respecto al diagnóstico 1. El diagnóstico principal debe ser el de trastorno por tics, ya que es lo que más repercusiones genera en el paciente 2. Si el paciente (12 años de edad) dice que se concentra es imposible que tenga un TDAH (“ya es mayor para saber si se concentra o no”) 3. El hecho de que los profesores informen que no tiene tics puede ser habitual, ya que existe una capacidad de supresión voluntaria de los tics y, además, si aparecen los niños tienden a disimularlos

DIAGNOSTICO – TDAH comórbido con Trastorno por tics motores crónicos

PREGUNTA Tras establecer el diagnóstico, usted decide iniciar el tratamiento farmacológico. Con el objetivo de abordar el TDAH, usted… 1. No utilizaría nunca metilfenidato pues es conocido que los tics se agravan con este tipo de fármacos 2. En todo caso utilizaría atomoxetina 3. Derivaría al CSM para que iniciara tratamiento farmacológico

¿Cómo tratar estos pacientes? • Ante la existencia de un TDAH comórbido con un cuadro de tics (motores), el MAP debe iniciar tratamiento con metilfenidato de liberación prolongada o atomoxetina • A pesar de la creencia no es cierto que el metilfenidato esté contraindicado cuando existen tics

¿Cuándo Derivar? • La aparición de tics fonatorios, tics motores muy intensos y mantenidos, y/o comorbilidad con otros trastornos (TOC…) suponen un criterio de derivación a psiquiatría

TDAH EN ATENCIÓN PRIMARIA DISCUSIÓN CASOS