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Détresse et Insuffisance respiratoire

La détresse respiratoire : Des signes de lutte • tachypnée (=polypnée), hyperpnée (respiration ample) • battement des ailes du nez • utilisation des muscles accessoires • rétractions, tirage intercostal, tirage sus sternal

Ces signes cliniques suffisent à identifier une détresse respiratoire et orienter la conduite à tenir

L’insuffisance respiratoire : Définition : c’est un état clinique d’oxygénation inadéquate et/ou de ventilation inadéquate. Elle varie d’ 1 enfant à l’autre (ex : un enfant avec une cardiopathie peut avoir une sat à 75% sans être en insuffisance respiratoire. )

Signes de l’insuffisance respiratoire : Signes respiratoires : • Tachycardie • • FR diminuée bradypnée Épuisement Irrégularités du rythme = arrêt imminent! Diminution des bruits respiratoires

Signes de gravité : (Hypoxie / Hypercapnie) • altération de la conscience, réponse inadaptée aux parents, à la douleur • hypotonie, • agitation, sueurs, HTA • cyanose (la cyanose est surtout péribuccale)

Quand la respiration n’est pas efficace (maladie neuro musculaire), l’insuffisance respiratoire peut apparaître sans détresse respiratoire.

II/ Évaluation de la fonction respiratoire : • L’évaluation commence dés l’entrée dans le box et avant de toucher l’enfant par l’appréciation de l’état général ( « il va bien / il ne va pas bien » )

REGARDER DE LOIN • • FR degré de conscience couleur de la peau et des muqueuses bruits respiratoires, utilisation des muscles accessoires, battements des ailes du nez, tirage intercostal, balancement

Valeurs normales de la fréquence respiratoire chez l’enfant : Age Fréquence par minute Nouveau-né 30 - 50 1 – 6 mois 20 – 40 6 mois – 2 ans 20 – 30 2 – 12 ans 15 – 20 adolescent 12 - 20

Valeurs normales de la fréquence cardiaque chez l’enfant : Age Fréquence cardiaque (Bpm) 6 mois 135 ± 35 1 an 120 ± 30 2 ans 110 ± 35 4 ans 100 ± 30 10 ans 90 ± 35 14 ans 85 ± 30

III / Administration de l’oxygène : L’hypoxie doit être traitée rapidement

Les lunettes : • Elles ne sont quasiment jamais indiquées (nécessitent un débit élevé pour obtenir une Fi. O 2>30%) • Elles existent en trois tailles (néonatale, enfant, adulte). • Fixées afin de délivrer directement l’oxygène dans le nez.

• Obtenir le calme de l’enfant évite que l’agitation n’augmente les besoins en oxygène. • Un débit supérieur à 4 l/min peut irriter le nez.

Le masque simple : • Le masque simple délivre une Fi. O 2 de 35 à 60% d’oxygène avec un débit de 6 à 10 l/min. • Un débit minimum de 6 L/min doit être utilisé pour maintenir une concentration d’oxygène inspirée plus élevée et prévenir la ré-inspiration de CO 2

Le masque à haute concentration : • Il permet de délivrer plus d’oxygène (environ 95%) avec un débit compris entre 10 et 15 l/min. • Le sac (réservoir d’O 2) doit toujours être gonflé. • On l’utilise lorsqu’un masque simple ne permet pas d’obtenir une saturation satisfaisante (> 95%)

Evaluer l’effet de l’administration d’oxygène • Enfant plus calme, plus rose (moins cyanosé), plus tonique • Régression de la tachycardie • Correction d’une bradycardie • Régression des signes de rétraction • Régression des signes de lutte • Évolution vers la normale de la FR • Saturation monte (>94%)

En l’absence d’amélioration Avant d’augmenter le débit d’oxygène, il faut s’assurer : • il n’y a pas d’obstruction nasale (si besoin faire une DRP) • il n’y a pas d’obstruction des lunettes • vérifier le branchement du matériel • l’enfant est calme

Le ballon : Quand l’enfant est épuisé, qu’il ne peut plus respirer seul, le ballon permet une ventilation assistée. Choisir le masque et le ballon adapté à la taille de l’enfant. On peut toujours éviter ainsi une intubation « précipitée »

Indications de la ventilation au ballon • • Bradycardie Epuisement Troubles de conscience Non amélioration malgré O 2 délivré avec un masque à haute concentration

V Technique pour ballonner (ventilation assistée) 1 - Ouverture des voies aériennes : Deux manœuvres permettent l’ouverture des voies aériennes :

S’il n’y a pas de traumatisme cervical suspecté : basculer la tête en arrière avec une main sur le front et un main sous le menton.

• Si un traumatisme cervical est suspecté, effectuer une luxation de la mâchoire

2 -Choix du ballon • Le ballon de 250 ml est utilisé pour les nouveau-nés • Un ballon de minimum 450 à 500 ml est utilisé pour les autres enfants (nourrissons, enfants), ballon d’un litre à partir de 8 -10 ans.

3 - choix du masque • Le masque doit couvrir complètement la bouche et le nez de l’enfant sans couvrir les yeux ou l’arête du nez.

4 -technique à 1 personne : EC- clamp • Le masque doit être maintenu hermétiquement contre le visage, à l’aide de la main gauche. • L’index et le pouce forment un C sur le masque. • Les autres doigts forment un E pour soulever la mâchoire. • La main droite comprime le ballon.

5 - Fréquence et force • La fréquence doit être adaptée à l’âge de l’enfant nouveau né 40 -50/min, >1 mois 8 ans 20/min, > 8 ans 15/min • La force de pression exercée sur le ballon permet au thorax de se soulever. • Ventiler doucement

• Si la pression est trop forte : – hausse de la pression intra thoracique et diminution du retour veineux – distension alvéolaire – insufflation gastrique augmentant le risque de régurgitation et empêchant les mouvements respiratoires

Pour que le ballon reste suffisamment gonflé, il faut au minimum un débit d’oxygène de 10 à 15 L/min

6 -Évaluation de l’efficacité. Il faut surveiller que : • • le thorax se soulève la peau et les muqueuses se recolorent la saturation augmente l’auscultation est symétrique

7 -Technique à deux personnes : Un soignant ouvre les voies aériennes et maintient le masque avec la technique EC à deux mains. L’autre comprime le ballon. (moins utilisée)

VI/ Étiologies détresses respiratoires : Une fois, l’état stabilisé, on recherche la cause de la détresse respiratoire.

Dyspnée inspiratoire la cause est extra thoracique • Nez – Obstruction nasale ++ <3 mois • Pharynx – Phlegmon rétro pharyngien • Laryngée (tirage sus-sternal) – – Laryngite aiguë +++ Corps étranger laryngé Épiglottite Œdème laryngé (réactions anaphylactiques)

Dyspnée expiratoire la cause est intra thoracique • Obstructive = bronchiolaire = wheezing – Bronchiolite aiguë – Asthme – Corps étranger bronchique • Non obstructive = geignement expiratoire – Pneumopathies bactériennes ou virales – Epanchement pleural gazeux ou liquidien

Dyspnée aux 2 temps = Trachéale • Trachéite infectieuse • Corps étranger trachéo-bronchique

Dyspnée d’origine cardiaque équivalent de l’œdème pulmonaire • Signes associés – Parfois « sifflante » – Tachycardie « trop rapide » – HTA – Oedèmes – Hépatomégalie ….

Autres dyspnées = se méfier • Polypnée isolée sans signes de lutte, sans anomalie auscultatoire, sans insuffisance cardiaque – Origine métabolique • Acido-cétose diabétique • Autres acidoses (maladie métabolique, Aspirine …) – Origine centrale (neurologique) ► respiration « anarchique » – (Spasmophilie)

CONCLUSION • Évaluer l’état clinique selon la séquence A B C • Distinguer détresse et insuffisance resp. • Administrer de l’oxygène si nécessaire et réévaluer • Les dyspnées inspiratoires ont une cause extra thoracique, les dyspnées expiratoires ont une cause intra thoraciques, celles aux deux temps ont une origine laryngo trachéo bronchiques

• • 3 mois né à terme eutrophique Rhinite depuis 48 heures 38° C FR 45/min, tirage intercostal, sibilants expiratoires, murmure vésiculaire symétrique, rose • FC 130/min, extrémités chaudes, pouls +, PA 90/55, pas de souffle • Quels renseignements voulez vous ? Quels examens souhaitez vous ?

• Biberon ou sein : tolérance • Aucun examen • Quelle est votre prescription ?

DRP • Si on faisait ne radiographie de thorax

• • 3 mois né à terme eutrophique Rhinite depuis 48 heures 38° C FR 55/min, tirage intercostal et sous costal, sibilants expiratoires, murmure vésiculaire symétrique, rose • FC 155/min, extrémités chaudes, pouls +, PA 90/55, pas de souffle • Quels renseignements voulez vous ? Quels examens souhaitez vous ?

• Biberon : boit 30 ml/150 • Radiographie de thorax • Quelles sont les hypothèses ?

Quelles prescriptions ?

• Oxygène pour avoir une saturation au moins égale à 95% • Proclive • Gavage gastrique • Kinésithérapie respiratoire • IF secrétions nasales • NFS CRP

• • 3 mois né à terme eutrophique Rhinite depuis 48 heures 38° C FR 55/min, tirage intercostal et sous costal, sibilants expiratoires, murmure vésiculaire symétrique, rose • FC 170/min, extrémités chaudes, TRC 3 sec, pouls +, PA 90/55, pas de souffle • Quels renseignements voulez vous ? Quels examens souhaitez vous ?

• Biberon : boit 30 ml/150 • Radiographie de thorax • Quelles sont les hypothèses ?

Myocardite

• • • 2 ans Gène respiratoire depuis 48 heures Sommeil perturbé Apyrétique, conscient Wheezing, FR 45/min, tirage intercostal, thorax distendu, frein expiratoire, sibilants aux deux temps sans signe auscultatoire en foyer • FC 130/min, pouls +, TRC < 2 sec, extrémités chaudes, roses • Quels renseignements souhaitez vous ? Quels examens voulez vous ?

• • Est ce le premier épisode ? Oui : bronchiolite Le 3 ième : asthme Notion de fausse route, de CE ? • Pas d’examen • Quel traitement ?

• Aérosols de salbutamol 0. 15 mg/kg Minimum 1. 5 mg – maximum 5 mg • Corticothérapie 1 mg/kg, maximum 60 mg • Crise potentiellement sévère (insomnie, durée, traitement au long cours, échec traitement à domicile, ATCD réa) • Six aérosols et réévaluation

• 9 ans, sans antécédents • 39°, frissons, toux, douleurs thoraciques • FR 35/min, petit tirage intercostal, toux douloureuse (hémithorax droit), matité de la base, rales bronchiques • FC 120/min, TRC immédiat, extrémités roses et chaudes, pouls +, PA 110/80 • Quelles hypothèses ?

• Pneumopathie, pleuropneumopathies

Quelques images

Thymus

Abcès sur kyste bronchogénique

Pneumopathie ronde

Thymus ou foyer. Cliché non de face.

Thymus de face.

Thymus.