INDICATIONS CHIRURGICALES DES VALVULOPATHIES CARDIAQUES Pr COULIBALY Brehima

INDICATIONS CHIRURGICALES DES VALVULOPATHIES CARDIAQUES Pr COULIBALY Brehima Chirurgien Cardio-vasculaire

OBJECTIFS 1. 2. 3. 4. Définir une valvulopathie, Citer les 4 principaux types de valvulopathie, Citer 3 étiologies des principales valvulopathies, Citer 3 éléments du diagnostic des principaux types de valvulopathie, 5. Citer 3 indications chirurgicales des valvulopathies, PRE REQUIS : 4ème FMOS USTTB • L’anatomie du cœur • La sémiologie et la pathologie cardiaque

1. DÉFINITION une valvulopathie désigne l’ensemble des manifestations résultant d’un dysfonctionnement d’une valve cardiaque. Elle rep²résente la principale cause de surcharge mécanique des ventricules ou des oreillettes et génératrice d’insuffisance cardiaque,

2. ANATOMIE • Les valves cardiaques structures anatomiques qui séparent: • OREILLETTES DES VENTRICULES: valves atrioventriculaires • VENTRICULES DES GROS VAISSEAUX : valves ventriculo-artérielles, • Ainsi On distingue 4 valves : Ø 2 pour les orifices atrio-ventriculaires Ø 2 pour les orifices ventriculo-artériels En position fermée, leur jointure est continente, empêchant le retour du sang ainsi chacune des valves cardiaques force le sang à circuler dans une seule direction,

3. ANATOMIE PATHOLOGIE 1 En fonction du type de dysfonction on parle de: • rétrécissement valvulaire ou de sténose valvulaire : lorsqu’une valve ne s’ouvre pas correctement, • insuffisance valvulaire ou de fuite valvulaire: Lorsqu’une valve ne se ferme pas correctement, • maladie valvulaire: lorsqu’une valve ne s’ouvre et ne se ferme pas correctement, • Au Mali à cause du RAA , l’insuffisance mitrale +++++.

Sténose mitrale

3. ANATOMIE PATHOLOGIE 2 Il existe 4 principales valvulopathies 1. Le rétrécissement aortique= RAO, 2. L’insuffisance aortique= IAO, 3. le rétrécissement mitral= RM, 4. l’insuffisance mitrale=IM • Autres plutôt secondaires • L’insuffisance tricuspide =IT • L’insuffisance pulmonaire= IP

4. PHYSIOPATHOLOGIE • Surcharge Mécanique des ventricules ou des oreillettes • Hypertrophie puis dilatation des cavités • Augmentation des pressions pulmonaires une HTAP Pre ou post capillaire • Insuffisance cardiaque

5. ETIOLOGIES 1 • LE RETRECISSEMENT AORTIQUE • Maladie de Mönckeberg: dégénérescence et calcifications des valvules aortique : sujet > 65 ans • Bicuspidie aortique : anomalie congénitale la plus fréquente qui favorise la calcification accélérée de l’appareil valvulaire anormal (turbulences favorisent le dépôt de calcium) • Le RAA : en régression dans les pays développés mais encore élevé dans les PVD par atteinte rhumatismale de la valve , appareil sous valvulaire, anneau, et autres valves

5. ETIOLOGIES 2 L’INSUFFISANCE AORTIQUE • Maladie annuloectasiante de l’aorte par dégénérescence du tissu élastique de la paroi aortique de l’adulte vers 60 ans • Maladie de Marfan: même mécanisme mais congénital et touche enfant ou adulte jeune • IAO post rhumatismale • Séquelle de dissection de l’aorte ou d’endocardite infectieuse • Autres Causes • spondylarthrite ankylosante • maladie de CROHN • Bicuspidie aortique

5. ETIOLOGIES 3 L’INSUFFISANCE MITRALE Post RAA, Ischémique: après nécrose postér-inferieure, ischémie du pilier de la PVM ou rupture de cordage Endocardite infectieuse: Dysfonction de prothèse mitrale: désinsertion , fin de vie de prothèse biologique IM fonctionnelle: par dilatation de l’anneau dans l’IC IM minime ou physiologique: banale

5. ETIOLOGIES 4 • LE RETRECISSEMENT MITRAL le rhumatisme articulaire aigu

6. DIAGNOSTIC POSITIF: 1 LE RETRECISSEMENT AORTIQUE • A l’examen clinique: • Symptômes: Asymptomatique • angor, • syncope, • dyspnée • Auscultation: • Souffle mésosystolique, éjectionnel, râpeux, max au 2ème EIC droit, irradiant dans les vx du cou • Abolition B 2 (immobilité valve Ao) • A l’ECG: HVG ( hypertrophie ventriculaire gauche) • RX thorax: cardiomégalie • ECHOGRAPHIE CARDIAQUE • Permet de poser le diagnostic et d’évaluer le retentissement, • Elle apporte des signes indirects en rapport avec l’étiologie, • Elle permet de recher d’autres valvulopathies associées

6. DIAGNOSTIC POSITIF: 2 L’INSUFFISANCE MITRALE • l’examen clinique: • Symptômes: • dyspnée, Asthénie, • FA++ favorisée par dilatation de l’OG � • Auscultation: • Souffle holosystolique, doux, râpeux en jet de vapeur, Irradiant en région axillaire • l’ECG: H. V. G. • Onde P amples et bifides • ECHOGRAPHIE CARDIAQUE • Permet de poser le diagnostic et d’évaluer le retentissement, • Elle apporte des signes indirects en rapport avec l’étiologie, • Elle permet de recher d’autres valvulopathies,

6. DIAGNOSTIC POSITIF: 3 L’INSUFFISANCE AORTIQUE • A l’examen clinique: • Symptômes: • Dyspnée, • Elargissement de la différentielle: > 80 mm. Hg • Auscultation: • Souffle diastolique, doux, max au 3ème et 4ème EIC gche, irradiant vers l’apex • A l’ECG: H. V. G. • ECHOGRAPHIE CARDIAQUE • Permet de poser le diagnostic et d’évaluer le retentissement, • Elle apporte des signes indirects en rapport avec l’étiologie, • Elle permet de recher d’autres valvulopathies,

6. DIAGNOSTIC POSITIF: 4 LE RETRECISSEMENT MITRAL • • • A l’examen clinique Essoufflement, palpitations (trouble du rythme), œdème pulmonaire d’effort, asthénie d’effort. Auscultation Le souffle diastolique maximal au foyer mitral Eclat de B 1 ECG: • Hypertrophie auriculaire gauche + HVD • FA: si le diamètre de l’O. G. > 5 cm. ECHOGRAPHIE CARDIAQUE • Permet de poser le diagnostic et d’évaluer le retentissement, • Elle apporte des signes indirects en rapport avec l’étiologie, • Elle permet de recher d’autres valvulopathies,

Sténose aortique Angor, syncope, dyspnée d’effort Insuffisance aortique Angor, palpitations Sténose mitrale Dyspnée, hémoptysie, douleur thoracique, FA emboles systémique Insuffisance Mitrale Dyspnée, asthénie, palpitation, hémoptysie

7. TRAITEMENT But • Rendre la valve malade fonctionnelle • Prévenir les complications

7. TRAITEMENT • METHODES • Médicale: • symptomatique: Valvulopathies en attente de chirurgie ou si C. I. de la chirurgie • Diurétiques, IEC, dérivés nitrés etc, , , • Prévention de l’E. I. • Traitement interventionnel: dilatation per cutané • Chirurgicale • Chirurgie conservatrice ou réparatrice : Plastie • Chirurgie de remplacement valvulaire: • Bio prothèse : durée de vie = 7 à 15 ans Pas d’anticoagulation à vie • valve mécanique: durée de vie = illimitée nécessité d’une anticoagulation à vie

INDICATIONS • L’indication est évaluée et discutée par une équipe pluridisciplinaire (heart team): • cardiologue, • un chirurgien cardiaque, • un anesthésiste, un spécialiste en imagerie, • selon les situations, un gériatre et le généraliste du patient. • Elle sera retenue sur la base de la clinique, de l’imagerie, de la stratification du risque de mortalité périopératoire et de l’avis éclairé d patient. • Le choix entre une prothèse mécanique ou biologique sera principalemen déterminé par les risques hémorragique et thrombo-embolique liés à une anticoagulation au long cours, par la durée de vie estimée de l’implant et, finalement, par l’âge ainsi que par l’avis éclairé du patient.

RETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE RA SERRE S 2 < 1 cm 2 ou 0, 6 cm 2/SC ASYMPTOMATIQUE OUI CHIRURGIE FEVG: < 50% Calcification Valvulaire NON ECG d’effort + TRAITEMENT MÉDICAL SURVEILLANCE RÉGULIÈRE CLINIQUE ET ÉCHOGRAPHIQUE

INSUFFISANCE AORTIQUE SEVERE INSUFFISANCE AORTIQUE Grade III - IV SYMPTOMATIQUE ASYMPTOMATIQUE OUI CHIRURGIE DTSVG > 50 mm ou 25 mm/m 2 sc DTDVG > 70 mm FEVG: < 50% Dilatation Aorte ascendante: > 55 mm, 50 mm bicuspidie, 45 Marfan NON TRAITEMENT MÉDICAL SURVEILLANCE RÉGULIÈRE CLINIQUE ET ÉCHOGRAPHIQUE

IM CHRONIQUE SEVERE INSUFFISANCE MITRALE Grade III - IV SYMPTOMATIQUE ASYMPTOMATIQUE OUI CHIRURGIE DTSVG > 45 mm FEVG: < 60% FA HTAP (PAPS > 50 mm. Hg NON TRAITEMENT MÉDICAL SURVEILLANCE RÉGULIÈRE CLINIQUE ET ÉCHOGRAPHIQUE

RETRECISSEMENT MITRAL SERRE RM SERRE S 2 < 1, 5 cm 2 ou 1 cm 2/SC SYMPTOMATIQUE NYHA III ou IV Commissurotomie percutanée ECHEC ou C. I. ASYMPTOMATIQUE OUI ATCD embolique Passage récent en FA contraste spontané dans l’OG grossesse envisagée ou en cours Nécessite de chirurgie extracardiaque HTAP PAPS > 50 mm. Hg NON CHIRURGIE TRAITEMENT MÉDICAL SURVEILLANCE RÉGULIÈRE CLINIQUE ET ÉCHOGRAPHIQUE

CONCLUSION Les valvulopathies cardiaques sont une affection fréquente qui touche de plus en plus de personnes au vu du vieillissement de la population. Le médecin généraliste joue un rôle primordial dans la détection et la prise en charge de ces patients, afin de décider quels outils diagnostiques permettront de confirmer la nature et la gravité de ces valvulopathies. En outre, le suivi clinique et le traitement médicamenteux de ces patients lui reviennent en premier lieu, afin de pouvoir les diriger vers le cardiologue ou le chirurgien cardiaque selon l’évolution de la maladie valvulaire.