Psiholoke reakcije bolesnika na vijest o neizljeivoj bolesti

Psihološke reakcije bolesnika na vijest o neizlječivoj bolesti

Što je loša vijest? • Loša vijest je ona koja drastično i negativno mijenja pacijentov pogled na budućnost • “Loše” u lošoj vijesti je razlika između pacijentovih očekivanja i medicinskog realiteta • Utjecaj loše vijesti ne može se procjenjivati dok ne znamo što pacijent već zna i očekuje • Loša vijest o zdravlju povezana je i sa socijalnim utjecajima koji postoje i prije nego što pacijent dođe kod liječnika

Zatajivanje loše vijesti? • Uobičajeno – posebno u nekim dijelovima Azije i Europe • Istina se govori obitelji • Teški teret tajne /prevare • Može biti opravdan kad se radi o jako mladoj ili jako staroj osobi i sl. • INFORMIRANI PRISTANAK

Što učiniti kad obitelj traži od osoblja da pacijentu zataji lošu vijest, ili da mu laže?

• Bolesnici koji dožive priopćavanje loše vijesti kao bezosjećajni postupak imaju dugotrajne poteškoće u prilagodbi bolesti

• Loša vijest će uvijek biti loša, bez obzira kako je priopćena • Integralan i čest dio uloge liječnika • Može umanjiti stres liječnika • Istraživanja pokazuju da se često ne radi ispravno

Zašto je priopćavanje loših vijesti teško? • • Strah od povrede ili uzrujavanja; Neugodnost prisustva uz osobu u nevolji Osjećaj da smo razočarali bolesnika Tjeskoba zbog reakcije bolesnika Tjeskoba zbog mogućih pitanja Pretpostavka da nemamo sve odgovore Nesigurnost Problemi u komunikacijskim vještinama

• Priopćavanje loših vijesti je proces, a ne jednokratan događaj • Važan obziran, empatičan način, s pažnjom na naš govor tijela Ispitati bolesnikovo razumijevanje ili sumnje • Mi smo ipak samo ljudi, a ekspert je onaj koji rjeđe griješi

• Važno je biti svjestan vrlo velikog raspona individualnih strahova i briga koje pacijenti mogu imati vezano uz svoju bolest (pa tako i uz loše novosti) • Utjecaj na pojedinog pacijenta može se procjenjivati jedino u kontekstu njegovih osobnih životnih okolnosti; • Pravilo: Kad treba procjenjivati očekivane reakcije pacijenta, postoji samo jedna sigurna pretpostavka – nijedna procjena nije sigurna!

Portret u minijaturi • Svako ljudsko biće, kad je suočeno sa lošom viješću, ima seriju reakcija koje su uvijek izraz njegovih uobičajenih metoda nošenja sa stresom - minijaturni portret ili ponavljanje načina na koji se osoba nosila sa nesrećama u prošlosti (modificirano dobi, zrelošću, iskustvima) • Profesionalni posao nije samo procjena je li to normalno ili ne, već i pomaže li to pacijentu u suočavanju sa situacijom, a ako ne, kako mu pomoći

Prijetnja smrću! Strahovi o umiranju nisu univerzalne prirode već individualni Strah od neizlječive bolesti i umiranja može uključivati stotine drugih individualnih strahova – – – strah od tjelesne bolesti strah o psihološkim utjecajima strah od smrti strah od liječenja strah za obitelj i prijatelje strah zbog financija, posla, socijalnog statusa

Reakcije pacijenta • U svakodnevnoj praksi priopćavanja loših novosti, razlika između vještog i nevještog liječnika najviše je izražena u sposobnostima i tehnikama koje koriste u suočavanju sa reakcijama pacijenata; • Teška komponenta samog intervjua započinje kada pacijent počne pokazivati svoje reakcije; • U trenutku kada pacijent prima lošu novost, širok je raspon normalnih reakcija;

Kako procjeniti reakcije pacijenata i odgovoriti na njih? • Najkorisniji kriteriji su: • A) Socijalna prihvatljivost – reakcija mora biti unutar granica kulturalnih normi i pravila; • B) Prilagodljivost: da li reakcija povećava ili smanjuje pacijentov distres u njegovoj/njezinoj situaciji; • C) Ako reakcija povećava distres pacijenta, postoje li intervencije koje mogu pomoći?

Najčešće reakcije pacijenata na priopćavanje loših novosti ADAPTIVNE • Humor, poricanje, apstraktna ljutnja, ljutnja na bolest, plakanje, strah, ostvaranje neke ambicije, realistična nada, seksualni nagon, pregovaranje • MALADAPTIVNE • Krivnja, patološko poricanje, prolongiran bijes, ljutnja na pomagače, kolaps, anksioznost, nemogući zahtjevi, nerealistična nada, očaj, manipulacija; • Moramo procijeniti ne samo da li će naš pristup pomoći pacijentu u pojedinom trenutku, nego kakav će to imati utjecaj u budućem razdoblju;

Kriteriji procjene korisnih intervencija prema reakcijama pacijenta • 1. Uvid: Ima li pacijent dovoljno saznanja o tome na koji način njegovo ponašanje utječe na pogoršanje situacije? Da li pacijent prihvaća problem ako mu na to ukažemo? • 2. Motivacija: Da li pacijent želi promijeniti svoje ponašanje? • 3. Sposobnosti pregovaranja: postoje li koraci prema kojima pacijent može promijeniti svoje obrasce ponašanja? • Zlatno pravilo: Ako smatraš da je problem rješiv, ali nisi siguran, pitaj nekog drugog!

I. NEVJERICA • Nevjerica je vrlo često prva reakcija na lošu novost; • Bit nevjerice je zapravo: Imam poteškoće u prihvaćanju ove informacije (ali pokušavam) • Pacijenti često izražavaju svoju nevjericu, ne pokušavaju provocirati svojim argumentima već se više osjeća da imaju poteškoća u prihvaćanju istine; • Više ćemo pomoći pacijentu ako je naš odgovor temeljen na razumijevanju teškoće prihvaćanja loše vijesti;

II. ŠOK • “Šok” je u uobičajenom korištenju ove riječi oblik ponašanja koji nije teško prepoznati; • Središnje obilježje šoka je ponašanje koje pokazuje nemogućnost funkcioniranja i nemogućnost donošenja odluka, a što je uzrokovano emocionalnim preplavljivanjem; • Osobe u šoku “ne znaju što rade” • Šok može biti uzrokovan raznim emocijama (strah, ljutnja, tuga), kao i sa lošim novostima; • Sam šok nije emocija, nego ponašanje koje ukazuje na intenzitet emocija s kojim se pacijent nije u mogućnosti nositi; • Potrebno je imati empatijski odgovor, nakon što pacijentu dozvolimo da iznese svoje dublje osjećaje;

III. PORICANJE • “Neću uzeti ovu informaciju” • Bit poricanja je pacijentovo odbijanje da prihvati lošu novost, pokazujući čvrsto uvjerenje da novost nije realna i da je pogrešna; • Središnji element poricanja je nesvjesni mehanizam obrane, koji ima funkciju zaštite ega, blokirajući lošu novost i urušavanje pacijentova pogleda na budućnost; • Način odgovora na poricanje je poštovanje njegove prirode te razumijevanje da je to normalan odgovor na preplavljujuću prijetnju; • Važno je dozvoliti pacijentu slobodu poricanja loše novosti sve dok on ne bude psihološki spreman nositi se s njom; • Prolongirano ili kasno poricanje pojačava distres i tada je potrebno pregovaranje u cilju razrješavanja istog;

IV. PREMJEŠTANJE • Pacijenti često premještaju emocije i svoju emocionalnu energiju precipitiranu bolešću u akciju ili aktivnost • Ove im aktivnosti pomažu u nošenju s bolešću (novošću), a mogu biti adaptivne ili ne, ali je središnje obilježje da aktivnost oslobađa emocije i energiju proizvedenu sa lošom novošću; • Premještanje upravo opisuje način na koji pacijent skreće svoje emocije nakon što čuje lošu novost; • Moramo procijentiti vrijednost aktivnosti premještanja; • Važan je emocionalni sadržaj koji je u podlozi aktivnosti premještanja;

V. VELIKI PROJEKTI • Pacijent može pokrenuti projekt koji je nesrazmjeran po veličini, obujmu ili prirodi, a kojeg pacijent nije nikada imao prije bolesti; . • Može potjecati iz tri izvora: • 1. Oblik premještanja (adaptivan/neadaptivan) • 2. Ostvarivanje neke stare ambicije; • 3. Izraz poricanja • Zlatno pravilo: U tom slučaju, nemoj gledati što pacijent radi sa svojim projektom, već što taj projekt znači tom pacijentu;

VI. STRAH I ANKSIOZNOST • Strah je obično specifičan, potaknut specifičnim ili događajem, često akutan; • Anksioznost je više difuzna, kronična, obično prelazi granice objekta ili situacije koja je bila okidač, a ponekad nastaje i bez okidača; • Najvažniji aspekt nošenja sa pacijentovom anksioznošću i strahom je nalaženje pravog uzroka istih i odabir liječenja;

Korisni koraci • 1. Identificirati korijene i uzroke straha, anksioznosti, fobije i panike; • 2. Uvažiti prisutnost pacijentovih osjećaja • 3. Pružiti pacijentu relevantnu informaciju • 4. Vidjeti što se dalje događa… Kada je pacijent ektremno anksiozan, ne treba ga previše štititi sa lažnim uvjeravanjima; Potražiti drugo mišljenje

VII. LJUTNJA I SRAM • Korisno je razumjeti korijene ljutnje kod pacijenta i poznavati tehnike nošenja s njima; • Ciljevi ljutnje: • A) Apstraktna ljutnja (nefokusirana): protiv bolesti, gubitka kontrole i nemoći, gubitka potencijala, protiv zakona prirode; • B) Ljutnja protiv specičnih entiteta (fokusirana): protiv sebe, prijatelja i obitelji, zdravstvenih djelatnika, “vanjskih sila”, Boga; • Sram je subkategorija fokusirane ljutnje, a može biti prikladan i neprikladan;

VIII. KRIVNJA • U kliničkom smislu, krivnja ima tri esencijalne komponente: • To je emocija koje je samo-usmjerena; • Postoji samo-okrivljavanje i osjećaj srama; • Postoji element tuge i sažaljenja • Krivnja kao rekacija je skoro uvijek nekorisna pacijentu (osim ako dovede do promjene ponašanja korisne za pacijenta)

IX. NADA, OČAJ I DEPRESIJA • Očaj – gubitak nade, pad raspoloženja; • Nada i očaj su dvije strane iste kovanice; • Postoje dvije emocionalne reakcije na istu činjenicu – nije čudno vidjeti pacijente kako naglo osciliraju između nade i očaja; • U odgovoru na očaj važna su tri principa: • 1. Nemoj obećati ništa što ne možeš pružiti; • 2. Uvijek dozvoli pacijentu da izrazi svoj očaj • 3. Potakni osjećaj da nije usamljen i da se može na nekog osloniti

DEPRESIJA • Puno kroničnije stanje sniženog raspoloženja; • Neki pacijenti imaju predispozicije, ali kod nekih je to uzrokovano samom lošom novosti; • Pojavljuje se u barem 20% pacijenata sa ozbiljnim bolestima, osobito karcinomom; • Važni elementi u pristupu: – Postavi dijagnozu – Identificiraj razinu depresije kod pacijenta – Budi spreman to liječiti (ne ignoriraj suicidalni rizik) • OZBILJNA DEPRESIJA VEZANA UZ TJELESNU BOLEST MOŽE SE LIJEČITI!

X. PRETJERANA OVISNOST • Ugrožava pacijentovu sposobnost samoodređivanja – on sada prepušta odluke liječniku ili nekom drugom, a prije ih je donosio sam; • Sama po sebi nije štetna za pacijenta, ali često kasnije dovodi do negativnih posljedica; • Nemoj pacijentu obećavati zvijezde (obećaj ono što je realno) • U borbi s ovom reakcijom, pokušaj nuditi ugovorni odnos koji pojačava osjećaj vlastite odgovornosti pacijenta;

XI. PLAKANJE • Plakanje nije emocija, to je simptom; • Plakanje može biti simptom različitih emocija – straha, olakšanja, boli, ljutnje i bijesa, tuge, očaja, depresije, ljubavi, humora itd. • Praktični koraci kada pacijent plače: • 1. Prići bliže pacijentu • 2. Ponuditi mu maramicu • 3. Dodirnui pacijenta • 4. Pokušati identificirati emociju koja je uzrokovala suze; • 5. Ostati s pacijentom dok ne bude malo bolje;

XII. ZAŠTO BAŠ JA? • Ovaj odgovor izgleda kao pitanje, ali zapravo to nije pitanje; • To je simptom koji proizlazi iz različitih emocija • Korisnije je o njemu razmišljati kao o plaču a ne o pitanju • Može biti izraz očaja, ljutnje, frustracije i krivnje • Zlatno pravilo: U odgovoru na “Zašto ja? ” ne treba nužno davati odgovor – prvo pitaj…

XIII. OLAKŠANJE • Iako to može izgledati paradoksalno, ili čak ludo, neki pacijenti primaju loše novosti sa olakšanjem; (osobito ako ona ili on imaju prodromalnu bolest koju je teško dijagnosticirati ili koja uzrokuje simptome u koje nitko nije vjerovao;

XIV. PRIJETNJE • To je mehanizam kojim pacijent demonstrira određeni stupanj kontrole nad onim što se zbiva; • Može biti usmjerena prema liječniku ili samome sebi u obliku suicidalnih misli; • Sve prijetnje imaju jedan stupanj agresije, ali su potaknute i nesigurnošću koja dolazi od gubitka konteole • • Odgovor na prijetnju: 1. Ostani staložen i miran; 2. Identificiraj objekt prijetnje i uvaži ga; 3. Pitaj pacijenta da zaustavi prijetnju (nekoliko tehnika)

XV. HUMOR • Ne možemo govoriti o tome da li je humor važan ili ne za pacijenta – to je jednostavno povezano uz njegovu osobnost; • Ako i dođe do humora, odgovori na pacijentov humor – nemoj ga sam poticati, jer to može jako loše završiti;

XVI. ZAVOĐENJE • Dvije su osnovne metode zadobivanja posebne pozornosti – “mrkva i batina” • Zavođenje je metoda mrkve • Može imati razne oblike (seksualno zavođenje je najrjeđe) • Najčešće su to pokloni i pretjerano hvaljenje; • Oprez kod ovakvih stvari – može nastati niz problema u odnosu terapeut-pacijent;

XVII. TRGOVANJE • To nije stanje, već dio procesa racionalizacije prijetnje od bolesti i uspostavljanja kontrole nad budućnosti; • Pacijent se pribojava lošeg ishoda, ali se nada da se to neće dogoditi; • Pacijent trgovanjem pokušava napraviti most kojim bi savladao svoje strahove i išao prema onom čemu se nada; • Može biti korisno kao strategija suočavanja i adaptivno, ali dugotrajno trgovanje može pojačati distres;

XVIII. TEŠKA PITANJA Pitanja na koja doktori ne vole odgovarati • Koliko dugo mi još preostaje? • Jesam li terminalan? • Kako će to izgledati (smrt)?

XIX. POTRAGA ZA SMISLOM • Smisao patnje je zaista filozofsko pitanje za svakog pojedinca; • Ova riječ (“smisao”) može se korisititi na dva način: • A) intrinsičko značenje ssame bolesti; • B) ekstrinzičko značenje • Viktor Frankl: Jedna stvar koju nam nitko ne može oduzeti je mogućnost izbora naše reakcije na ono što se događa… To je nešto je povezano i sa smislom života svakog od nas

SPIKES protokol – korak po korak (Baile, 2000) • S – postavljanje razgovora • P- procjena bolesnikova shvaćanja • I- izražavanje želje bolesnika za informacijom • K – priopćavanje informacije • E- bolesnikove emocije i naš odgovor na njih • S- strategija za budućnost

Trostupanjski model reakcija na prijetnju umiranjem • A) Početno stanje - “Suočavanje s prijetnjom” • B) Kronično stanje - “Biti bolestan” • C) Konačno stanje - “Prihvaćanje” • U procesu umiranja svaki pojedinac pokazuje emocije i odgovore koji su karakteristični za tu osobu, a ne za stanje • Nekoliko različitih emocija mogu biti izražene istovremeno

U svakodnevnoj praksi priopćavanja loših vijesti, razlika između vještog i nevještog liječnika najviše je izražena u sposobnostima i tehnikama koje koriste u suočavanju s reakcijama pacijenata • Teška komponenta samog intervjua započinje kada pacijent počne pokazivati svoje reakcije; • U trenutku kada pacijent prima lošu novost, širok je raspon normalnih reakcija;

Izvorni slajdovi: Marijana Braš