Infekcijske bolesti prof Ivo Ivi Nastanak infekcijske bolesti

Infekcijske bolesti prof. Ivo Ivić

Nastanak infekcijske bolesti Patogeni i oportuni mikroorganizmi Fiziološka flora Kolonizacija kože/sluznica Zašita od infekcije Invazija Imunološki odgovor bez upale Upalni odgovor Simptomatska infekcijska bolest Asimptomatska Imunost Trajna Ograničenog trajanja

Patogenost (virulencija) mikroorganizma Sposobnost da: � Prodiru u domaćina i oštećuje ga: � Izravno: Izravno � pomoću toksina (npr. Cl. difficle toksin A/B) � apoptoza/nekroza-liza stanice (npr. virusi) � Neizravno: Neizravno � Čimbenici indukcijom upalnog odgovora virulencije: � Egzotoksini (npr. tetanus toksin) � Enzimi (npr. koagulaza) � Antigeni i superantigeni � Septički/toksični � Citokinska oluja šok

Odbrana domaćina od infekcije

Nespecifična obrana domaćina Urođena, neovisni o tekućoj infekciji: � Zdrava koža i sluznice � Zdrava fiziološka flora � Fagociti: neutrofilni leukociti i makrofagi � NK stanice � Nespecifični � Interferoni imunoglobulini i opsonini

Specifična obrana domaćina Stječe se tijekom infekcije = stečena imunost Savlada postojeću infekciju � Štiti od buduće infekcije istim uzročnim � � Specifični antitijela (specifični limfociti B) � Olakšavaju fagocitozu specifičnog mikroorganizma � Neutraliziraju specifične toksine Olakšavaju citotoksičnost T limfocita za specifičnog uzročnika � Neutraliziraju virus � � Specifični T limfociti: � Citotoksični (Tc): bolje citotoksični nego NK stanice � Pomagački (Th): brža aktivacija Tc i B limfocita

PATOGENEZA ZARAZNE BOLESTI ili kako nastaje zarazna bolest

3 stadija patogeneze 1. Stadij primarne lokalizacije 2. Stadij generalizacije 3. Stadij sekundarne lokalizacije

1. Stadij primarne lokalizacije � Događa se na ulaznim vratima mikroorganizma: koža ili sluznice � npr. � Za streptokokna upala ždrijela neke bolesti to je jedini stadij � npr. upala debelog crijeva u šigelozi

2. Stadij generalizacije �Iz mjesta primarne lokalizacije mikrobi ulaze u krvnu struju i šire se po tijelu �bakterijemija �viremija �parazitemija �fungemija

3. Stadij sekundarne lokalizacije �Mikrobi iz krvi ulaze u ciljne organe npr. u: �Moždane ovojnice- meningitis �Srce- miokarditis �Koža- varicela

Patogeneza uzročnik Nemaju sve zarazne bolesti 3 stadija patogeneze � Šigeloza� Trbušni samo 1. stadij u debelom crijevu tifus- 1. i 2. stadij � Enterovirusni meningitis- sva tri stadija

Enterovirusni serozni meningitis -patogeneza- Primarna lokalizacija Viremija simptomi Razmnožavanje u limf. tkivu crijeva Generalizacija Inkubacija Mala bolest (vrućica) Sekundarna lokalizacija Razmnožava nje u SŽS Latencija Upala SŽS Velika bolest (meningitis) dani

Infekcijske bolesti uzrokovane toksinima

Zarazne bolesti uzrokovane vanjskim toksinima � npr. Botulizam � Bakterije se množe u hrani � Stvaraju toksin � Toksin s pojedenom hranom dolazi u crijeva � Apsorbira se iz crijeva u krv � Krvlju dolazi do mišića- paralize mišića !!!!! Za bolest nije važan ulazak mikroba u domaćina � Nema uobičajenih stadija patogeneze

Klinička slika infekcijske bolesti

Stadiji infekcijske bolesti � Inkubacija � Vrijeme od infekcije do pojave simptoma � Simptomatska I. III. bolest Početak: opći simptomi infekcije Razvijena bolest: specifični simptomi i znaci Popuštanje bolesti (defeverscencija) � Rekonvalescencija � Rekrudescencija i Relaps

2 Razvijena bolest: opći i specifični simptomi 3 1 Početak bolesti: opći simptomi Popuštanje bolesti (defeverscencija) 4 Rekonvalescencija Relaps Rekrudescencija Infekcija 0 X Inkubacija vrijeme

Inkubacija Vrijeme uspostave upalnog odgovora � Kratka: � Npr. do 7 dana gripa: obično 2 -3 (raspon 1 -7 dana) � � Srednja: � Npr. � Duga: � Npr. 1 -2 tjedna varicela: oko 14 dana (raspon 7 -23) više od 2 tjedna B hepatitis: 1, 5 -6 mjeseci Normirana inkubacija � Morbili: 11 1 dan

Opći simptomi infekcijske bolesti � Vrućica � Umor “Flu like disease” teka � Glavobolja � Bolovi u mišićima i zglobovima � Gubitak Opći algički sindrom Opći simptomi često jedini u početku (prvih sati – dana) � teško je postaviti specifičnu dijagnozu

Specijalni simptomi i znaci Ukazuju na lokalizaciju infekcije ili određenu inf. bolest � Bolovi u trbuhu, povraćanje � Vodenasti proljevi � Generalizirani � Ikterus � Uvećana Gastroenteritis vezikulozni osip Varicela i bolna jetra Hepatitis

Splenomegalija kao simptom infekcijske bolesti � Slezena je RES-a, sudjeluje u odbrani od infekcije � Splenomegalija = generalizirana infekcija �S bakterijemijom – trbušni tifus, bruceloza �S viremijom – infekcozna mononukleoza �S parazitemijom – visceralna lišmenioza

Ishod infekcijske bolesti 1. Ozdravljenje A. S iskorjenjivanjem uzročnika B. Bez iskorjenjivanja uzročnika = kliconoštvo: �Indoletno Bez kliconoštvo (npr. S. typhi) štete za domaćina �Latentne virusne infekcija (HSV, EBV, HPV) Bez simptoma upale- reaktivira se u imunodeficijenciji, ili Integracija u genom domaćina- indukcija onkogenze �Latentne bakterijske i parazitarne infekcije (tuberkuloza, toksoplazma) Mogu se reaktivirati kad oslabi imunost

Ishod infekcijske bolesti 2. Kronična infekcija Progresivna upala- nastaju trajna oštećenja npr. �HBV, HCV: ciroza ili karcinom jetre �Kronični osteomijelitis (stafilokok, tuberkuloza) 3. Smrt

Epidemiološki podaci okolnosti i rizici povezani s infekcijskim bolestima � Bolesti domaćina koje pogoduju infekcijama: � multipli mijelom: S. pneumoniae i H. influenzae sepsa � operacija zubala: S. viridans endokarditis � Slično bolesne osobe iz okoline � Kontakti sa životinjama: zoonoze � Profesionalna izloženost: veterinar- zoonoze � Spolna aktivnost: gonoreja, HIV, HBV � Putovanja: tropi (malarija, parazitarni proljevi) � Konzumiranje termički neobrađene hrane: proljevi � Cijepljenja i preboljene infekcijske bolesti, …………itd.

Laboratorijska obrada u infekcijskim bolestima

SE, CRP i Leukociti Pokušaj da se razlikuje virusnu infekciju od bakterijske � Strah � SE od zakašnjelog antibiotskog liječenja (sedimentacija eritrocita): � Ubrzana � ali u bakterijskoj infekciji također u Adenovirusnoj infekciji � Prođu barem 2 -3 dana da poraste � Ubrzana je i u neinfekcijskim bolestima � Korisna za praćenje odgovora na terapiju

Laboratorijska obrada CRP (C reaktivni protein) � Povećan je u bakterijskoj infekciji � Prvi porast nakon 8 -12 sati bolesti � Također povećan u neinfekcijskim bolestima sa/bez vrućice � Koristan za praćenje terapijskog odgovora

Leukociti i Diferencijalna krvna slika BROJ LEUKOCITA: Povećan broj L = bakterijska infekcija � vidi se također u adenovirsnoj infekciji Normalan ili snižen broj L= uglavnom virusne infekcija � vidi se u trbušnom tifusu

Leukociti i Diferencijalna krvna slika DKS: Skretanje u lijevo = nesegmentiranih neutrofilnih L � češće u bakterijskoj � omjer n. seg/seg. L ≥ 0, 2 = vrlo vjerojatna bakterijska inf. � čak ako su L normalni � ako su sniženi L = moguća ozbiljna bakterijska infekcija? Limfocitoza � uglavnom virusne infekcije � vidi se i u pertussisu Nesegmentiani neutrofil Segmentirani neutrofil

Broj Leukocita i Diferencijalna krvna slika Atipični (reaktivni) limfocitiu DKS � aktivirani Tc limfociti � >5%: karakteristka za infekciozne mononukleoze (EBV) � <5%: i druge virusne infekcija, � Eozinofilija � Visoka (>30%) = tkivne parazitarne infekcije � trihineloza, plućna askarijaza, itd.

Trombociti � Sniženi � bakterijska sepsa (DIK) � također i teže virusne infekcije � infekciozna mononukleoza, gripa � hemoragijske groznice (denga, HVBS) � Povećani � obično u rekonvalescenciji � rizik od duboke venske tromboze

Cerebrospinalna tekućina Virusna inf. Bakterijska inf. Izgled Bistar Zamućen Pleocitoza (L) Limfocitna Neutrofilna Bjelančevine Normalne / malo povećane Povećane Glukoza Normalna Snižena Laktati Normalni Povećani Sediment bojan po Gramu Negativan Bakterije

Pregled mokraće Urinarne infekcija � Bjelančevine: povišene � Sediment: � Leukociturija - obavezna � Bakterijuja – često prisutna Druge infekcijske bolesti � Moguć patološki nalaz i bez urinarne infekcije � blaga Febrilna proteinurija (albuminurija) � blaga Febrilna leukociturija

Slikovne metode Rendgenogram grudnih organa � Uvid u infekcije dišnog sustava Ultrazvučni pregled � Za solidne organe: uvećanje, apscesi � Za srčane zaliske: vegetacije u endokarditisu CT � za solidne organe trbuha, pluća, mozak MR � Kao i CT + rani uvid u ostemijelitis Radionuklidna snimanja (scintigrafija) � za osteomijelitis

Etiološka dijagnostika infekcijske bolesti

Izravni dokaz uzročnika: � Kulture bakterija i gljivica � krv, urin, likvor, obrisci, bioptati, …. � moraju se uzeti prije antimikrobne terapije � kulture virusa nisu rutinske � Brzi imunokromatski testovi � Gripa iz brisa nosa � Streptokok grupa A iz brisa ždrijela � Rotavirus u stolici � PCR �u na DNK i RNK uzročnika uzorku u kojem je uzročnik

Neizravni dokaz uzročnika: Serološki testovi- dokaz specifičnih protutijela � Prvih dana bolesti mogu biti negativni Aglutinacijski i dr. (ukupna At, ne razdvaja Ig. M i Ig. G) � Sve rjeđa upotreba � Potrebni parni uzorci Dokaz aktualne infekcije: � 4 -struki porast titra u 2 uzorka � konverzija iz negativnog u pozitivni

ELISA, IFT itd (dokazuju Ig. M i Ig. G)- najzastupljeniji Ig. M Ig. G Tip infekcije Uzeti 2. serum? + neg Akutna rana Ne (u pravilu*) + + Akutna razvijena Ne neg. + Prošla Ne neg. Nema infekcije ili vrlo rana akutne infekcije Da, ako se i dalje sumnja na istu infekciju *moguć lažno pozitivan Ig. M, npr. : - pristan RF u serumu

Sprječavanje infekcijskih bolesti

Sprječavanje zaraznih bolesti Prema sredstvu � Imunoprofilaksa: Imunoprofilaksa � Aktivna: cijepljenjem � Pasivna: imunoglobulini � Kemoprofilaksa: Kemoprofilaksa �Antibiotska pomoću antimikrobih lijekova profilaksa kontakta s oboljelim od meningokokne sepse

Sprječavanje zaraznih bolesti Prema vremenu primjene � Predekspozicijska: Predekspozicijska planirana prije izlaganja infekciji � Sezonsko cijepljenje protiv gripe � Postekspozicijska: Postekspozicijska � npr. nakon izlaganja infekciji nakon ugriza bijesne životinje

Imunizacija Pasivna: Pasivna imunizacija gotovim protutijelima � Transplacentarni � Davanje � prijenos majčinih Ig. G protutijela humanih imunoglobulina humani tetanus imunoglobulin (HTIG) � Davanje životinjskih imunoglobulina (seruma) � botulinum � Davanje � RSV imunoglobulin, antiviperini serum monoklonalnih protutijela

Imunizacija Aktivna: Aktivna imunizacija antigenima- cjepiva � Živi atenuriani uzročnici: � morbili, � Mrtva parotitis, rubeola (MPR), varicella (inaktivirana) uzročnici: � intramuskularni � Reasortna cjepiva (“umjetni uzročnici”) � preslagivanje � Rota. Teq: polio, gripa, hepatitis A genskog materijala različitih virusa 5 sojeva rotavirusa

� Rekombinatno � gen dobiveni antigeni: za cjepni antigen ubačen u DNA gljivice ili bakterije � HBV, HPV � Toksoidi � Inaktivira � Difterija, � Pročišćeni � Jedan toksičnost, očuvana imungenost tetanus prirodni antigeni (Ag) Ag: polisaharid S. pneumoniae, H. influeznae, N. meningitidis � Više Ag: B. pertussis (PT, FHA, Pertactin Fimbrije)

Polisaharidna cjepiva � Dobra imnogenost u odraslih � Slabo imunogena u djece do 2 godine života � slaba aktivacija CD 4 limfocita (Th) u djece Konjugirana polisaharidna cjepiva � polisaharid + protein (npr. rekombinatni difterični toksoid) � dobra imunogenost za djecu (i odrasle)

Opće kontraindikacije za cjepiva � Prijašnja alergijska reakcija na isto cjepivo � Anafilaktički tip alergije na jaja: npr. urtikarija � npr: Influenza cjepivo � Morbili i parotitis- više ne � Teška proizvode se na embriju već na kulturi fibroblasta pileta imudeficijencija/imuospuresija i trudnoća � Zabranjena su živa (atenurana) cjepiva

Teške imunodeficijencije (kontraindiakcije za živa cjepiva) � Kongenitale � HIV �u imunodeficijencije infekcija- ako je uznapredovala protivnom dopušteno i preporučljivo � Limfom, leukemija � Malignom na terapiji � Kortikosteroidna terapija: dugotrajna ili visoke doze �> 2 mg/kg/dan duže od 2 tjedna Varicela cjepivo: � Celularna imudeficijencija- NE cijepiti � Hipo/disgamalobulinemija- DA, cijepiti

Obavezna cjepiva u RH 2016 -2018 NAVRŠENA MJESECI CJEPIVO 0 2 4 GODINE 6 1 5 DOB RAZRED OS. ŠKOLE I. VIII. GODINE 19 24 BCG Hib DTPer Polio DT MPR Hep. B x 3 T Kratice: BCG: tuberkuloza. Hib: Hemophilus infuenzae tip b. DTPer; Difterija, Tetanus, Pertussis acelularno cjepivo. Polio: Inaktivirani Polio. Virus. DT: Difterija i Tetanus. MPR: Morbilli, Parotitis, Rubeola. Hep. B: hepatitis B virus. T: tetanus 60

Kako smanjiti broj doza (uboda) !? � Cjepivo “ 3 u 1” (DTPer) � Cjepivo “ 5 u 1” (DTPer + Polio+ Hib) � Cjepivo “ 6 u 1” (DTPer + Polio+ Hib + Hep. B)

Ostala obavezna cjepiva TETANUS � za ozlijeđene osobe HEPATITIS B � osobe spovećanim rizikom (zdravstveni radnici, i. v. ovisnici) BJESNOĆA � profesionalno izloženi � ugiženi od bjesne ili na bjesnoću sumnjive životinje � ŽUTA GROZNICA I KOLERA, za putnike: � u državu s tim bolestima � u državu koja zahtijeva imunizaciju protiv tih bolesti

Neobavezna, ali preporučena cjepiva Influenza � Djeca i odrasli, osobito osobe u visokom riziku Pneumokona cjepiva � Djeca- konjugirana cjepiva � Sva, osobito rizična � Odrasli� Rizični, konjugirana i nekonjugirana cjepiva svi sa ≥ 65 godina starosti Rotavirus � Sva djeca

HPV � Sve djevojčice prije puberteta Varicela (VZV) � rizične osobe � žene reproduktivne dobi koje nisu preboljele varicelu Herpes zoster (VZV) � Osobe >50 g života

KME- krpeljni meningoencefalitis � Pofesionalna izloženost- preekspozcijski � Nakon uboda krpelja u endemičnom područjupostekspozcijski A i C meningokok (polisaharidno nekonjugirano) � Putovanje u Subsaharski meningokokni pojas � Pojava bolesti u kolektivu (vojarna, dom za učenike), i dr. ) � osobe strije od 2 g.

Nesporazumi ili Što nisu kontraindikacije za cijepljenje � Trenutna blaga akutna bolest, sa ili bez vrućice � Oporavak od upravo prošle bolesti � Antibiotska terapija koja je u toku � Nedavni kontakt s infekcijskom bolesti � Dojenje � Blaga ili umjerena lokalna reakcija na prijašnje cjepivo � Blaga ili umjerena vrućica nakon prijašnjeg cijepljenja � Alergija na antibiotike (penicilin i dr. ) � Trenutna imunoterapija ekstraktima alergena

�Više informacija o cjepivima nuspojavama http: //zzjzdnz. hr/hr/usluge/cijepljenje

Sprječavanje zaraznih bolesti (profilkasa, prevencija) Načini (pojedinačno ili u kombinaciji) � Kemoprofilaksa: pomoću antimikrobih lijekova � Imunoprofilaksa: � Aktivna: cijepljenjem � Pasivna: imunoglobulini ili monokl. protutijela Vrijeme primjene � Predekspozicijska � Postekspozicijska � uključujući perinatalnu

Predekspozicijska profilaksa Cjepivom � rutinska cijepljenje prema kalendaru � putovanje u rizična područja: žuta groznica, HAV Imunoglobulinima � Djeca sa cističnom fibrozom u epidemiji RSV (bronhiolitis): Monoklonska anti-RSV At � Kemoprofilksa � Putovanje u malarična područja: Klorokin � Kombinacija � Necijepljene visoko rizične osobe u epidemiji gripe: Oseltamivir (antivirusni lijek) + cijepljenje

Postekspozicijska profilaksa, primjeri Meningokokna infekcija � osobama u bliskom kontaktu s bolesnikom: Rifampicin/2 dana Tetanus: kontaminirna ozljeda � Necijepljena osoba, nepotpun ili nepoznat cjepni status: HTIG (humani tetanus Ig. G) + cijepljenje (Ana. Te) � Kompletno cijepljena osoba prije ≥ 5 godina: Samo Ana. Te � Kompletno cijepljena prije < 5 godina: ništa