MUDr D Kaaras M D PEVODN SRDEN SYSTM

MUDr. D. Kačaras M. D. PŘEVODNÍ SRDEČNÍ SYSTÉM ARYTMIE

Převodní systém srdce • SA uzel – internodální síňové spoje • Bachmann, Thorel, Wenckebach • Síňokomorová (AV) junkce – AV uzel – Hissův svazek • Tawarova raménka – pravé – levé • přední a zadní fascikulus • Purkyňova vlákna

Převodní systém

Převodní srdeční systém ve vztahu systola a diastola

Elektrický převodní systém srdce

Srdeční arytmie � Srdeční arytmie (také dysrytmie) je porucha srdečního rytmu. Ve většině případů se jedná o postižení převodního systému řídící srdeční činnost (jedná se o specializovanou část srdeční svaloviny, která je schopná samostatné tvorby vzruchů a jejich vedení. Tento systém je nezbytný pro správné stahy, rytmus a frekvence srdce). Některé arytmie jsou považovány za běžné, jako např. respirační sinusová arytmie, kdy se srdce při nádechu mírně zrychlí, kdežto při výdechu mírně zpomalí

Popis arytmie � V srdečním svalu jsou skupiny buněk, které mají odlišnou úlohu oproti všem ostatním srdečním svalovým buňkám. Vznikají v nich opakovaně vzruchy, který se šíří na další buňky, až se rozšíří po celém srdci a tím dochází k opakovaným stahům srdce. Tyto buňky tvoří převodní systém srdeční. Poruchy srdečního rytmu způsobuje chybná tvorba vzruchů, nebo chyba v jejich šíření a vedení po srdečním svalu (porucha v převodním systému srdečním, jizvy v srdečním svalu, atd. ).

Přehled arytmii A -Dle srdeční frekvence � � � � � 1· Bradyarytmie (pod 60/min): sinusová bradykardie, sy chorého sinu, sy karotického sinu, poruchy A V vedení, 2· tachyarytmie (nad 100/min), supraventrikulární – fibrilace síní, flutter síní, síňová tachykardie, AV junkční tachykardie, AV reentry, ventrikulární – komorová tachykardie monomorfní a polymorfní (torsade de points), fibrilace komor, 3· extrasystoly: předčasné stahy z ložisek mimo SA uzel síňové, junkční, komorové

Přehled arytmii � B- Dle mechanismu vzniku � � � 1 · Poruchy vzniku vzruchu: homotopické – sinus arrest, sick sinus syndrome, heterotopické – extrasystoly, spuštěná aktivita (triggered activity) 2 · poruchy vedení vzruchu: šíření vzruchu přídavným svazkem (WPW, LGL), blokády vedení vzruchu, � SA blokáda I. –III. st. , � AV blokáda I. –III. st. , � blokády Tawarových ramének, ○ RBBB, ○ LAH, LPH, ○ bifascikulární blokáda (RBBB + LAH nebo LPH), ○ trifascikulární blokáda, � reentry (síňové, AV, komorové), � fibrilace (síní, komor), flutter síní, tachykardie � � �

Příčiny arytmií � � � Nejčastější příčinou arytmie je ICHS (ischémie, hypoxie, acidóza, reperfúzní poškození). Dále pak: iontové poruchy (hypokalémie, hypomagnézie, hyperkalémie, hyperkalcémie); poruchy acidobazické rovnováhy; poruchy myokardu: dilatace nebo hypertrofie srdce (kardiomyopatie, např. kardiomyopatie pravé komory se přímo označuje jako arytmogenní dysplazie pravé komory); zánět (myokarditida); vrozené a získané srdeční vady; narušení rovnováhy vegetativního nervového systému (stres, úzkost, šok, kompenzace jiného patologického stavu); arytmogenní látky (drogy, kofein, alkohol, digoxin, diuretika, antiarytmika); jiná onemocnění (endokrinopatie); další.

Obecné projevy arytmií mohou být trojího typu: hemodynamické; � elektrické; � subjektivní. �

Klinický obraz � Mezi klinické příznaky srdečních arytmií řadíme: palpitace, dušnost, únavu, synkopu, hypotenzi, ↓ minutový srdeční výdej, stenokardie, šok nebo náhlou srdeční smrt.

Terapie � � � � Úprava životního stylu. Farmakologická léčba (antiarytmika). Vagové manévry (Valsalvův manévr, okulokardiální reflex, sinokardiální reflex). Implantace kardiostimulátoru (dočasná nebo trvalá kardiostimulace). Implantace implantabilního kardioverteru defibrilátoru. Elektrická kardioverze (defibrilace). Radiofrekvenční katétrová ablace. Chirurgická léčba.

Diagnostika a léčba � � � Arytmie se nejčastěji diagnostikuje pomocí EKG, Holterova monitorování (sledování pacienta pomocí EKG po dobu 24 hodin při jeho běžných činnostech) nebo při elektrofyziologickém vyšetření srdce. Léčba arytmie se většinou uplatňuje pomocí léků antiarytmika, nebo pomocí elektrických zásahů: defibrilace – život zachraňující výkon v případě fibrilace komor, při němž se pomocí elektrického výboje z defibrilátoru depolarizují všechny srdeční buňky (vymaže veškerou chaotickou činnost srdce) a umožní tak uplatnit se normálnímu srdečnímu rytmu kardioverze princip je stejný jako u defibrilace, mluvíme o ní, pokud se jedná o zrušení jiné arytmie než fibrilace komor nejčastěji jde o fibrilaci síní, flutter síní či komorovou tachykardii. Vzhledem k tomu, že pacient zůstává u těchto arytmií obvykle při vědomí, a jde o bolestivý výkon, provádí se v krátkodobé celkové anestezii. Při kardioverzi se obvykle používá menší intenzita výboje. kardiostimulace elektrická stimulace srdce, přiváděna k němu z kardiostimulátoru pomocí zavedených elektrod.

Komplikace arytmie � U srdečního selhávání a ostatních onemocnění kardiovaskulárního systému přítomnost srdečních arytmií velmi zhoršuje prognózu základního onemocnění. Způsobují dřívější dekompenzaci a zvyšují riziko úmrtí pacienta. Většina arytmií může také sama způsobovat srdeční selhávání. U většiny arytmií, s původem v srdečních síních, často vznikají krevní sraženiny (tromby) na stěnách síní. Je zde zvýšené riziko embolizace (vmetení trombu). Embolizací ucpaná tepna způsobí v nedokrvené tkáni infarkt. Jednou z nejčastějších a nejzávažnějších komplikací je embolizace v mozkových tepnách, s následnou cévní mozkovou příhodou (CMP). Některé z arytmií vedou, bez dostatečné léčby, v krátké době ke smrti.

Přehled srdečních arytmii

EKG

Fyziologické vlastnosti jednotlivých struktur � Rychlost vedení vzruchu: � svalovina síní 1 m/s, Hisův svazek, Tawarova raménka, Purkyňova vlákna 4 m/s, svalovina komor 0, 5 m/s � Vlastní frekvence: SA uzel 60– 100/min AV uzel 40– 55/min Hisův svazek, Tawarova raménka, Purkyňova vlákna 25– 40/min

Fyziologická doba trvání jednotlivých vln, úsekú a intervalů � vlna P 60– 100 ms vlna T 200 ms interval PQ 120– 200 ms komplex QRS 60– 100 ms interval QT 340– 420 ms

EKG popis

Bradyarytmie Sinusová bradykardie Srdeční frekvence pod 60 tepů/min. Fyziologicky se vyskytuje u trénovaných jedinců (sportovců). Může se vyskytnout při podchlazení, při léčbě β blokátory, při nitrolební hypertenzi. � Syndrom chorého sinu � Je kombinací sinusové bradykardie a některé další arytmie, nejčastěji supraventrikulární tachykardie. Vyskytuje se ve starším věku, příčina je většinou nejasná. Nejpravděpodobnější je mikroskopické poškození sinoatriálního uzlu (SA uzel, část převodního systému srdečního). � �

Sinusová bradykardie

� � � Syndrom karotického sinu Přílišná reakce na stimulaci karotické sinu. Po jeho podráždění přichází bradyarytmie. Maligní vazovagální synkopa Porucha je na úrovni žilního návratu k srdci při vzpřímené poloze. Nastává náhlá krátká ztráta vědomí s bradykardií. AV blokáda Porucha při převodu vzruchu ze síně na komoru (poškozený AV uzel, atrioventrikulární uzel, součást převodního systému srdečního). Existuje několik typů (Wenckebachova AV blokáda, Mobitzova AV blokáda). Jednotlivé typy se vzájemně liší podle podílu převedených a nepřevedených vzruchů. Nejvíce vyhraněnou formou je AV blokáda třetího typu, kde se vzruch ze síní na komory nepřevádí vůbec a síně i komory se stahuji svou vlastní vzájemně rozdílnou frekvencí.

Extrasystoly � Termín označuje předčasné stahy, které pochází z ložisek mimo SA uzel, kde by měla veškerá srdeční aktivita začínat. Podle toho, kde se nachází zdroj patologické aktivity lze použít dělení na síňové extrasystoly, junkční extrasystoly (zdroj v oblasti junkce, neboli přechodu mezi síní a komorou) a komorové extrasystoly. Jednotlivé extrasystoly lze rozlišit podle jejich vzhledu na EKG (elektrokardi ografie, vyšetření, které zobrazuje elektrickou aktivitu srdce, záznam z tohoto vyšetření má typický průběh, kde lze identifikovat všechny poruchy srdečního rytmu).

LBBB

Extrasystoly

Supraventrikulární tachyarytmie � Fibrilace síní � Jeden z nejčastějších typů arytmií. Podkladem je tzv. reentry fenomén (patologické kroužení vzruchu po srdečním svalu). Srdeční síně se pouze chvějí, ale nestahují. Je velmi vysoké riziko embolií (ucpání cévy krevní sraženinou a následná mozková mrtvice).

Reentry mechanismus

Re-entry fenomén

Flutter síní � � Také způsoben reentry fenoménem. Frekvence síní je okolo 300 tepů za minutu. Převod tak vysoké frekvence ze síní na komory není fyziologicky možný, frekvence komor se zde pohybuje okolo poloviny frekvence síní. Pokud existuje nějaký zkrat (přídavná dráha, nebo některými léky ovlivněný převodní systém srdeční), mezi síní a komorou, lze převést frekvenci síní na komory a jde potom o život ohrožující stav. Jde o tzv. deblokovaný flutter. Často se může vyskytovat společně s jiným typem arytmie. Je zde také velké riziko embolických komplikací.

Fibrilace síní

flutter síní blokovaný v poměru 4: 1

Síňová tachykardie � � � Častý je výskyt po srdečních operacích. Existuje několik typů. Fokální síňová tachykardie při srdečním nebo plicním onemocnění. Síňová tachykardie s blokádou 2: 1 při nadužití digitalisu. Multifokální síňová tachykardie při akutním nedostatku kyslíku (hypoxémie). AV junkční tachykardie Rozlišují se dva typy. AV nodální reentry tachykardie je záchvatovitá dobře léčitelná arytmie vyskytující se v dospívání a produktivním věku. Neparoxyzmální junkční tachykardie bývá způsoben digitalisem, akutním infarktem myokardu nebo jako pooperační komplikace. AV reentry tachykardie Jsou zde přídavné spojky mezi síněmi a komorami, přes které mohou vzruchy kroužit. Je zde zvýšené riziko vzniku fibrilace komor.

Sinusová tachykardie

Tachyarytmie: komorové tachyarytmie � � � Komorová tachykardie Patologická aktivita zde vzniká v komorách. Podle tvaru křivky EKG (tzv. QRS komplexu popisujícího elektrickou aktivitu komor) se tato arytmie dělí na monomorfní (kde QRS komplex je stále stejný) a polymorfní (QRS komplexy se vzájemně liší). Příčiny monomorfních komorových tachykardií jsou ischemická choroba srdeční, arytmogenní kardiomyopatie pravé komory, hypertrofická kardiomyopatie, dilatační kardiomyopatie, Fallotova tetralogie, idiopatická komorová tachykardie. Příčiny polymorfních komorových tachykardií jsou ischemická choroba srdeční, syndrom Brugadových (porucha mezibuněčných transportů sodíku, poškození srdečního svalu), syndrom Torsade de pointes (porucha iontových transportů nejvíce draslíku a hořčíku). Fibrilace komor Svalovina komor se chvěje, ale nestahuje a nastává zástava krevního oběhu. Je nejčastější příčinou smrti u akutního infarktu myokardu. Neléčená fibrilace vede během několika minut ke smrti. Pokud pacient fibrilaci přežije, je velké riziko opakování.

Komorová tachykardie

Komorová tachykardie

Triplet komorová tachykardie

Komorová tachykardie červenými šipkami, najdeme další P vlny. Uznávám, že jsou to spíše náznaky. Frekvence P vln je 2 x rychlejší než frekvence QRS komplexů, čili 240/min.

Fibrilace komor

Tachyarytmie – Akcelerovaný idioventrikulární rytmus Vyskytuje se při zprůchodnění tepny při terapii akutního infarktu myokardu a její přítomnost ukazuje, že terapie probíhá úspěšně. V tomto případě se označuje jako reperfuzní arytmie. � Parasystolie � Způsobena souběžným vznikem vzruchů ve dvou místech. Je zde typický tzv. splynulý stah. Arytmie doprovází poškození srdečního svalu a nevyžaduje terapii. �

Parasystolie

Bigeminie

Isolované KES

Polytopní komorové ES

síňová tachykardie s převodem na komory 2: 1 s alternujícím QRS komplexem a T vlnou, bifascikulární blokáda (RBBB + levý přední hemiblok).

Kazuistika 38 letý pacient přijat pro synkopu v sedě. ECHO s normálním nálezem, kardiomarkery negativní. Jak popíšete jeho EKG?

pravidelné sinusové P vlny, pravidelné QRS komplexy a měnící se PR intervaly bez Wenckebachových period. Na tomto EKG vidíme AV blokádu 3. stupně. Sinusové P vlny si jdou svým vlastním rytmem a QRS komplexy jiným. Síňe a komory se elektricky vzájemně neovlivňují.