INFEKN KOXITIDY Jahoda D Tomaides J Sbek M

INFEKČNÍ KOXITIDY Jahoda D. , Tomaides J. , Síbek M. , Jahodová I. 1. Ortopedická klinika 1. lékařské fakulty UK a FN Motol

Septická koxitida se vyskytuje nejčastěji u dětí jako akutní horečnaté onemocnění vyvolané buď septikémií, místní inokulací do kloubu nebo z blízké osteomyelitidy Chen CH-E, Wang J-W, Juhn R-J: Total hip arthroplasty for primary septic arthritis of the hip in adults International Orthopaedics (SICOT) (2008) 32: 573– 580

Primární septická koxitida u dospělých je poměrně méně častá ale potenciálně velmi devastující Chen CH-E, Wang J-W, Juhn R-J: Total hip arthroplasty for primary septic arthritis of the hip in adults International Orthopaedics (SICOT) (2008) 32: 573– 580

• Incidence hnisavé artritidy 2 -6 na 100 000 – (tedy 200 -600 nemocných ročně v ČR) – 30 -70 na 100 000 pacientů s revmatoidní artritidou – 4 -10 na 100 000 celosvětově – 29 na 100 000 u aboriginalní populace v Austrálii oproti 6, 6 v severním teritoriu • Ireverzibilní změny funkce kloubu pozorujeme u 25 -50% nemocných s hnisavou artritidou • Mortalita mezi 5 -25% (u koxitidy kolem 11%) Goldenberg D. L. : Septic arthritis. The Lancet, vol 351, Jan 17, 1998

• častější u dětí něž u dospělých – třetina dětí je u dětí mladších než 2 roky • u mužů častější než u žen • jasný vliv špatného socioekonomického stavu García-Arias M. , Balsa A. , Mola EM. : Septic arthritis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 407– 421

Rizikové faktory • • revmatoidní artritida- biologická léčba kloubní náhrady špatné sociální prostředí nitrožilní aplikace drog alkoholismus diabetes předchozí aplikace kortikosteroidů intraartikulárně kožní vředy, defekty, dekubity – (quadru-paraplegičtí nemocní) Mathews, CJ. , Kingsley, G. , Field, M. , Jones, A. , Weston, VC. , Phillips, M. , Walker, D. , Coakley, G. : Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007; 66: 440– 445. Mathews CJ. , Coakley G. : Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm. Current Opinion in Rheumatology 2008, 20: 457– 462

Rizikové faktory • Zvýšené riziko aplikace kortikosteroidů je opakovaně dokumentováno v literatuře. • Gray a Gottlieb v experimentální studii na králících, kdy aplikoval kortikosteroidy 1 týden před inokulací bakterií do kloubu a došlo ke snížení množství bakterií nutném k infekci ze 100 000 na 10 000 Gray RG, Gottlieb NL (1977) Intra-articular corticosteroids. An updated assessment. Clin Orthop 177: 235– 263 Stutz G. , Kuster MS. , Kleinstu ck F. , Gächter A. : Arthroscopic management of septic arthritis: stages of infection and results. 2000. , Knee Surg, Sports Traumatol, Arthrosc. 8: 270– 274

Původci • Patogen je ale identifikován pouze v 78% případů Stutz G. , Kuster MS. , Kleinstu ck F. , Gächter A. : Arthroscopic management of septic arthritis: stages of infection and results. 2000. , Knee Surg, Sports Traumatol, Arthrosc. 8: 270– 274

Původci • Nejčastějšími bakteriálními původci bakteriální artritidy jsou stafylokoky a streptokoky (u novorozenců), které tvoří 91% případů. • V případě dětí mezi 1. a 14. rokem se vyskytuje typicky Hemophylus influenzae • Gram-negativní bakterie jsou častější u novorozenců a starých a imunokomprimovaných pacientů. • Anaerobní bakterie jsou málo častými původci septické artritidy a pozorujeme je především u penetrujících traumat. Mathews, CJ. , Kingsley, G. , Field, M. , Jones, A. , Weston, VC. , Phillips, M. , Walker, D. , Coakley, G. : Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007; 66: 440– 445.

Zastoupení nejčastějších původců akutních bakteriálních artritid podle věku v %

Patogeneze U kloubů bez totální náhrady hnisavá artritida vzniká obvykle sekundárně hematogenní cestou během přechodné nebo trvalé bakteriémie. Zdrojem nákazy jsou nejčastěji infekce kůže, plíc nebo močového měchýře. Bakterie mohou být zeneseny do kloubu v průběhu operace nebo během kloubní punkce nebo při injekční aplikace kortikosteroidů. Přímé bodné rány, jako je kousnutí nebo pád na hřebík, jsou méně obvyklými cestami vstupu infekce do kloubu. U dětí se pak infekce v případě ložiska osteomyelitidy v metafýze nebo epifýze může šířit do sousedícího kloubu Goldenberg D. L. : Septic arthritis. The Lancet, vol 351, Jan 17, 1998

Patogeneze Bakterie během několika hodin po vniknutí do uzavřeného kloubního prostoru vyvolávají akutní zánětlivou synovitidu. Synoviální membrána reaguje proliferativní synovialitidou. (hyperplazie buněk a příliv akutních a chronických zánětlivých buněk) Uvolnění cytokinů a proteáz pak vede k destrukci kloubní chrupavky. Již během několika dnů se pak objevují nevratné subchondrální kostní změny. Goldenberg D. L. : Septic arthritis. The Lancet, vol 351, Jan 17, 1998

Dělení artritidy dle Gächtera • Typ I: opacita synoviální tekutiny, zarudnutí synoviální membrány, možné petechiální krvácení, žádné RTG změny • Typ II: těžký zánět, fibrinová depozity, hnis, žádné RTG změny • Typ III: ztluštění synoviální membrány, ("houbovité" změny při artroskopickém pohledu), žádné RTG změny • Typ IV: agresivní panus s infiltrací chrupavky, RTG známky subchondrální osteolýzy, možné kostní eroze a cysty Gächter A (1985) Der Gelenkinfekt. Inform Arzt 6: 35– 43 Stutz G. , Kuster MS. , Kleinstu ck F. , Gächter A. : Arthroscopic management of septic arthritis: stages of infection and results. 2000. , Knee Surg, Sports Traumatol, Arthrosc. 8: 270– 274

Patogeneze Septická koxitida Infekce TEP kyčelního kloubu • infekce postihuje pouzdro a chrupavku • infekce je pouze povrchová • nezasahuje do femorálního kanálu • v pozdních stádiích vede k destrukci hlavice • minimání úbytek kostní hmoty • infekce postihuje i dřeňový kanál, zevní část kortikální kosti femuru i pánve • v pozdních stádiích vede k rozsáhlé destrukci kosti Chen CH-E, Wang J-W, Juhn R-J: Total hip arthroplasty for primary septic arthritis of the hip in adults International Orthopaedics (SICOT) (2008) 32: 573– 580

Diagnostika • Diagnostika septické artritidy může být obtížná i když ji provádí zkušený specialista. • Často však první diferenciální diagnostiku dělá lékař který není obeznámen s problematikou septické koxitidy. • Diagnostiku je třeba udělat rychle jinak dojde k nevratnému poškození kloubu. Mathews, CJ. , Kingsley, G. , Field, M. , Jones, A. , Weston, VC. , Phillips, M. , Walker, D. , Coakley, G. : Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007; 66: 440– 445.

Diferenciální diagnostika musíme vyloučit: • • revmatoidní artritidu reakční, parainfekční artritidu způsobenou krystaly trauma, haemartrhos burzitidu onemocnění páteře, sakroileitidu nádorové onemocnění Calvé Legg Perthesovo onemocnění Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA 2007; 297: 1478– 1488. Mathews CJ. , Coakley G. : Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm. Current Opinion in Rheumatology 2008, 20: 457– 462

Diferenciální diagnostika • Je třeba zvážit septickou artritidu při každé akutní exacerbaci osteoartrózy, obzvlážtě v případech současného průběhu jiného hnisavého onemocnění • Při hematogenní zanesením infekce pak dochází k rychlému rozvoji destrukce hlavice Knight DJ. , Gilbert FJ. , Hutchison JD. : Septic arthritis in osteoarthritic hips BMJ 1996; 313: 40 -1

Diagnostika Symptomy • Typická je krátká anamnéza obtíží cca 1 -2 týdny • Většina pacientů má zvýšenou teplotu, ačkoli zimnice a horečky jsou méně obvyklé, mimo malých dětí. • Přítomnost horečky není spolehlivým indikátorem septické artritidy. Mathews, CJ. , Kingsley, G. , Field, M. , Jones, A. , Weston, VC. , Phillips, M. , Walker, D. , Coakley, G. : Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007; 66: 440– 445. Mathews CJ. , Coakley G. : Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm. Current Opinion in Rheumatology 2008, 20: 457– 462

Diagnostika Symptomy • Kyčelní kloub je držen ve flexi a zevně rotován (tím je nejvíce uvolněno pouzdro a je tak rozšířen prostor pro narůstající tlak hnisu) • Pohyb je extrémně bolestivý – (aktivní, tak pasivní pohyb způsobuje diskomfort) – typická je výrazná bolestivost pasivního pohybu, větší než u jiných afekcí • Kloub je teplejší a s měkkým otokem, palpačně bolestivý • U kyčelního kloubu je často velmi obtížné palpačně detekovat výpotek. Mathews, CJ. , Kingsley, G. , Field, M. , Jones, A. , Weston, VC. , Phillips, M. , Walker, D. , Coakley, G. : Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007; 66: 440– 445. Mathews CJ. , Coakley G. : Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm. Current Opinion in Rheumatology 2008, 20: 457– 462

Diagnostika Symptomy • Septická artritida je ve 22% případů polyartikulární, takže vícečetné postižení nevylučuje diagnózu septické artritidy ( typicky u gonokoků a meningokoků) • Velké klouby jsou častěji postiženy než klouby malé a až 60% případů tvoří septická koxitida a infekce kolena • 10% infekcí postihuje i sakroiliakální kloub • Polyartrikulární infekce jsou častější u revmatoidní artritidy. Mathews, CJ. , Kingsley, G. , Field, M. , Jones, A. , Weston, VC. , Phillips, M. , Walker, D. , Coakley, G. : Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007; 66: 440– 445. Mathews CJ. , Coakley G. : Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm. Current Opinion in Rheumatology 2008, 20: 457– 462

Diagnostika vyšetřovací metody Hladina bílých krvinek v séru, sedimentace erytrocytů a C reaktivní protein, nejsou zásadní pro diagnostiku, ale jsou užitečné při sledování odpovědi na léčbu. Mnoho studií prokázalo, že nepřítomnost leukocytózy, elevace sedimentace erytrocytů či CRP nevylučují diagnózu septické artritidy. Weston VC, Jones AC, Bradbury N, Fawthrop F, Doherty M. Clinical features and outcome of septic arthritis in a single UK health district 1982– 1991. Ann Rheum Dis 1999; 58: 214– 9. Gupta MN, Sturrock RD, Field M. A prospective 2 -year study of 75 patients with adult-onset septic arthritis. Rheumatology (Oxford) 2001; 40: 24– 30. Mathews, CJ. , Kingsley, G. , Field, M. , Jones, A. , Weston, VC. , Phillips, M. , Walker, D. , Coakley, G. : Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007; 66: 440– 445.

Diagnostika • U pacientů klinickou symptomatologií artritidy a elevací FW byla potvrzena septická artritida pouze u 10% nemocných Li SF, Cassidy C, Chang C, et al. Diagnostic utility of laboratory tests in septic arthritis. Emerg Med J 2007; 24: 75– 77. Mathews CJ. , Coakley G. : Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm. Current Opinion in Rheumatology 2008, 20: 457– 462

Diagnostika Vyšetřovací metody Soderquist zhodnotil sérologické testy : • • počet bílých krvinek tumor necrosis faktor interleukin 6 interleukin 8 se závěrem že žádný nemá dostatečnou senzitivitu, specifitu nebo prediktivní hodnotu pro využití v diferenciální diagnostice mezi infekční a neinfekční artritidou Mathews, CJ. , Kingsley, G. , Field, M. , Jones, A. , Weston, VC. , Phillips, M. , Walker, D. , Coakley, G. : Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007; 66: 440– 445. Soderquist B, Jones I, Fredlund H, Vikerfors T. Bacterial or crystal-associated arthritis? Discriminating ability of serum inflammatory markers. Scand J Infect Dis 1998; 30: 591– 6.

Diagnostika vyšetřovací metody Hemokultura může někdy být přínosná a může identifikovat patogena v případě negativní punkce kloubu. Weston VC, Jones AC, Bradbury N, Fawthrop F, Doherty M. Clinical features and outcome of septic arthritis in a single UK health district 1982– 1991. Ann Rheum Dis 1999; 58: 214– 9. Gupta MN, Sturrock RD, Field M. A prospective 2 -year study of 75 patients with adult-onset septic arthritis. Rheumatology (Oxford) 2001; 40: 24– 30. Mathews, CJ. , Kingsley, G. , Field, M. , Jones, A. , Weston, VC. , Phillips, M. , Walker, D. , Coakley, G. : Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007; 66: 440– 445.

Diagnostika zobrazovací metody V současné době není žádná serologická vyšetřovací metoda dostatečně citlivá a dostatečně specifická pro diferenciální diagnostiku septické artritidy. Karchevsky M, Schweitzer ME, Morrison WB, Parellada JA. MRI findings of septic arthritis and associated osteomyelitis in adults. Am J Roentgenol 2004; 182: 119– 22. Coakley G, Mathews C, Field M, Jones A, Kingsley G, Phillips M, et al. BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for the management of the hot swollen joint in adults. Rheumatology (Oxford) 2006; 45: 1039– 41. Mathews, CJ. , Kingsley, G. , Field, M. , Jones, A. , Weston, VC. , Phillips, M. , Walker, D. , Coakley, G. : Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007; 66: 440– 445.

Diagnostika zobrazovací metody Prostý rentgenový snímek může pomoci k vyloučení současně probíhající osteomyelitidy a vyloučit jiné příčiny obtíží. RTG může ukázat rozšíření kloubní štěrbiny, či v případě měkkých snímků i distenzi kloubního pouzdra. Je vhodné provést srovnávací RTG kontralaterálního kloubu Nijhof MW, Oyen WJ, van Kampen A, Claessens RA, van der Meer JW, Corstens FH. Evaluation of infections of the locomotor system with indium-111 - labeled human Ig. G scintigraphy. J Nucl Med 1997; 38: 1300– 5. Karchevsky M, Schweitzer ME, Morrison WB, Parellada JA. MRI findings of septic arthritis and associated osteomyelitis in adults. Am J Roentgenol 2004; 182: 119– 22. Coakley G, Mathews C, Field M, Jones A, Kingsley G, Phillips M, et al. BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for the management of the hot swollen joint in adults. Rheumatology (Oxford) 2006; 45: 1039– 41. Mathews, CJ. , Kingsley, G. , Field, M. , Jones, A. , Weston, VC. , Phillips, M. , Walker, D. , Coakley, G. : Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007; 66: 440– 445.

Diagnostika zobrazovací metody Prvními kostními změnami je zřídnutí subchondrální kosti, následované později kostními erozemi v okolí kloubu. V pozdních stádiích zúžení kloubní chrupavky

Diagnostika zobrazovací metody Ultrazvuk a podobě i magnetická rezonance může pomoci verifikovat přítomnost výpotku, ale nemůže spolehlivě pomoci v diferenciální diagnóze. Nijhof MW, Oyen WJ, van Kampen A, Claessens RA, van der Meer JW, Corstens FH. Evaluation of infections of the locomotor system with indium-111 - labeled human Ig. G scintigraphy. J Nucl Med 1997; 38: 1300– 5. Karchevsky M, Schweitzer ME, Morrison WB, Parellada JA. MRI findings of septic arthritis and associated osteomyelitis in adults. Am J Roentgenol 2004; 182: 119– 22. Coakley G, Mathews C, Field M, Jones A, Kingsley G, Phillips M, et al. BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for the management of the hot swollen joint in adults. Rheumatology (Oxford) 2006; 45: 1039– 41. Mathews, CJ. , Kingsley, G. , Field, M. , Jones, A. , Weston, VC. , Phillips, M. , Walker, D. , Coakley, G. : Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007; 66: 440– 445.

Diagnostika zobrazovací metody Scintigrafie může dobře odlišit septickou artritidu od osteoartrózy, ale nemůže rozlišit mezi septickou artritidou a jinou zánětlivou artritidou. Nijhof MW, Oyen WJ, van Kampen A, Claessens RA, van der Meer JW, Corstens FH. Evaluation of infections of the locomotor system with indium-111 - labeled human Ig. G scintigraphy. J Nucl Med 1997; 38: 1300– 5. Karchevsky M, Schweitzer ME, Morrison WB, Parellada JA. MRI findings of septic arthritis and associated osteomyelitis in adults. Am J Roentgenol 2004; 182: 119– 22. Coakley G, Mathews C, Field M, Jones A, Kingsley G, Phillips M, et al. BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for the management of the hot swollen joint in adults. Rheumatology (Oxford) 2006; 45: 1039– 41. Mathews, CJ. , Kingsley, G. , Field, M. , Jones, A. , Weston, VC. , Phillips, M. , Walker, D. , Coakley, G. : Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007; 66: 440– 445.

Diagnostika zobrazovací metody Pozitronová emisní tomografie (PET)scan Nijhof MW, Oyen WJ, van Kampen A, Claessens RA, van der Meer JW, Corstens FH. Evaluation of infections of the locomotor system with indium-111 - labeled human Ig. G scintigraphy. J Nucl Med 1997; 38: 1300– 5. Karchevsky M, Schweitzer ME, Morrison WB, Parellada JA. MRI findings of septic arthritis and associated osteomyelitis in adults. Am J Roentgenol 2004; 182: 119– 22. Coakley G, Mathews C, Field M, Jones A, Kingsley G, Phillips M, et al. BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for the management of the hot swollen joint in adults. Rheumatology (Oxford) 2006; 45: 1039– 41. Mathews, CJ. , Kingsley, G. , Field, M. , Jones, A. , Weston, VC. , Phillips, M. , Walker, D. , Coakley, G. : Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007; 66: 440– 445.

Diagnostika zobrazovací metody V současné době není žádná zobrazovací technika dostatečně citlivá a dostatečně specifická pro diferenciální diagnostiku septické artritidy. Nijhof MW, Oyen WJ, van Kampen A, Claessens RA, van der Meer JW, Corstens FH. Evaluation of infections of the locomotor system with indium-111 - labeled human Ig. G scintigraphy. J Nucl Med 1997; 38: 1300– 5. Karchevsky M, Schweitzer ME, Morrison WB, Parellada JA. MRI findings of septic arthritis and associated osteomyelitis in adults. Am J Roentgenol 2004; 182: 119– 22. Coakley G, Mathews C, Field M, Jones A, Kingsley G, Phillips M, et al. BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for the management of the hot swollen joint in adults. Rheumatology (Oxford) 2006; 45: 1039– 41. Mathews, CJ. , Kingsley, G. , Field, M. , Jones, A. , Weston, VC. , Phillips, M. , Walker, D. , Coakley, G. : Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007; 66: 440– 445.

Diagnostika • Klíčem k diagnostice je punkce a promptní mikroskopiská analýza a kultivace synoviální tekutiny • To umožňuje diferenciální diagnostiku krystaly podmíněné artritidy či revmatoidní artritidy • Gramovo barvení je pozitivní pouze u 50% septických artritid Mathews CJ. , Coakley G. : Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm. Current Opinion in Rheumatology 2008, 20: 457– 462

Punkce Mediální přístup: • Flektujeme a abdukujeme končetinu v kyčelním kloubu • Umístíme jehlu distálně od šlachy m. adductor longus a s užitím RTG zesilovače pod palpovanou femorální arterií pronikáme do hloubky dokud nedosáhneme hlavice femuru Canale S. T. : Campbell's operative orthopaedics, ISBN 0 -8151 -2087 -7 Mosby, St. Louis 1998

Punkce Přední přístup: • Palpujeme femorální arterii v lini inquinálního ligamenta. • Vpich umístíme 2, 5 cm laterálě a 2, 5 cm distálně od tohoto bodu a vpich provádíme pod úhlem 45 st 5 -7 cm do hloubky mediálně a proximálně ke kloubu Canale S. T. : Campbell's operative orthopaedics, ISBN 0 -8151 -2087 -7 Mosby, St. Louis 1998

Punkce Laterální přístup: • Vpich provádíme pod úhlem 45 st, po předním okraji velkého trochanteru v blízkosti do 5 -7 cm do hloubky mediálně a proximálně ke kloubu Canale S. T. : Campbell's operative orthopaedics, ISBN 0 -8151 -2087 -7 Mosby, St. Louis 1998

Diagnostika Vyšetření synoviální tekutiny na počet bílých krvinek – Li stanovil práh nad 17 500/mm 3 – sensitivita 83% – specificita 67%. – pozitivní likehood ratio 2, 5 – negativní likehood ratio 0, 25 Li SF, Cassidy C, Chang C, et al. Diagnostic utility of laboratory tests in septic arthritis. Emerg Med J 2007; 24: 75– 77. Mathews CJ. , Coakley G. : Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm. Current Opinion in Rheumatology 2008, 20: 457– 462

Diagnostika Vyšetřovací metody Počet bílých krvinek v punktátu Coutlakis v retrospektivní studii ukazuje: 50 000/mm 3 diagnóza septické artritidy ve 47% 100 000/mm 3 diagnóza septické artritidy ve 77% Závěr této studie je že nemocní spočtem bílých krvinek v punktátu do 50 000/mm 3 mají sníženou pravděpodobnost infekce, ale není je možné vyřadit. Mathews, CJ. , Kingsley, G. , Field, M. , Jones, A. , Weston, VC. , Phillips, M. , Walker, D. , Coakley, G. : Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007; 66: 440– 445. Mathews CJ. , Coakley G. : Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm. Current Opinion in Rheumatology 2008, 20: 457– 462

Diagnostika • <25 000/mm 3 • >50 000/mm 3 7, 7 • >100 000/mm 3 28, 0 pozitivní likehood ratio 0, 32 pozitivní likehood ratio 2, 9 pozitivní likehood ratio Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA 2007; 297: 1478– 1488. Mathews CJ. , Coakley G. : Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm. Current Opinion in Rheumatology 2008, 20: 457– 462

Diagnostika vyšetřovací metody Hladina kyseliny mléčné se zvyšuje v synoviální tekutině u bakteriální artritidy, ale také se zvyšuje u zánětu kloubů z jakékoli příčiny. Stanovení hladina kyseliny mléčné tedy nemá vylučovací hodnotu Mathews, CJ. , Kingsley, G. , Field, M. , Jones, A. , Weston, VC. , Phillips, M. , Walker, D. , Coakley, G. : Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007; 66: 440– 445. Soderquist B, Jones I, Fredlund H, Vikerfors T. Bacterial or crystal-associated arthritis? Discriminating ability of serum inflammatory markers. Scand J Infect Dis 1998; 30: 591– 6.

Diagnostika Vyšetřovací metody Mikroskopické vyšetření punktátu a kultivace synovialní tekutiny jsou základní diagnostické nástroje Kultivace je citlivější něž mikroskopie Gramovo barvení je pozitivní pouze v 50% Mathews, CJ. , Kingsley, G. , Field, M. , Jones, A. , Weston, VC. , Phillips, M. , Walker, D. , Coakley, G. : Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007; 66: 440– 445. Mathews CJ. , Coakley G. : Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm. Current Opinion in Rheumatology 2008, 20: 457– 462

Diagnostika manipulace se vzorky Vzorky je po punkci nutné odeslat do laboratoře okamžitě (především neisserie jsou velmi citlivé na skladování). Vzhledem k tomu že často nemocní mají nasazena antibiotika je vhodné aplikovat punktát také do odběrového konteineru na hemokulturu – Bactec (i když lepší je provézt očkování do konteineru v laboratoři něž přímo u lůžka) Mathews, CJ. , Kingsley, G. , Field, M. , Jones, A. , Weston, VC. , Phillips, M. , Walker, D. , Coakley, G. : Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007; 66: 440– 445. von Essen R, Holtta A. Improved method of isolating bacteria from joint fluids by the use of blood culture bottles. Ann Rheum Dis 1986; 45: 454– 7. Kortekangas P, Aro HT, Lehtonen OP. Synovial fluid culture and blood culture in acute arthritis. A multi-case report of 90 patients. Scand J Rheumatol 1995; 24: 44– 7.

Diagnostika manipulace se vzorky Poslední práce ukazují, že volba typu média je méně důležitá, v případě, že vzorek byl získán a bylo s ním zacházeno s opatrností a důrazem na aseptických podmínkách a okamžité přepravě do laboratoře Mathews, CJ. , Kingsley, G. , Field, M. , Jones, A. , Weston, VC. , Phillips, M. , Walker, D. , Coakley, G. : Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007; 66: 440– 445. von Essen R, Holtta A. Improved method of isolating bacteria from joint fluids by the use of blood culture bottles. Ann Rheum Dis 1986; 45: 454– 7. Kortekangas P, Aro HT, Lehtonen OP. Synovial fluid culture and blood culture in acute arthritis. A multi-case report of 90 patients. Scand J Rheumatol 1995; 24: 44– 7.

Diagnostika vyšetřovací metody Dřívější práce ukazovaly, že standardní PCR vyšetření neposkytovalo žádnou výhodu oproti klasické kultivaci v diagnostice stafylokokové nebo streptokokové infekce. Mathews, CJ. , Kingsley, G. , Field, M. , Jones, A. , Weston, VC. , Phillips, M. , Walker, D. , Coakley, G. : Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007; 66: 440– 445. Jalava J, Skurnik M, Toivanen A, Toivanen P, Eerola E. Bacterial PCR in the diagnosis of joint infection. Ann Rheum Dis 2001; 60: 287– 9.

Diagnostika vyšetřovací metody Dřívější práce ukazovaly, že standardní PCR vyšetření neposkytovalo žádnou výhodu oproti klasické kultivaci v diagnostice stafylokokové nebo streptokokové infekce. Dnes se ale ukazuje že v těchto vyšetřeních je budoucnost Mathews, CJ. , Kingsley, G. , Field, M. , Jones, A. , Weston, VC. , Phillips, M. , Walker, D. , Coakley, G. : Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007; 66: 440– 445. Jalava J, Skurnik M, Toivanen A, Toivanen P, Eerola E. Bacterial PCR in the diagnosis of joint infection. Ann Rheum Dis 2001; 60: 287– 9.

Diagnostika Nutnost rychlé diagnostiky a časného začátku terapie byla potvrzena i Nordem na zvířecím modelu artritidy, kdy prokázal že při rychlém postupu je minimalizováno poškození chrupavky Nord KD, Dore DD, Deeney VF, Armstrong AL, Cundy PJ, Cole BF, Ehrlich MG (1995) Evaluation of treatment modalities for septic arthritis with histological grading and analysis of levels of uronic acid, neutral protease, and interleukin-1. J Bone Joint Surg Am 77: 258– 265 Stutz G. , Kuster MS. , Kleinstu ck F. , Gächter A. : Arthroscopic management of septic arthritis: stages of infection and results. 2000. , Knee Surg, Sports Traumatol, Arthrosc. 8: 270– 274

Diagnostika Zlatý standard diagnostiky septické artritidy - nejsou drahé laboratorní testy - ale celkový dojem z klinického vyšetření Mathews CJ. , Coakley G. : Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm. Current Opinion in Rheumatology 2008, 20: 457– 462

Terapie • Všechny případy septické artritidy musí být po stanovení diagnozy okamžitě léčeni odpovídající antibiotickou terapií. • V kombinaci s neantibiotickou léčbou. – typ není jasně definován – je shoda, že je třeba rychlé odstranění hnisavého výpotku z kloubu. Mathews, CJ. , Kingsley, G. , Field, M. , Jones, A. , Weston, VC. , Phillips, M. , Walker, D. , Coakley, G. : Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007; 66: 440– 445.

Terapie Typ pacienta Volba antibiotika Nepravděpodobnost atypických organizmů Flucloxacillin 2 g i. v. 4 xdenně může být přidán gentamicin i. v. V případě alergie na penicilin klindamycin 450– 600 mg 3 x denně , nebo 2. nebo 3. generace cefalosporinů Vysoké riziko G(staří, opakující se infekce močových cest, nedávná břišní operace) cefalosporin 2. nebo 3. generace (například cefuroxim 1. 5 g 3 x denně) MRSA riziko (MRSA, nedávná hospitalizace, dům s pečovatelskou službou, bércové vředy nebo katetry) vankomycin a cefalosporin 2. nebo 3. generace Suspektní gonokok či meningokok Ceftriaxon nebo podobné antibiotikum Uživatelé intravenozních drog konzultace ATB střediska Pacienti z JIP, ARO nebo známá kolonizace konzultace ATB střediska

Terapie Zajímavě se jeví užití kostikosteroidů. Kortikosteroidy potlačují imunitní odpověď hostitele studie. stafylokokové infekce na myším modelu ukazují jiné výsledky. V experimentu byli myši léčeny intraperitoneální kortikosteroidů a antibiotiky (cloxacillin nebo cloxacillinalone) po inokulaci St. aureus. U skupiny s podáním kortikosteroidů byla snížená prevalence, závažnost i související úmrtnost. Vysvětlením může být to, že přehnaná imunitní odpověď působí významné škody a léčba steroidy snižuje expresi této přehnané imunitní odpovědi. Sakiniene E, Bremell T, Tarkowski A. Addition of corticosteroids to antibiotic treatment ameliorates the course of experimental Staphylococcus aureus arthritis. Arthritis Rheum 1996; 39: 1596– 1605. Odio CM, Ramirez T, Arias G, et al. Double blind, randomized, placebocontrolled study of dexamethasone therapy for hematogenous septic arthritis in children. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 883– 888. Mathews CJ. , Coakley G. : Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm. Current Opinion in Rheumatology 2008, 20: 457– 462

Terapie Odio provedl dvojitě slepou randomizovanou, placebo kontrolovanou studii u 123 dětí s hnisavou artritidou. Srovnávali užití nízké dávky intravenózně podaného dexamethasonu s antibiotiky s terapií pouhými antibiotiky. Výsledky ukázaly, že podání dexametazonu zkrátilo délku trvání septické artritidy, stejně jako snížilo rozsah poškození kloubů Sakiniene E, Bremell T, Tarkowski A. Addition of corticosteroids to antibiotic treatment ameliorates the course of experimental Staphylococcus aureus arthritis. Arthritis Rheum 1996; 39: 1596– 1605. Odio CM, Ramirez T, Arias G, et al. Double blind, randomized, placebocontrolled study of dexamethasone therapy for hematogenous septic arthritis in children. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 883– 888. Mathews CJ. , Coakley G. : Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm. Current Opinion in Rheumatology 2008, 20: 457– 462

Terapie Nesteroidní antirevmatika • snižují zánětlivou reakci v kloubu • působí i analgeticky • je třeba dát pozor na nefrotoxicitu (preferujeme cox-2 selektivní či preferenční a nikdy je nepodáváme společně s nefrotoxickými antibiotiky) Mathews CJ. , Coakley G. : Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm. Current Opinion in Rheumatology 2008, 20: 457– 462

Terapie Odstranění hnisavé materiálu může být dosaženo – artroskopií – otevřenou arthrotomií – prostřednictvím pouhé punkce jehlou Odstranění hnisavé materiálu z postiženého kloubu, je považováno za nezbytné, i když to je na základě odborného názoru spíše než jakékoli randomizované kontrolované studii. Mathews CJ, Kingsley G, Field M, et al. Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007; 66: 440– 445. Mathews CJ. , Coakley G. : Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm. Current Opinion in Rheumatology 2008, 20: 457– 462

Terapie Odstranění hnisavé materiálu může být dosaženo – artroskopií – otevřenou arthrotomií – prostřednictvím pouhé punkce jehlou • Neexistuje recentní studie, které metoda je lepší. • Systematický přehled literatury z roce 2007 neodhalil žádné výhodu žádné metody Mathews CJ, Kingsley G, Field M, et al. Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007; 66: 440– 445. Mathews CJ. , Coakley G. : Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm. Current Opinion in Rheumatology 2008, 20: 457– 462

Terapie Retrospektivní studie Goldenberga z roku 1975 porovnává úspěšnost punkce a otevřené revize a drenáže. Goldenberg ukazuje, že v mnoha případech je vhodnější způsobem léčby punkce, ačkoli výsledky nedosáhly statistické významnosti. Goldenberg DL, Brandt KD, Cohen AS, Cathcart ES. Treatment of septic arthritis: comparison of needle aspiration and surgery as initial modes of joint drainage. Arthritis Rheum 1975; 18: 83– 90. Smith SP, Thyoka M, Lavy CB, Pitani A. Septic arthritis of the shoulder in children in Malawi. A randomised, prospective study of aspiration versus arthrotomy and washout. J Bone Joint Surg Br 2002; 84: 1167– 1172. Mathews CJ. , Coakley G. : Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm. Current Opinion in Rheumatology 2008, 20: 457– 462

Terapie Smith et al. v roce 2002 publikoval prospektivní, randomizovanou studie léčby hnisavé artritidy ramenního kloubu u dětí v Malawi. Skupinu 61 dětí léčil buď punkcí nebo revizí a laváží. Klinický výsledek v obou skupinách nebyl statisticky významně odlišný po dvouletém sledování. Goldenberg DL, Brandt KD, Cohen AS, Cathcart ES. Treatment of septic arthritis: comparison of needle aspiration and surgery as initial modes of joint drainage. Arthritis Rheum 1975; 18: 83– 90. Smith SP, Thyoka M, Lavy CB, Pitani A. Septic arthritis of the shoulder in children in Malawi. A randomised, prospective study of aspiration versus arthrotomy and washout. J Bone Joint Surg Br 2002; 84: 1167– 1172. Mathews CJ. , Coakley G. : Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm. Current Opinion in Rheumatology 2008, 20: 457– 462

Terapie Základem úspěšné léčba hnisavé koxitidy je odstranění hnisavého materiál z kloubu. Všeobecně je ale preferováno chirurgické řešení i když není statisticky výhodnější – mimo trendu nižší úmrtnosti Mathews CJ, Kingsley G, Field M, et al. Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007; 66: 440– 445. Mathews CJ. , Coakley G. : Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm. Current Opinion in Rheumatology 2008, 20: 457– 462

Pro volbu typu operace je klíčová doba trvání symptomů. – Časnou infekci ze léčit radikálním otevřeným či artroskopickým debridement. – Úspěšnost operace rapidně klesá po prvních dnech trvání symptomů a je třeba užít více radikální postup léčby. Romano C. , Romano D. , Meani E. , Logoluso N. , Drago L. : Two-stage revision surgery with preformed spacers and cementless implants for septic hip arthritis: a prospective, non-randomized cohort study. BMC Infectious Diseases 2011, 11: 129

Terapie Otevřená artrotomie spojená s masivními výplachy a drenáží je všeobecně akceptovanou metodou volby. Artrotomie s doporučovanou nutnou luxací hlavice ale může vézt k nestabilitě kyčelního kloubu a avaskulární nekróze.

Terapie Artroskopie kyčelního kloubu • Artroskopie je bezpečná metoda s malým rizikem infekce, kdy se incidence infekčních komplikací vyskytuje mezi 0, 1 – 0, 42% • Nutné je velké množství roztoku, do kterého není třeba přídávat antibiotika a chemoterapeutika, vzhledem k riziku chemické synovitidy a účinku antiseptik na chrupavku Stutz G. , Kuster MS. , Kleinstu ck F. , Gächter A. : Arthroscopic management of septic arthritis: stages of infection and results. 2000. , Knee Surg, Sports Traumatol, Arthrosc. 8: 270– 274

Dělení artritidy dle Gächtera • Artroskopie je indikována v časných stádiích artritidy, především u typ I a II. • Nikdy ji neindikujeme u IV. typu. • U III. typu pak vždy užijeme shaver k synovektomii, odstranění nekrotických tkání a rozručení adhezí

Indikace k radikálnějšímu postupu chirurgické léčby • selhání léčby • klinické a laboratorní známky přetrvávající infekce • funkční poškození kloubu • radiologické známky poškození kloubu ( zúžení kloubní linie až její zánik, subchondrální osteolýza a ztráta kosti , nekróza hlavice) Romanė et al. BMC Infectious Diseases 2011, 11: 129 http: //www. biomedcentral. com/1471 -2334/11/129

Resekční artroplastika Gatorne Girdlestone (1881– 1950) Resekční artroplastika sice eradikuje infekci, ale vede k délkovému rozdílu, nutnosti další léčby a bolestem a dalším obtížím. Girdlestone GR. Arthrodesis and other operations for tuberculosis of the hip. In: Milford H, ed. The Robert Jones Birthday Volume. London, UK: Oxford University Press : 347– 374, 1928. Girdlestone GR. Acute pyogenic arthritis of the hip: an operation giving free access and effective drainage. Lancet. 241: 419– 421, 1943.

Resekční plastika Výsledky TEP po resekční plastice (2 týdny extenze a pelety) • 79 % dobrých a vynikajících výsledků • 14% reinfekcí • 36% komplikací Chen CH-E, Wang J-W, Juhn R-J: Total hip arthroplasty for primary septic arthritis of the hip in adults International Orthopaedics (SICOT) (2008) 32: 573– 580

Spacer • pomáhá zachovat poměry v kloubu a vyřešit mrtvý prostor v kloubu • minimalizuje riziko zkrácení měkkých tkání a končetiny • jako lokální nosič antibiotika slouží jako prevence bakteriální kolonizace spaceru • prefabrikované spaceru mají výhodu – – – v tzv. off-the-shelf dostupnosti standardizace metody známé mechanická vlastnosti předvídatelné uvolňování antibiotik kratší operační čas možnost užití dlouhých dříků Romano et al. BMC Infectious Diseases 2011, 11: 129 http: //www. biomedcentral. com/1471 -2334/11/129

Dvoudobá implantace pro koxitidu s užitím spaceru Studie Počet kyčlí/pacientů Doba sledování (měsíců) Doba ponechání Reinfekce spaceru (týdnů) spaceru Reinfekce po reimplantaci Diwanji et al. , 2008 9/9 42 23 1/9 (12%) 1/9(12%) Kelm et al. , 8/8 2009 12 12 0/8 (0%) Huang et al. , 2010 15/14 42 13 1/15 (6, 7%) 0/15 (0%) Bauer et al. , 2010 13/13 60 6 0/13 (0%) 2/13 (15%) Romano et 20/19 al. 2011 56 22 0/20 (0%) 1/20 (5%) Celkem 42 (61 -33) 15 (8 -23) 2/65 (3, 1%) 4/65 (6, 1%) 65/63 Romano et al. BMC Infectious Diseases 2011, 11: 129 http: //www. biomedcentral. com/1471 -2334/11/129

Spacer Užití spaceru je velmi dobře popsáno u dvoudobé reimplantace v léčbě infekce kloubní náhrady implantace kloubní náhrady dvoudobou implantací TEP bez užití spaceru má 14% reinfekcí a 36% komplikací Chen CE, Wang JW, Juhn RJ: Total hip arthroplasty for primary septic arthritis of the hip in adults. Int Orthop 2008, 32: 573 -80.

Závěr • Je velmi důležité, aby diagnóza bakteriální infekce byla stanovena rychle a léčba byla zahájena ihned • Z nepřítomnosti horečky nebo absence zvýšené hladiny bílých krvinek nelze spolehlivě vyloučit diagnózu septické koxitidy, stejně jako negativní kultivace synoviální tekutiny. • Zlatým standardem diagnostiky septické artritidy je celkový dojem z klinického vyšetření

Závěr • Opožděná nebo suboptimální léčba septické artritidy může vést k nevratným a trvalým poškozením kloubů • V časných stádiích referujeme artroskopickou revizi • Později dvoudobou primoimplantaci za užití spaceru • Jsou však skupiny pacientů kdy jako definitivní řešení je stále optimální operace dle Girdlestona

32. výroční kongres EBJIS 2013 v Praze

Topics The primary topics for key sessions, free papers and posters are: § Antibiotic Therapy: Multi-resistant Infections, New Antibiotics and Others § Basic Science: Biofilm, Host Defense, Infection, Microbiology and Others § Local antibiotic carriers § Non-antibiotic antimicrobial treatment § Osteomyelitis § Prevention of infection § Septic Non-Union § Infected Arthroplasty; Current topics, Surgical techniques § Pathogens; Detection and identification methods § Others

Děkuji za pozornost