LIQUIDOS Y ELECTROLITOS DR ANDRES FELIPE SALAZAR G

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS DR. ANDRES FELIPE SALAZAR G CIRUJANO GENERAL PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SAN IGNACIO

COMPOSICION CORPORAL • AGUA CORPORAL TOTAL: • 50 -60% Del peso corporal • Varia en función a sexo, edad y estado nutricional • COMPARTIMIENTOS CORPORALES • PLASMA (5%) • FLUIDO EXTRAVASCULAR INSTERSTICIAL (15%) • LIQUIDO INTRACELULAR (40%)

COMPOSICION DE LOS FLUIDOS • EXTRACELULAR • Na / Cl – HCO 3 • INTRACELULAR • K – Mg / P – Proteína • EQUILIBRIO DE GIBBS-DONAN • Bombas Na/K ATP

PRESION OSMOTICA • PARTICULAS POR UNIDAD DE VOLUMEN • Milimoles por Litro (mmol/L) • PARTICULAS ELECTRICAS POR UNIDAD DE VOLUMEN • Miliequivalentes por Litro (m. Eq/L) • CANTIDAD DE IONES ACTIVOS POR UNIDAD DE VOLUMEN • Miliosmoles por Litro (m. Osm/L)

PRESION OSMOTICA • Osmolalidad calculada en suero = 2 Na + (glucosa/18) + (BUN/2. 8) • 290 – 310 m. Osm • Movimiento de agua • Aumento Na ECF • Disminución Na ECF • Perdida isotónica de volumen

INTERCAMBIO NORMAL DE FLUIDOS • CONSUMO DE AGUA: 2000 cc/día • 75% Líquidos orales • 25% Alimentos solidos • PERDIDAS DIARIAS: • 800 – 1200 Orina (600 – 800 cc mínimo) • 250 cc heces • 600 cc Perdidas insensibles • Piel 75% • Pulmón 25% • SODIO: • Ingesta de 3 a 5 gr / día • Excreción de 1 m. Eq/día – hasta 5000 m. Eq/día

CLASIFICACION DE CAMBIO EN LOS FLUIDOS CORPORALES • VOLUMEN • CONCENTRACION • COMPOSICION

ALTERACION EN EL BALANCE DE FLUIDOS • DEFICIENCIA EN EL VOLUMEN EXTRACELULAR • Elevación del BUN • Osmolaridad de la orina alta comparada con el plasma • Sodio urinario bajo <20 m. Eq/L • Na sérico puede estar o no alterado

ALTERACION EN EL BALANCE DE FLUIDOS • AUMENTO EN EL VOLUMEN EXTRACELULAR • Iatrogénico • Falla renal • ICC • Cirrosis • Aumento en volumen en plasma e intersticio

CONTROL DEL VOLUMEN • Osmorreceptores • Sed o diuresis • Secreción hipotalámica de vasopresina • Barorreceptores (arco aórtico y senos carotideos) • Respuesta neural • Hormonal • Renina-angiotensina • Aldosterona • Péptido auricular natriuretico • Prostanglandinas renales • EXCRESION DE Na Y REABSORCION DE AGUA

HIPONATREMIA • EXCESO DE AGUA EXTRACELULAR CON RESPECTO AL SODIO • Dilución • Aumento de agua extracelular • Aumento ingesta de agua • Iatrogénica • SIADH • Drogas (antipsicóticos, tricíclicos, IECA) • Depleción • Baja ingesta • Perdidas de sodio aumentada (GI o Renal)

HIPONATREMIA • Exceso de solutos con respecto al agua libre • Hiperglicemia no tratada • Corrección de Na • Por cada 100 mg/d. L de exceso de glucosa, Na disminuye 1. 6 m. Eq/L • Manitol • Paso de agua intracelular a ECF • Presión osmótica aumentada en ECF • Aumento excesivo de lípidos o proteínas en plasma

HIPERNATREMIA • PERDIDA DE AGUA LIBRE • AUMENTO DE SODIO • HIPERVOLEMICA: • Iatrogenia • Bicarbonato de Na • Exceso de mineralocorticoides (hiperaldosteronismo, Cushing, hiperplasia adrenal congénita) • Na urinario >20 m. Eq/L • Osmolaridad orina >300 m. Osm/L

HIPERNATREMIA • NORMOVOLEMICA • Renal • Diabetes insípida • Uso de diuréticos • Enfermedad renal • No renal • Perdidas GI o por piel • Igual hipovolémica • Na urinario <20 m. Eq/L • Osmolaridad orina <300 – 400 m. Osm/L

HIPERNATREMIA • HIPOVOLEMICA • PERDIDAS DE AGUA NO RENAL • Perdidas gastrointestinales (diarrea) • Perdidas hipotónicas por piel (fiebre) • Perdidas por traqueotomías por hiperventilación • Tirotoxicosis • Soluciones hipertónicas glucosadas para diálisis • Na urinario <15 m. Eq/L – Osmolaridad urinaria >400 m. Osm/L

ANORMALIDADES DEL POTASIO • Ingesta diaria 50 a 10 m. Eq/día • Excreción renal entre 10 – 700 m. Eq/día • 2% Extracelular. Función cardiaca y neuromuscular • Cambios en el potasio • Estrés quirúrgico • Lesiones • Acidosis • Catabolismo tisular

HIPERCALEMIA • Rango normal entre 3. 5 y 5. 0 m. Eq/L • Aumento en ingesta de potasio • IV U Oral • Transfusiones • Salida de potasio de la célula • Hemolisis • Rabdomiolisis • Trauma contundente • Falla en la excreción renal de potasio • Acidosis • Aumento Osmolaridad plasmática (manitol, hiperglicemia)

HIPERCALEMIA • MEDICAMENTOS • Diuréticos ahorradores de potasio • IECA • Aines • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y CRONICA

HIPERCALEMIA SINTOMAS • GASTROINTESTINALES • Nausea • Vomito • Dolor tipo cólico • Diarrea • NEUROMUSCULAR • Debilidad • Parálisis ascendente • Falla respiratoria • EKG • Ondas T picudas • Prolongación QRS • Aplanamiento de la P • Prolongación PR (bloqueo de primer grado) • Fibrilación ventricular

HIPOCALEMIA • Inadecuada ingesta de potasio • Aumento en excreción renal de potasio • Perdidas patológicas de potasio TGI • Diarrea • Fistula • Vomito • Drenaje nasogástrico alto • Alcalosis metabólica (- 0. 3 m. Eq/L x C/ aumento 0. 1 p. H sobre el rango normal) • Insulina

HIPOCALEMIA • MEDICAMENTOS • Anfotericina • Aminoglicosidos • Cisplatino • Ifosfamida • Foscarnet • DEPLESION DE MAGNESIO • Corrección del magnesio primero

HIPOCALEMIA SINTOMAS • Íleo • Constipación • Debilidad • Fatiga • Hiporeflexia • Parálisis • Paro cardiaco • EKG • Ondas U • Aplanamiento de onda T • Cambios en segmento ST • Arritmia

CALCIO • HUESO. <1% Extracelular • Proteínas 40% • AJUSTE: Disminuye 0. 8 mg/d. L por cada 1 gr Descenso en albumina • Fosfato y otros aniones 10% • Ionizado 50% • Aumenta con la acidosis (menos fijación a proteínas) • INGESTA DIARIA 1 A 3 GR / DIA • Alteraciones depende del control hormonal • Cambios a largo plazo • Rol en el control neuromuscular

HIPERCALCEMIA • Calcio sérico > 8. 5 A 10. 5 m. Eq/L. • Calcio ionizado >4. 2 a 4. 8 m. Eq/L (1. 1 – 1. 4 mmol/L) • Hiperparatiroidismo • Neoplasias • Metástasis • Síndrome para neoplásico

HIPERCALCEMIA SINTOMAS • Alteraciones neurológicas • Debilidad musculo esqueléticas y dolor • Falla renal • CARDIOVASCULAR: Arritmia, digital, hipertensión • TGI • Nausea y vomito • Dolor abdominal • EKG • QT Corto • Aumento PR y QRS • QRS Aumentado voltaje • Aplanamiento y alargamiento onda T • Bloqueo AV

HIPOCALCEMIA • CALCIO SERICO <8. 5 mg/d. L, IONICO <4. 2 mg/d. L (1. 1 mmol/L) • Pancreatitis • Infecciones necrotizantes de tejidos blandos • Falla renal • Fistula pancreática o enteral • Hipoparatiroidismo • Shock séptico • Síndrome de lisis tumoral • Trastornos osteoclasticos (CA mama y próstata) • Transfusión (ligado al citrato)

HIPOCALCEMIA SINTOMAS • • • Asintomática en hipoalbuminemia Síntomas neuromusculares o cardiacos <2. 5 mg/d. L iónico Parestesias manos y extremidades Calambres Espasmo carpopedal Estridor Tetania Convulsiones Signos de Chvostek y Trousseau EKG • • • Disminución de contractibilidad miocárdica = ICC QT prolongado Onda T invertida Bloqueo Fibrilación ventricular

FOSFORO • INTRACELULAR – CELULAS ACTIVAS METABOLICAMENTE • ALTO EN EL ATP • EXCRESION RENAL • Síndrome de realimentación

HIPERFOSFATEMIA • Disminución de la excreción renal • Falla renal • Hipoparatiroidismo o hipertiroidismo • Aumento en la ingesta • Fosfato IV • Laxantes • Movilización endógena • Rabdomiolisis • Lisis tumoral • Hemolisis • Sepsis • Hipotermia severa • Hipertermia maligna • ASINTOMATICO. DEPOSITOS COMPLEJO CALCIO - FOSFORO

HIPOFOSFATEMIA • Disminución en la ingesta • Malabsorción • Secuestro de fosforo • Entrada intracelular de fosforo • Alcalosis respiratoria • Insulina • Realimentación • Síndrome de hueso hambriento • Excreción aumentada de fosforo • ASINTOMATICO. FALLA CARDIACA, DEBILIDAD MUSCULAR • Disminución de oxigeno tisular • Disminución de los fosfatos de alta energía

MAGNESIO • Intracelular • 2000 m. Eq en el hueso, intercambio lento • 1/3 Unido a proteína (medición errónea con hipoalbuminemia) • Reemplazo hasta llegar al limite superior • Ingesta 20 m. Eq / día • Excreción renal y por heces • Disminución excreción renal en deficiencia <m. Eq/día

HIPERMAGNESEMIA • Insuficiencia renal severa • Cambios en la excreción del potasio • Antiácidos y laxantes con alto contenido de magnesio • Nutrición parenteral • Trauma • Lesiones térmicas • Acidosis severa • Síntomas similares a hipercalcemia

HIPOMAGNESEMIA • Pacientes crónicamente enfermos • Falla en la ingesta • Desnutrición • Alcoholismo • Terapia parenteral (TPN) • Excreción renal • Alcohol • Diuréticos • Anfotericina B • Hiperaldosteronismo primario • Perdidas patológicas • Diarrea • Malabsorción • Pancreatitis

HIPOMAGNESEMIA SINTOMAS • Hiperactividad neurológica o neuromuscular • Similar a la hipocalcemia • Puede producir hipocalcemia • Prolonga la hipocalcemia • Arritmias • Torsades de pointes

EQUILIBRIO ACIDO BASE • Mantenimiento por producción de bicarbonato renal • Carga de ácidos producto del metabolismo • Neutralización por un sistema de búfer y excreción renal y pulmonar

SOLUCIONES PARENTERALES • Estatus del volumen del paciente • Composición de la anormalidad • LACTATO LEVEMENTE HIPOTONICO • Induce apoptosis? • Activa respuesta inflamatoria? • Isómero D del lactato (diferente al L) • IN VIVO – Disminuye apoptosis

SOLUCIONES PARENTERALES • SSN 0. 9% • Ligeramente hipertónica • Alta carga de cloruros • Acidosis hipercloremica • • Soluciones menor concentración Dextrosa (Kcal) Mantener la Osmolaridad (lisis celular) Potasio = función y gasto renal normal

FLUIDOS ALTERNATIVOS • SOLUCIONES SALINAS HIPERTONICAS • Déficit de sodio • Trauma craneal • Vasodilatador arteriolar = >sangrado? • COLOIDES • Expansores de volumen • Shock hemorrágico severo, > permeabilidad membrana = aumento y empeoramiento del edema y < oxigenación • Albumina, dextran, hetastarch y gelatinas

ALBUMINA • Preparado de plasma humano • 5 o 25% • Reacciones alérgicas • Falla renal • Disminuye función renal

DEXTRANES • Polímeros de glucosa producidos por bacterias en medios de sucrosa • Alteran la viscosidad sanguínea Disminuyéndola • Se asocia a salina hipertónica

HIDROXIETIL STARCH • Hidrólisis de amilopectina insoluble • Soluciones al 6% • Disminución de los factores de von Willebrand y factor VIII • Falla renal en shock séptico • Hextend: solución buferada con lactato

GELATINAS • Derivados de colágeno bovino • Unidas a urea • Gelatinas Succiniladas • Altera los tiempos de coagulación

CORRECCION DE TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS • HIPERNATREMIA: • Corrección del déficit de agua libre • Oral • Enteral • Déficit de agua = (Na sérico – 140) / 140 x Agua corporal total • No disminuir >1 m. Eq/h o 12 m. Eq/día • Edema cerebral o herniación

CORRECCION DE TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS • HIPONATREMIA • Restricción hídrica • Síntomas Na = 120 m. Eq/L • No aumentar >0, 5 m. Eq/h o 12 m. Eq/día • Mielinolisis póntica • Convulsiones, debilidad, paresia, movimientos akineticos, ausencia de respuesta • Daño cerebral permanente o muerte • Dx por RMN

CORRECCION DE TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS • HIPERCALEMIA • Reducir el potasio corporal total • Llevar potasio del espacio extracelular al intracelular • Resinas de intercambio iónico (Kayexalato). Oral o rectal • Infusión de glucosa, insulina y bicarbonato • Albuterol nebulizado (10 a 20 mg) • Cloruro de calcio o gluconato de calcio • Alteraciones miocárdicas • Diálisis

CORRECCION DE TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS • HIPOCALEMIA • Repleción de potasio • No mas de 10 m. Eq/h sin monitoria. • Hasta 40 m. Eq/h en casos de alteración EKG por hipocalemia • Vigilar falla renal u oliguria

CORRECCION DE TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS • HIPERCALCEMIA • >12 mg/d. L (Critico 15 mg/d. L) • Reposición de volumen • Forzar diuresis • HIPOCALCEMIA • Asintomática = reposición oral • Sintomática IV – Gluconato de calcio • Corregir déficit de magnesio, potasio y p. H

CORRECCION DE TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS • HIPERFOSFATEMIA • Resinas de unión a fosforo como el sucralfato o antiácidos con aluminio • Tabletas de acetato de calcio • Diálisis en falla renal • HIPOFOSFATEMIA • Soluciones parenterales

CORRECCION DE TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS • HIPERMAGNESEMIA • Eliminar fuentes exógenas • Corrección de volumen y acidosis • Cloruro de calcio • Hemodiálisis • HIPOMAGNESEMIA • ORAL O IV • 1 A 2 GR de sulfato de magnesio • Administración de gluconato de calcio para corregir la hipocalcemia secundaria