LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIA Dr Ernesto Lopez

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIA Dr. Ernesto Lopez Corea Hospital Militar “Dr. ADB”

Anatomia de los líquidos corporales.

Líquido Intracelular (LIC). Sus principales electrólitos son el Potasio, magnesio y aniones (Fosfato, sulfato y proteínas). • Cationes: Potasio principalmente (150 meq/L) y magnesio. • Aniones principales: Fosfato, sulfato y proteínas. •

Líquido Extracelular (LEC). • • • Se encuentran los iones y nutrientes para mantener la vida celular. Conocido también como Medio Interno. Contiene grandes cantidades de iones: sodio, cloro y bicarbonato. Nutrientes: Oxígeno, glucosa, ácidos grasos y aminoácidos. Cationes: Sodio 130 -150 meq/L (principal). Aniones: Cloruro y bicarbonato.

Líquido extracelular Las diferencias leves en la composición iónica del plasma y del líquido intersticial se derivan principalmente de la concentración de proteínas (aniones orgánicos), más alta

Agua transcelular El volumen total 1 a 2% del LEC. Rodeada por membrana epitelial cuyo volumen y composición están determinados por la actividad celular de la membrana. LCR, Oculares, auditivos, sinovial, orina en tubos colectores, conductos glandulares, TD, peritonela y pericardico.

Presión Osmótica. Moles o milimoles. • Equivalentes o miliequivalentes. • Osmoles o miliosmoles. • Un Mol de una sustancia es el peso molecular de esta expresado en g. , el milimol es expresado en mg. - Un Equivalente es el peso atómico de una sustancia expresado en gramos, dividido entre su valencia; el miliequivalente es el expresado el miligramos. -

Osmolalidad. Fuerza ejercida por el número de solutos por unidad de volumen en el LEC. • Determinada por las concentraciones de: - Sodio (principal). - Glucosa. - Urea. • Tonicidad: Osmolalidad efectiva (280 -290 mosm/L), determinada por las concentraciones de Na. •

Generalidades de los fluidos. 1. Requerimientos diarios de: Agua: 30 a 35 ml/Kg (2000 -2500 cc). Sodio y potasio: 1 m. Eq/Kg. Cloruro: 1. 5 m. Eq/Kg. 2. Pérdidas normales diarias de agua: Orina: 1200 a 1500 cc (25 -30 ml/Kg). Piel: 200 a 400 cc. Respiratorias: 500 a 700 ml. Heces: 100 a 200 ml. 3. Pédidas normales de electrólitos: Sodio y potasio: 100 m. Eq Cloruro: 150 m. Eq.

n Pérdidas insensibles: piel 75%, respiratoria 25% = 600 a 900 ml en 24 hras n PI = 10 a 12 ml x Kg de peso en 24 hras. n 500 ml x mt

Principales soluciones IV. Solución Salina Normal (SSN 0. 9%): - 154 m. Eq de Na y Cl. Solución Salina Medio Normal (SS 1/2 N 0. 45%) 77: - 77 m. Eq de Na y Cl. Lactato de Ringer (LR): - 130 m. Eq de Na. - 110 de Cl. - 28 de lactato. - 4 de potasio. - 3 de calcio. Dw 5% + Na. Cl 0. 45%: - 50 g/L de glucosa. - 77 meq de Na. Cl.

Clasificación de las alteraciones de los líquidos corporales. 1. Trastornos del volumen: • Déficit de volumen (hipovolemia). • Exceso de volumen (hipervolemia) 2. Trastornos de la concentración: • Hiponatremia. • Hipernatremia. 3. Cambios en la composición: • Trastornos del equilibrio ácido base. • Trastornos de potasio, magnesio y calcio.

Déficit de volumen (hipovolemia): Trastorno más frecuente en cirugía. Producto de la pérdida de agua y electrólitos en proporciones similares al LEC. Causas: • Renales: Diuréticos, déficit de aldosterona, nefropatias, diuresis osmótica. • Gastrointestinales: vómito, diarrea, aspiración gástrica y drenaje por fístulas. • Secuestro de líquidp en tercer espacio: lesiones e infecciones de tejidos blandos, patologías inflamatorias intraabdominales y retroperitoneales, peritonitis, obstrucción intestinal y quemaduras -

III espacio: n Se encuentra entre las celulas, para distinguirlo de el intracelular y el intravascular.

Manifestaciones clínicas: Dependiente de la intensidad. Pueden ser del: • SNC. • Gastrointestinales. • Cardiovasculares. • Tejidos. • Metabólicos. •

Diagnóstico. • • • - Clínica y examen físico. Oliguria prerrenal o renal. Na en orina: < 20 m. Eq/L no renal. > 20 m. Eq/L renal. Indice de insuficiencia renal: <1 prerrenal. > 1. 5 renal. Excrección fraccionada de Na (FENa): <1 prerrenal. >1. 5 renal.

Exceso de volumen. • • • - Iatrogénico. Secundario a insuficiencia renal. Hay aumento tanto del volumen intersticial como del plasmático. Manifestaciones clínicas secundarias a sobrecarga circulatoria o de volumen, principalmente gastrointestinales, cardiovasculares y tisulares Diagnóstico clínico, Historia Clx. Y examen físico. Tratamiento: Restricción en la ingesta de líquidos y alimentos. Tratar enfermedad de base. Diuréticos (furosamide).

Cambios en la concentración. • • Producto de cambios en la osmolalidad de un compartimiento Parámetro utilizado: Sodio. Hiponatremia: • Na plasmático menor de 130 meq/L • Hiponatremia sintomática: Na < 120 meq/L • Leve: Na < 130 meq/L • Moderada: 120 -125 meq/L • Severa: < 120 meq/L • Existe expansión del LIC a expensas de una disminución en la tonicidad del LEC.

Hiponatremia. Clínica: • Caracterizada por signos del SNC de hipertensión intracraneal y datos tisulares de exceso de agua intracelular. • Mayoría asintomáticos, mientras sodio no sea menor a 120 meq/l • Manifestaciones: - SNC. - Cardiovasculares. - Tisulares. - Renales.

Hipernatremia. • • • Causa más frecuente de hipertonicidad. Ocurre cuando se experimenta un período sostenido de equilibrio negativo neto de agua. Manifestaciones del SNC, cardiovasculares, tisulares, renales y metabólicas. Unica alteración carácterizada por mucosas secas y pegajosas. Aumento importante de temperatura corporal (puede ser letal).

Composición de las secreciones gastrointestinales.

Cambios en la composición. Potasio: • Ingesta diaria: 50 -100 meq/L. • 98% intracelular (150 meq/L). • 2% extracelular (3. 5 -5 meq/L). • Distribución depende de: - Bomba Na-K ATPasa. - Ph (alcalósis o acidósis). - Lesiones graves o estrés quirúrgico. - Función renal.

Hipercaliemia. Potasio sérico > 5 meq/L. • Leve: 5. 0 - 6. 5 meq/L. • Moderada: 6. 5 – 8 meq/L. • Severa: > 8 meq/L. Valores > a 6. 5 meq/L considerados críticos. • Causas: - Insuficiencia renal. - Iatrogénica. - Transfusiones sanguíneas. - Diuréticos. - Destrucción tisular. - Acidósis. - Hipoglucemia. - Estrés •

Hipercaliemia. Mx. Clx: • Alt. Neurológicas: hiporreflexia, debilidad, hipotonía muscular, parestesia, estupor. • Trastornos digestivos: náuseas, vómitos, cólicos y diarrea. • Cardiovasculares: arritmias, bloqueo cardiaco y paro. • ECG: Ondas T altas (pico) y acuminadas, prolongación del QRS, depresión del segmento ST, PR prolongado, bradicardia, fibrilación ventricular.

Hipercaliemia. Tratamiento: • Reducir cifra sérica de potasio. • Suprimir aporte exógeno. • Corregir causa subyacente. - Gluconato de calcio al 10% IV + ECG. Bicarbonato de sodio al 8. 4% Solución polarizante (glucosa + insulina) Sulfonato de poliestireno sódico. Furosemide. Diálisis peritoneal y hemodiálisis.

Hipocaliemia. Potasio < 3. 5 meq/L. • Trastorno más frecuentes en px. Operados. Causas: • Aumento de pérdidas extrarrenales. • Aumento de pérdidas renales. • Líquidos parenterales sin potasio (dilución del LEC). • Alcalosis. •

Hipocaliemia. Signos y síntomas: - Debilidad. - Tetania. - Parálisis fláccida. - Reflejos OTD disminuídos o desaparecidos. - Ileo paralítco. ECG: Ondas T aplanadas, ondas U, depresión segmento ST.

Hipocaliemia. Tratamiento: • Administración de KCl IV ó PO. • KCl IV: - No más de 40 meq en 1 L de líquido. - Ritmo de administración: 10 meq/hora en vena periférica. 20 meq/hora (máximo) en vena central.

Anomalías del calcio. 1000 -1200 g de Ca en el organimos. • Ingesta diaria normal: 1 -3 g. • Valor sérico normal: 8. 5 -10. 5 mg/dl. • 50% unido a una proteína (albúmina). • 5% unido a fosfatos y citratos. • 45% es Ca ionizado. • Cambios según Ph. Determinación del nivel de Ca en caso de Hipoalbuminemia: (4 – nivel de albumina) × 0. 8, agregar resultado al nivel de Ca •

Hipocalcemia. Ca < 8. 5 mg/dl. Causas: - Pancreatitis aguda. - Infecciones. - IRA, IRC. - Fístula pancreática y de intestino delgado. - Hipoparatiroidismo. - Síndrome de intestino corto. - Rabdomiólisis. - Hipomagnesemia •

Hipocalcemia. Mx. Clx: • Adormecimiento y hormigueo alrededor de la boca y punta de los dedos de extremidades. • Hiperreflexia, tetania, Sg. De Chvostek y Trousseau’s positivos; calambres, cólicos. • ECG: Intervalo QT y ST prolongados. Tratamiento: Agudo: Gluconato o cloruro de calcio IV. Crónico: Calcio PO, vitamina D.

Hipercalcemia. Ca > de 11 mg/dl. Causas: • Hiperparatiroidismo. • Cáncer con metástasis en hueso. • Suplemento de Ca IV. • Iatrogénica (diuréticos). • Enfermedad de Addison, acromegalia. • Síndrome de Zollinger-Ellison. • Exceso de vitamina A y D. •

Hipercalcemia. Mx. Clx: • Imprecisos. • Polidpsia, poliuria, constipación, fatiga, astenia, anorexia, náuseas, vómitos. • Cifra crítica de calcio: > 16 mg/dl. • Déficit volumétrico extracelular. Tratamiento: Agudo: Expansión volumétrica con SSN y Furosemida IV. Otros: Fosfatos inorgánicos PO ó IV. Fósforo IV: admon. Lento, en 12 hrs. ID por 2 -3 d. Corticoesteroides. Plicamicina (cititóxico).

Anomalías del magnesio. • • • Valor normal: 1. 5 -2. 5 meq/L 50% en hueso. Ion de predominio intracelular. Ingesta diaria normal: 20 meq/L (240 mg/d). Fundamental en funcionamiento enzimático.

Hipomagnesemia. Mg < 1. 5 meq/L. Causas: • Nutrición parenteral total. • Inanición. • Sd. de malabsorción. • Pérdidas digestivas crónicas. Mx. Clx: • Hiperreflexia. • Asterixis, tetania. • Sg. Chvostek (+). • Delirio y convulsiones. Diagnóstico: • Clínico. •

Hipomagnesemia. Tratamiento: • Sulfato o cloruro de magnesio parenteral ó PO • Sulf. de magnesio IV ó IM Efectos indeseables del medicamento: • • Cloruro o gluconato de Ca No administrar Mg en pacientes oligúricos o con grave déficit de volumen

Hipermagnesemia. Mg > 2. 5 meq/L • Poco frecuente Causas: • IR grave, aguda o crónica • Quemaduras • Traumatismos • Intervenciones qx. de gran magnitud •

Hipermagnesemia. Mx. Clx: - Letargo, debilidad - Hiporreflexia progresiva - ECG: Similar a hipocaliemia (Onda T elevada, prolongación del intervalo PR, ensanchamiento de QRS) - Etapa tardía: Somnolencia, coma, parálisis muscular y muerte

Hipermagnesemia. Tratamiento: • Reducir el Mg sérico • Evitar posible acidósis • Corregir déficit del LEC • Suspender ingreso exógeno de Mg • Gluconato o cloruro de Ca (5 -10 meq) • Diálisis

Intercambio Hídrico.

Agua endógena: Procede de la oxidación de las sustancias del metabolismo Celular (hidrato de carbono y proteínas, en solución acuosa dentro de la célula) Representa unos 300 ml en 24 hrs.

Soluciones parenterales. • • Ringer Lactato Cl. Na al 0. 9% (SSN) Cl. Na al 5% Glucosa al 3% con Na. Cl al 0. 45%