TUMORES DEL ESTROMA GONADAL DRA CRUZ MORALES GEORGINA

TUMORES DEL ESTROMA GONADAL DRA. CRUZ MORALES GEORGINA R 1 GO

Temario Introducción Definición Epidemiología Clasificación Estadificación Características individuales Diagnóstico Factores pronóstico Tratamiento Seguimiento

Introducción

Introducción 5 -10% de los tumores de ovario 7 % de todas las neoplasias malignas del ovario 2% de las neoplasias funcionales Es un tipo de neoplasia poco común. Considerados de bajo grado GAMO 2011; 10(4 Semin Oncol 2009; 36

Introducción Se caracteriza por su capacidad de secretar esteroides sexuales Marcadores séricos, comportamiento biológico, factores pronósticos y manejo terapéutico difieren de otros tumores Recurren tardíamente Supervivencia elevada en etapas tempranas GAMO 2011; 10(4 Semin Oncol 2009; 36

Definición

Definición �Grupo heterogéneo de tumores que se originan de la matriz ovárica GAMO 2011; 10(4

Histología Geneser F. Histologí

Función Speroff L. Endocrinología Ginec

Epidemiología

Cáncer de Ovario. Epidemiología a nivel mundial Incidencia • 238, 719 • 3. 6% Mortalidad • 151, 905 • 4. 3% 7 mo Lugar 8 vo Lugar Prevalencia 5 años • 586, 624 • 3. 4% GLOBOCAN 2012 v 1. 0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer. Base. Lyon, Fr IARC 2013; 11

Cáncer de Ovario. Epidemiología EUA INCIDENCIA • 20, 874 • 2. 7% 8 vo Lugar MORTALIDAD • 15, 377 • 5. 2% 5 to Lugar GLOBOCAN 2012 v 1. 0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer. Base. Lyon, Fr IARC 2013; 11

Cáncer de Ovario. Epidemiología México INCIDENCIA • 3, 277 • 4. 0% 6 to Lugar MORTALIDAD • 2, 105 • 5. 3% 8 vo Lugar GLOBOCAN 2012 v 1. 0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer. Base. Lyon, Fr IARC 2013; 11

Cáncer de Ovario. Epidemiología INCAN 3 er Lugar CANCEROLOGÍA 2007; 2: 203 -87

Tumores del Estroma Gonadal Epidemiología INCAN CANCEROLOGÍA 2007; 2: 203 -87

Clasificación

Clasificación OMS, 2003 � Tumores de células de la granulosa: � Tipo adulto � Tipo juvenil � Tecoma � Típico � Luteinizado � Con elevado número de mitosis � Fibroma celular � Fibroma con incremento de figuras � � � mitóticas Fibrosarcoma Tumor de cel esttromales con minoría de elementos de cordones sexuales Tumor estromal esclerosante Tumor estromal anillo de sello No clasificable Maligno � Tumores de Células de Sertoli-Leydig (Androblastomas): � Tumor de Células de Sertoli (bien diferenciados) � Tumor de Células de Sertoli-Leydig (diferenciación intermedia) � Tumor de Células de Sertoli-Leydig pobremente diferenciados (sarcomatoide) � Con elementos heterólogos � Tumores de células de Sertoli � Tumores de células de Leydig � Tumores de células estromales-leydig � Tumor del cordón sexual con túbulos anulares � Tumores de cordón sexual con túbulos anulares asociado a síndrome PJ � Ginandroblastoma � No clasificables � Tumores de células esteroideas Int J Gynecol Pathol 2006; 25(4): 305 -20

Etapificación

ETAPA I: TUMOR CONFINADO A LOS OVARIOS O TROMPAS DE FALOPIO IA: • Tumor limitado a un ovario (cápsula intacta) o a una trompa de falopio IB: • Tumor limitado a ambos ovarios (cápsula intacta) o ambas trompas IC: Tumor limitado a uno o a ambos ovarios/trompas de falopio con alguno de los siguientes condiciones: IC 1 IC 2 IC 3 Int J Gynaecol Obstet 2014; 124 -1.

ETAPA II: TUMOR CONFINADO A UNO O AMBOS OVARIOS O TROMPAS DE FALOPIO CON EXTENSIÓN PÉLVICA O TUMOR PRIMARIO PERITONEAL IIA: Extensión y/o implantes en el útero / trompas / ovarios IIB: Extensión a otros tejidos pélvicos peritoneales Int J Gynaecol Obstet 2014; 124 -1.

� ETAPA III: TUMOR CONFINADO A UNO O AMBOS OVARIOS O TROMPAS DE FALOPIO, O TUMOR PRIMARIO PERITONEAL, CON PROPAGACIÓN CONFIRMADA POR CITOLOGIA O HISTOLÓGICAMENTE AL PERITONEO FUERA DE LA PELVIS Y/O MET´S A LOS GANGLIOS RETROPERITONEALES Int J Gynaecol Obstet 2014; 124 -1.

ETAPA IIIA: GRP (+) y/o met´s más allá de la pelvis IIIA 1: GRP (+) • IIIA 1(i): Metástasis hasta de 10 mm de diámetro mayor • IIIA 1(ii): Metástasis mayores de 10 mm de diámetro mayor IIIA 2: involucro peritoneal microscópico mas allá de la pelvis con o sin involucro de GRP Int J Gynaecol Obstet 2014; 124 -1.

ETAPA IIIB Metástasis peritoneales macroscópicas más allá de la pelvis de hasta 2 cm de diámetro mayor, con o sin GRP (+) Int J Gynaecol Obstet 2014; 124 -1.

ETAPA IIIC Metástasis peritoneales macroscópicas más allá de la pelvis mayores de 2 cm de diámetro mayor, con o sin GRP (+) Int J Gynaecol Obstet 2014; 124 -1.

ETAPA IV: METÁSTASIS DISTANTES EXCLUYE METÁSTASIS PERITONEALES IVA: Citología positiva de líquido pleural IVB: Metástasis parenquimatosas y en órganos extra abdominales, incluye ganglios inguinales, y ganglios fuera de la cavidad abdominal Int J Gynaecol Obstet 2014; 124 -1.

Características individuales

Tumor de las células de la granulosa

Características Generales Representa 2 -5% de todos los cánceres de ovario 5% son prepúberes La mayoría son perimenopausicas Producen estradiol Aparentemente no hay predisposición genética Se acompaña de un carcinoma endometrial en un 13% de los casos Se diagnostican en etapas tempranas Cancer Treat Rev 2008; 34, 1– 12

Clasificación Tipo adulto: • Se presentan en mujeres de edad avanzada (promedio 50 a 54 años) • Representa 95% de los casos. Tipo juvenil: • Se presenta en 5% durante la pubertad • Más común en niñas y las mujeres jóvenes Cancer Treat Rev 2008; 34, 1– 12

Cuadro Clínico Grandes masas unilaterales, firmes o móviles, con diámetro promedio de 12 cm Multiquística Masa pélvica o abdominal, asintomática, con sólo signos de hiperestrogenismo. Hasta 55% presenta endometrio hiperplásico o sangrado uterino anormal GAMO 2011; 10(4)

Cuadro Clínico Tipo adulto: Tipo juvenil: • Masa pélvica 60% • Dolor abdominal 22% • Sangrado vaginal anormal 17% • En raras ocasiones: infertilidad y androgenismo. • Hiperplasia endometrial con atipia 24% a 80% de los casos. • Cáncer de endometrio hasta 13%. • Pronóstico es favorable a largo plazo. • Presenta recidivas 10% a 33%. • Supervivencia es de 90% a 10 años, si se encuentra en etapa I • Tiempo promedio de recidiva de cinco a 10 años. • Bilateral en 5%. • Menos diferenciados • Síntomas inespecíficos: ascitis, aumento de la circunferencia abdominal, el dolor abdominal (torsión), hemorragia transvaginal y hemoperitoneo. • Pacientes con signos de hiperestrogenismo: pubertad precoz con sangrado uterino anormal, presencia de hiperplasia endometrial o presencia de virilización • Supervivencia es de 92% a cinco años en etapa I. • La recurrencia puede ocurrir a tres años. Cancer Treat Rev 2008; 34, 1– 12

Patología Macroscópicamente: � Predominio quístico, con coloración amarilla o gris, con líquido seroso con sangre coagulada Microscópicamente: • Se presenta con predomino células de la granulosa • Bien, moderado o poco diferenciados • Núcleos en grano de café • Cuerpos de Call-Exner e • 30% a 60% • Patrón: microfolicular, macrofolicular, insular, trabecular y sarcomatoide. En estos tipos, no existe diferencia en cuanto al pronóstico GAMO 2011; 10(4)

Tecoma

Características Generales Tumores sólidos fibromatosos Generalmente benignos Confinados a un ovario Mujeres postmenopáusicas (promedio 59 años) Productores de estrógenos 20% de las mujeres tienen cáncer endometrial sincrónico Miden más 40 cm Curr Opin Obstet Gynecol 2003; 15: 33 -7.

Cuadro clínico Síntoma más frecuente: HUA (estrógenos) Hiperplasia endometrial 15% Carcinoma endometrial 25% Ascitis Curr Opin Obstet Gynecol 2003; 15: 33 -7.

Patología HISTOLOGÍA • Células de la teca y componentes celulares de la granulosa • Se designan de acuerdo con el componente predominante Curr Opin Obstet Gynecol 2003; 15: 33 -7.

Fibroma

Características Generales Tumores del estroma del cordón sexual más frecuentes FIBROSARCOMAS FIBROMAS PUROS • Tumores sólidos benignos • Unilaterales • Mujeres postmenopáusicas • Sin actividad hormonal FIBROMAS CELULARES • Densidad celular incrementada • Atipia nuclear leve • Figuras mitóticas ≤ 3 por 10 HPF • Figuras mitóticas ≥ 4 por 10 HPF • Densidad celular marcada • Atipia nuclear • Sarcomas de ovario raramente malignos • Su agresividad se correlaciona con el número de mitosis y el grado de anaplasia Diagnostic Histopathology 20: 9

Características Generales Masa calcificada y/o degeneración quística Ascitis 10 -15% de los casos 1% hidrotórax Síndrome de Meigs: fibroma ovárico + ascitis y/o derrame pleural J CLIN DIAG RES 2014; 8(3): 127 -129

Características Generales Pseudosíndrome de Meigs: • Derrame pleural + ascitis + tumor ovárico • (Fibroma-like (leiomioma, struma ovarii, cistoadenoma mucinoso, teratoma y cáncer colorrectal) Síndrome de Gorlin o carcinoma nevoide de células basales: • Fibromas asociados con carcinomas de células basales • AD 97% de penetrancia • Mutación en el gen PTCH del Cr 9 J CLIN DIAG RES 2014; 8(3): 127 -129

Tumor de células del estroma esclerosante

Características Generales Segunda a tercera décadas de la vida Benignos y unilaterales Tamaño ≥ 20 cm 80% Dx antes de los 30 años Alteraciones menstruales Dolor pélvico / ascitis Sin marcadores tumorales identificados J CLIN DIAG RES 2014; 8(3): 127 -129

Tumores de células de Sertoli – Leydig (androblastomas)

Características Generales Neoplasias ováricas con morfología similar a los testiculares en diferentes estados dela gonadogénesis Incluyen: • Tumores de células de Sertoli • Tumores de células de Leydig • Mixtos J Clin Oncol 2007; 25:

Tumores de células de Sertoli-Leydig Extremadamente raros (0. 2% TO) Manifestaciones clínicas relacionadas con el grado de diferenciación histológica Edad promedio de presentación: 25 años <10% durante la 2° Y 3° décadas de la vida Diseminación extraovárica 2 -3% al diagnóstico J Clin Oncol 2007; 25:

Tumores de células de Sertoli-Leydig Alteraciones menstruales (oligomenorrea) Virilización 35% Androgenización Síntomas inespecíficos: masa abdominal Tamaño varía con diferenciación histológica • Bien diferenciado: 5 cm / Pobremente diferenciado: >15 cm J Clin Oncol 2007; 25:

Tumores de células de Sertoli-Leydig DHEA: NORMAL Androstenediona ↑ Testosterona/ androstenediona ↑ 17 -cetosteroides urinarios NORMALES J Clin Oncol 2007; 25:

Tumores de células de Sertoli-Leydig Coexistencia con otros padecimientos Tendencia familiar? Enfermedad de Ollier Tumores mesenquimatosos Sarcoma Botroides J Clin Oncol 2007; 25:

Tumores de células de Sertoli-Leydig • CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS – Sólidos – Amarillo claro – Lobulados, sólidos o quísticos – Pobremente diferenciados: > tamaño, áreas de hemorragia y necrosis • Tumores con componentes heterólogos o retiformes – HETERÓLOGOS: tumores mucinosos quísticos – RETIFORMES: papilas edematosas intraquísticas J Clin Oncol 2007; 25:

Tumores de células de Sertoli-Leydig • CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS – Bien diferenciado – Patrón tubular – Disposición nodular con bandas fibrosas – Lóbulos compuestos de células bien diferenciadas pequeñas, redondeadas, separadas de células de Leydig – Quistes: secreción eosinofílica y crea una apariencia similar a la tiroidea con espacios foliculares raramente – Grandes cantidades de lípidos en forma de pequeñas o grandes gotas J Clin Oncol 2007; 25:

Tumores de células de Sertoli-Leydig Recurrencias tempranas evidentes en 2/3 de los casos al año de tratamiento 6 -7% recurrencias después de 5 años Cavidad abdominal y ganglios retroperitoneales sitios más frecuentes de recurrencias Enfermedad metastásica: ovario contralateral, pulmones, hígado, hueso J Clin Oncol 2007; 25:

Tumores de células de Sertoli < 5% A cualquier edad: 27 años Producción de estrógenos Pubertad precoz Hemorragia uterina anormal Am J Surg Pathol 2005

Tumores de células de Sertoli TAMAÑO: 9 cm • • Distensión capsular Torsión anexo Distensión abdominal Dolor abdominal Producción excesiva de renina • Hipertensión refractaria e hipokalemia Unilaterales EC I Bien diferenciados Excisión = resolución del estado hiperestrogénico Am J Surg Pathol 2005

Tumores de células de Sertoli • MACROSCÓPICAMENTE • Sólidos • Lobulado amarillento • MICROSCÓPICO • Patrón tubular (predominante) • Patrón difuso • Atipia nuclear moderada a severa Am J Surg Pathol 2005

Ginandroblastoma

Características Generales Tumor muy raro, pequeño, benigno Contiene elementos de células de Sertoli-Leydig y de células de la granulosa Dx: neoplasias con 10% de componente celular de células de Sertoli-Leydig o de la granulosa Edad del diagnósico: 16 a 65 años; promedio 30 años Asociado con producción de andrógenos: virilización Menos frecuentemente estrógenos Tx: ooferectomía unilateral J CLIN DIAG RES 2014; 8(3): 127 -129

Tumor de los codones sexuales con túbulos anulares

Características Generales Histología indeterminada entre tumor de células de la granulosa y de Sertoli-Leydig Unilateral Actividad hormonal Asociado con Sx Peutz-Jeghers Benigno El tumor no asociado a Sx de Peutz-Jegher´s 20% riesgo de malignidad. J CLIN DIAG RES 2014; 8(3): 127 -129

Diagnóstico

Inhibina Hormona no esteroidea producida por las cél de la granulosa Potente regulador de secreción de la FSH (Cel. Granulosa Fase Folicular) Existen dos isoformas: Inhibina A Inhibina B Dos subunidades, α y la subunidad β. α es la misma en ambas β es diferente (β A y β B) Tumores de las células de la granulosa y epiteliales mucinosos (Inhibina B) S: 95% E: 95% Gynecol Oncol 2007;

HAM Producida por las células de la granulosa Elevada de manera cíclica durante la vida reproductiva, pero se hacen indetectables en la meno y postmenopausia Premenopáusicas VN: < 5 µg/l. Reflejo de la reserva ovárica y de la cohorte de folículos pequeños en desarrollo Gynecol Oncol 2009; 1

Hormonas esteroideas �Estradiol �Testosterona �Androstenediona Gynecol Oncol 1995; 56: 338 Am J Surg Pathol 2005; 29: 143

Marcadores Tumorales Marcadores secretados por tumores del estroma del cordón sexual del ovario E 2 Inhibina Testosterona Andro Tecoma-fibroma - - Células de la granulosa ± + - - Células de Sertoli-Leydig - ± + + Gonadoblastoma* ± ± J Clin Oncol 2007; 25: 2

Estudios de imagen USG • Morfología • S: 89 -91% • E: 68 -83% • IR • S: 72% • E: 90% • IP • S: 80% • E: 73% • Vasos • S: 88% • E: 78% • Doppler: • S: 86% • E: 91% Eur J Radiol 2007; 62: 328

Estudios de imagen TC PET/CT • S: 90% • E: 75% EF • S: 45% • E: 90% • S: 67% • E: 79% RM • S: 91% • E: 88% MT • S: 78% • E: 78% Eur J Radiol 2007; 62: 328

Best Practice & Research Clinical Obstetrics and

Factores Pronósticos

Factores Pronósticos Tasa de supervivencia a 5 años Estadio clínico Etapa del tumor Tamaño del tumor Grado de atipia nuclear Mitosis Etapa I 75% a 95% Etapa II 55% al 75% Etapa III o IV 22% a 50%.

OBJETIVO: Evaluar los factores pronósticos que impactan la sobrevida de pacientes con TECS � � � SEER 1988 -2001 376 Pacientes 339 T. Cel. Granulosa 37 T. Cel. Sertoli Leydig Gynecol Oncol 2007; 104: 396– 400

Menor edad y la enfermedad en etapa temprana son predictores importantes para mejorar la supervivencia. Gynecol Oncol 2007; 104: 396– 400

OBJETIVO: Evaluar los factores pronósticos que impactan la sobrevida � � � Estudio Retrospectivo 1975 -2003 83 Pacientes Cél. de la granulosa 73 Células de Sertoli –Leydig. 10 Gynecol Oncol 2005; 96: 204– 209

J. K. Chan et al. / Gynecologic Oncology 96 (2005) 204– 209

Conclusiones Ausencia de enfermedad residual. Edad menor de 50ª. Menor tamaño del tumor. Predictores de mejor supervivencia en pacientes con TESC del ovario Gynecol Oncol 2005; 96: 204– 209

Patrones de diseminación

Objetivo: Determinar el riesgo de mets a GL TECS Estudio retrospectivo 1985 y 2005 257 pacientes 111 Qx estadificadora 107 No estadificación 39 no clasificadas Gynecol Oncol 2009; 113 : 86 -90

Conclusiones: Metástasis ganglionares son raras Mecanismo inicial de metástasis es por extensión y hematógena Gynecol Oncol 2009; 113 : 86 -90

Objetivo: identificar la incidencia de las metástasis ganglionares en las etapas tempranas de los tumores malignos no epiteliales. • • • Revisión sistemática 10 estudios 5 correspondieron a tumores del estroma gonadal Gynecol Oncol 2014; 1

CONCLUSIONES: • No se recomienda la realización de la linfadenectomía ya sea pélvica o para aórtica o bien muestreo de ganglios en los tumores del estroma gonadal Gynecol Oncol 2014; 1

Tratamiento

Presentación clínica Tumor estromal de los cordones sexuales Tratamiento Enfermedad Recurrente Estadio IA/IC Deseo de fertilidad Cirugía preservadora de fertilidad con estadificación completa Todos los otros Estadificación completa Estadio I Bajo riesgo Estadio I Alto riesgo (ruptura, estadio IC o pobremente diferenciado) O Riesgo intermedio (elementos heterólogos) Estadio II-IV Terapia de recurrencia Observación (Categoría 2 B) O Considerar QT basada en platino (Categoria 2 B) O RT o enfermedad limitada (Categoria 2 B) Recaida clinica Prueba clínica O considerar citorreducción secundaria O terapia de recurrencia

Tratamiento Cirugía tratamiento inicial. Estadificación para diagnóstico. Cirugía igual en Ca epitelial de ovario. 90% unilaterales y confinado al ovario. Cirugía preservadora de fertilitdad en ausencia de diseminación extraovárica. Legrado endometrial para descartar patología endometrial.

�Hallazgos qx de bajo riesgo en EC tempranas, Observación �Pacientes c/tumores de alto riesgo � Ruptura del tumor, RESPUESTAS DEL 50 - 80 % � Estadio 1 C, � Tumor pobremente diferenciado, � Tamaño mayor de 10 -15 cm. Observación o QT basada en platino.

RIESGO BAJO RIESGO INTERMEDIO RIESGO ALTO < 10 mitosis/ CAP 10 -19 20 o más Elementos Heterólogos Ruptura, EC IC Pobremente diferenciado QT basada en platino Observación

AÑOS <1 1 -2 EXAMEN FISICO Cada 2 a 4 meses 2 -3 3 -5 >5 Anual MARCADORES TUMORALES Cada 2 a 4 meses No Indicado ESTUDIOS DE IMAGEN No Indicado No indicado A menos que MT normales al inicio No Indicado TAC y Marcadores Tumorales SOSPECHA DE RECURRENCIA TAC y Marcadores Tumorales

Las visitas de seguimiento deben incluir: Interrogatorio, Exploración Física, Marcadores • Cada 3 meses durante los primeros 2 años • Cada 6 meses durante el tercer, cuarto y quinto año o hasta la progresión USG pélvico • Cada 6 meses en aquellas pacientes que han sido sometidas a cirugía preservadora de la fertilidad TAC abdomen y pelvis • De acuerdo a la indicación clínica PET-scan • No está aún bien establecidos Ann Oncol 2010; 21 (Suppl 5): v 31–v 36.

Rev Invest Clin 2011; 63 (6): 66