VARICOCELE NO ADOLESCENTE Luciano A Favorito MD Ph

VARICOCELE NO ADOLESCENTE Luciano A. Favorito MD, Ph. D Prof. Associado – Unidade de Pesquisa Urogenital – UERJ Livre Docente em Urologia Pela UNIRIO Pesquisador II do CNPQ

VARICOCELE -Dilatação das Veias do Plexo Pampiniforme -Presente em 15% dos homens - Principal causa de infertilidade masculina - 35% dos homens inférteis

VARICOCELE - Presente em 18% dos adolescentes – 70% tem hipotrofia testicular (J Urol, 181: 322, 2009) -Hipotrofia - > chance de alteração testicular no adulto -Lado esquerdo – 80 a 90% dos casos

Classificação • SUBCLÍNICA (Detectada na USG) • Grau I – Pequena, palpáveis só com valsalva • Grau II – Moderadas – Palpáveis facilmente • Grau III – Grandes – Detectadas visualmente

Varicocele no Adolescente - 15% a 18% - GII e GIII – 6% - 70% c/ atrofia testicular (J Urol, 181: 322, 2009) >Prevalência nos estágios 3 e 4

ANATOMIA APLICADA

100 Cadáveres Formolizados 24 Fetos frescos de 20 a 35 SPC

Veia Testicular Direita 1 veia – 85%/ 2 veias – 15% 99% - Veia Cava/ 1% - Veia renal direita ngulo Oblíquo – 98% 21% Anastomose com veias colônicas

Veia Testicular Esquerda 1 veia – 82%/ 2 veias – 15%/ 3 veias – 2%/ 4 veias – 1% 100% - Veia Renal esquerda ngulo Reto – 98% 31% Anastomose com veias colônicas

Variações - persistência de veias embrionárias V. Supra-cardinal – VCI Seio Sub-cardinal – VR e V. Gonadal

FISIOPATOLOGIA DA VARICOCELE • Refluxo Venoso (Aumento da pressão venosa) • Elevação da temperatura escrotal • Hipóxia testicular

FISIOPATOLOGIA DA VARICOCELE • Refluxo de metabólitos renais e adrenais (Adrenomedulina – vasodilatador – tóxico p/ testiculo • Teorias imunológicas, hormonais e fatores oxidantes ( Aumento da produção de óxido nítrico e radicais livres)

Alterações Estruturais nas veias Gonadais varicosas Veias tortuosas c/Estreitamento da Luz Eur Urol, 51: 1402, 2007

Constrições causadas por Espessamento da musculatura Eur Urol, 51: 1402, 2007

Aumento da vascularização e Invervação na camada muscular da veia varicosa Eur Urol, 51: 1402, 2007

Varicocele experimental – alterações histológicas BJU Int, 83: 493, 1999

Varicocele no Adolescente Acompanhamento X Cirurgia

Diagnóstico • Dor • Inspeção • Palpação • Valsalva • Tamanho Testiculo

ASSIMETRIA TESTICULAR • Orquidômetro • Percentagem da assimetria: (Volume do testículo direito – Volume do testículo esquerdo/Volume do testículo direito) X 100

Diagnóstico - USG - Estruturas serpiginosas com poucos ecos - Vv > 2 mm diâmetro - Manobra de Valsalva e em pé - Refluxo > 1 segundo - Lambert equation, testicular volume : length X width X height X 0. 71.

Pico de Fluxo Retrógrado Pico de Fluxo > 30 cm é indicativo de prognóstico ruim (J Urol, 186: 1614, 2011)

Hipotrofia testicular no adolescente • Diferença no volume do testículo não deve ser maior que 20% • Mais de 20% atrofia- intervenção (Urology, 72: 77, 2008)

Hipotrofia testicular no adolescente • 50% dos pacientes c/ varicocele palpável e 20% dos c/assimetria - testículo não cresceu no acompanhamento • Crescimento do testículo após cirurgia – 60 a 70% dos casos (J Urol 183, 731: 2010)

50% dos adolescentes c/varicocele tem mais de 15% de assimetria Tuner 1 a 3 – mais chance de assimetria (J Urol, 184: 1727, 2010)

Relação de corte Assimetria/PFR = 20%/38 cm Indicativo de Cirurgia

Espermograma no Adolescente • Espermograma antes de estagio V de tunner não é fidedigno. • Alterações no espermograma em pacientes com atrofia. J. Ped Surg: 47 - 383, 2012

Critérios de cirurgia • Varicocele bilateral (raro) • Varicocele sintomática (controverso) • Alteração no espermograma (duvidoso) • Atrofia testicular (maior que 20%) • Pico de fluxo testicular (maior que 38 cm)

Cirurgia melhora o volume? • Varicocele assintomática com 10% ou mais de atrofia melhoram com a cirurgia • Cirurgia é o tratamento de primeira linha para evitar lesão testicular • Necessários mais estudos prospectivos (Urology, 79: 1340, 2012)

Tipos de Tratamento Cirúrgico • Cirurgia Convencional Sub-inguinal Inguinal (Ivanissevich) Retroperitoneal (Palomo) • Escleroterapia • Embolização percutânea • Laparoscopia

Embolização percutânea • Invasiva • Intensificador • Cara • Não tem melhor resultado que cirurgia convencional

Escleroterapia • Injeção na Veia gonadal (Fluoroscopia) • Agente Esclerosante (Polidocanol) • Intensificador

Laparoscopia • Cara • Invasiva • Anestesia Geral • Varicocele convencional – day clinic

Varicocele Microcirúrgica X Aberta e Laparoscópica: • Menor Recorrência • Sem formação de hidrocele • Aumento na contagem de espermatozóides J. Urol 2008; 180: 266 -70

Cirurgia Convencional • Sub-inguinal • Inguinal • Retroperitoneal

Sub-inguinal • Padrão Ouro • Magnificação • Lupa x Microscópico (sem diferença) Fertil Steril. 2010; 94: 2600 -3.

Técnica Cirúrgica

MENSAGEM PARA CASA -Varicocele no acompanhada adolescente precisa ser -50% dos pacientes c/ varicocele palpável testículo não cresce no acompanhamento -Assimetria/PFR = 20%/38 cm – Indicativo de Cirurgia -Técnica Sub-inguinal com magnificação – Padrão Ouro

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