Tumores de testculo y otros tumores de clulas

Tumores de testículo y otros tumores de células germinales

• 95% de células germinales – 50% seminomas – 50% no seminomas • 5% otros

Tumores de células germinales (TCG) SNC primitivo hasta localizarse en las gónadas. Células germinales primordiales. Causa desconocida. 95% de la totalidad de los tumores testiculares

Incidencia de TCG • T. sólidos más frecuentes M. 20 -35 años. • Incidencia mundial se ha duplicado en los últimos 40 años y varía de acuerdo con la zona geográfica. 25 -40 años Infancia 60 años Mayor incidencia

Epidemiología y Etiopatogenia • Raza Blanca vrs. Raza Negra (5: 1) • Familiar – Aumento entre hermanos • Causa desconocida – Teorías sobre influencias hormonales en las células germinales primordiales

Alteraciones Genéticas • Mutaciones en receptores de coriogonadotrofina y la hormona luteinizante en el epitelio germinal atrófico • Incidencia aumenta en pacientes con criptorquidia – Con un riesgo de 2, 5 -14% – ↑ abdominales vs. Inguinales. – Riesgo ↓ orquidopexia prepubertad

ETIOPATOGENIA • Neoplasia Germinal Intratubular (Carcinoma In situ) – Lesión precursora – 5% contralateral • Dietilestilbestrol – Hijos de madres que lo recibieron. • Sd. Klinefelter (Mediastinal) – atrofia testicular, ausencia de espermatogénesis, ginecomastia, y hábito eunucoide, Cariotipo: 47 XXY • Trauma y Orquitis vírica – No comprobado • No hay pruebas: VIH, vasectomía.

Clínica Masa asintomática, indolora, de tamaño variable, examen físico de rutina. Masa testicular dolorosa, tumefacción, que varía en tamaño, de pocos mm. a varios cm • Ecografía testicular bilateral � Masa intratesticular, con áreas hipoecoicas y en algunos casos microcalcificaciones (principalmente cuando se trata de seminoma)

TCG en SNC • Sintomatología según localización – Pineal: • Sd. Parinaud, hipertensipon endocraneana por hidrocefalia o pseudopubertad precoz – Supraselar: • diabetes insípida, hipopituitarismo, o compromiso visual por compresión del quiasma óptico – Crisis convulsivas – Déficit neurológico motor o sensitivo si el tumor se encuentra en otra localización

Diagnóstico 1. Clínico 2. Ultrasonografía testicular: 1. 2 -3 mm de diámetro, hipoecoicas, tumorales, y no tumorales, con una sensibilidad cercana al 100% 3. TAC abdominopélvico: infradiafragmática. 4. Radiografía y TAC de tórax: Masas mediastinales 5. Lesiones SNC 1. TAC cerebral 2. RM 3. LCR: nivel de marcadores AFP, β-HCG

Diagnóstico 7. Orquidectomía inguinal radical 8. Marcadores tumorales o marcadores oncofetales séricos: – AFP. – βHCG. – Deshidrogenasa láctica

Típico (Clásico) Seminomatosos Anaplásico Espermatocítico Tumores Testiculares Carcinoma Embrionario No Seminomatosos Coriocarcinoma Maduro Teratoma Inmaduro Tumor del saco vitelino Con transformación maligna Mixtos

SEMINOMATOSO Cuarta década de la vida 50% ↑ β-HCG: células gigantes del sincitiotrofoblasto en el 15 -20% Alta tasa mitótica (anaplásicos) Pronóstico y manejo de las tres formas de seminoma son similares NO SEMINOMATOSO 50% Tercera década de la vida La mayoría son mixtos, formados por 2 ó más tipos celulares

Típico (Clásico) (85 -90%) • Láminas de grandes células con citoplasma abundante y núcleos redondos hipercromáticos con nucléolo prominente • Infiltrado linfocitario y reacción granulomatosa con células gigantes Anaplásico (Atípico) (5 -15%) • Tiene sólo diferenciación epitelial, expresa queratina de bajo peso molecular en el citoplasma • Necrosis y mayor relación núcleo-citoplasma Espermatocítico • Más raro (3 -7% del total) • No está asociado a carcinoma in situ • No expresa fosfatasa alcalina placentaria (Marcador: 0) • Hombres >45 años • Característica principal: Muy rara vez da metástasis

No Seminomatoso Embrionario ↑ indiferenciado. Mutipotencial Células epiteloide (acúmulos glandulares o tubulares, nidos, cordones o láminas) Frecuentemente con necrosis y hemorragia Coriocarcinoma Células del citotrofoblasto y sincitiotrofobla sto Metástasis hematógenas múltiples ↑↑β-HCG Hemorragia: fuerte vascularización Teratoma Produce células de somáticas derivadas de 2 o 3 capas germinales (ectodermo, endodermo, y mesodermo) Maduro Inmaduro. Transformación Maligna Tumor del Saco Vitelino Mixtos ↑↑↑AFP. Disposición celular: papilar, glandular, microquística o sólida y pueden haber cuerpos de Schiller-Duval (acumulos perivasculares de células epiteliales con espacio intercelular interpuesto) Mixtos. Puros (niños) localización mediastinal

Citogenética • Frecuente: – Hiperdiploidias. • Triploidias o tetraploidias. • Mínimo: en su análisis cromosómico un cromosoma X y otro Y.

Inmunohistoquímica • Seminomas NO expresan marcadores de diferenciación somática. • Casi todos expresan fosfatasa alcalina placentaria (FAP). • El carcinoma embrionario y el tumor del saco vitelino tienen algún tipo de diferenciación somática, expresan: – Superficialmente queratinas de bajo peso molecular – La sustancia de tipo I precursora de los antígenos de los grupos sanguíneos. • El componente mesenquimatoso del teratoma maduro expresa vimentina.

Alfafetoproteína Marcadores Tumorales Deshidrogenasa láctica Gonadotrofina coriónica humana

Alfa Feto Proteína • 5 -7 días • NL hasta 20 ng/ml • Mayor elevación: • Tumores del seno endodérmico • Carcinoma embrionario

Gonadotrofina coriónica humana • 2 subunidades • Alfa • Beta: – ↑ TCG • • • 18 -36 horas NL hasta 5 m. UI/ml ↑Masa T, ↑β-HCG Producida por Sincitiotrofoblasto ↑ ↑: Coriocarcinoma

Deshidrogenasa Láctica • Aumento sérico se relaciona con la tasa de crecimiento, proliferación, y muerte tumoral • 60%: TCG no seminomatosos con enfermedad avanzada • 80% de los que tienen TCG seminomatosos en estadios avanzados

Evaluación Imaginológica

Estadificación • • • Examen físico Anatomopatológico Concentraciones séricas de los marcadores Hallazgos Radiológicos TNM • Nivel Sérico del Marcador Sx: Estudios no realizados o no disponibles S 0: Normales S 1: LDH < 1, 5 veces el valor normal, β-HCG <5000 m. UI/ml y AFP: <1000 ng/ml S 2: LDH 5 -10 veces el valor normal, β-HCG 5000 -50000 m. UI/ml y AFP: 1000 -10000 ng/ml S 3: LDH >10 veces el valor normal, β-HCG >50000 m. UI/ml y AFP: >10000 ng/ml

TNM • T 1 – Tumor limitado a testículo y epidídimo sin invasión vascular o linfática • T 2 – Tumor limitado a testículo y epidídimo con invasión vascular y linfática – Tumor se extiende a la túnica albugínea • T 3 – Invasión de cordón espermático • T 4 – Invasión de escroto

TNM • N 1 – Ganglios de < 2 cm – < 6 ganglios + • N 2 – Ganglios de 2 a 5 cm – >5 ganglios + • N 3 – Ganglios > 5 cm

Metástasis • Inicial: ganglios retroperitoneales, por debajo de los vasos renales – Tumores del lado derecho drenan inicialmente a los ganglios interaortocavos – Lado izquierdo a los ganglios paraaórticos. – Los del lado derecho tienen mayor diseminación contralateral. • Orden de diseminación – – – Ganglios retroperitoneales Cisterna de Pecquet Ganglios retrocrurales Conducto torácico Ganglios mediastinales posteriores y supraclaviculares izquierdos • Mediastino anterior no está involucrado en esta diseminación. • Otros: Pulmón, Hígado, Huesos y cerebro

Tratamiento • Cirugia – Orquidectomia radical – Linfadenectomia retroperitoneal • Radioterapia • Quimioterapia