E T S y VPH DR ALEJANDRO MORALES

E. T. S y VPH. DR. ALEJANDRO MORALES LOPEZ. GINECOOBSTETRA. 1

CLASIFICACION PRONOSTICO - CURABLES - INCURABLES ETIOLOGIA - BACTERIAS - HONGOS - PARASITOS - VIRUS CLINICA: ASOCIACION DE SIGNOS Y SINTOMAS 2

CLASIFICACION ASOCIADAS A: FLUIDO VAGINAL - VAGINOSIS BACTERIANA - CANDIDA - TRICOMONA SECRECION CERVICAL - GONORREA Y/O URETRITIS - C. TRACOMATIS - MICOPLASMA 3

E. T. S ULCERATIVAS, ASOCIADAS A LINFADENOPATIA INGUINAL § SIFILIS § CHANCROIDE § LINFOGRANULOMA VENEREO § HERPES SIMPLE 4

E. T. S VIRALES CON IMPLICACIONES SISTEMICAS n INFECCION POR CITOMEGALOVIRUS n INFECCION POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA n HEPATITIS VIRAL 5

E. T. S ASOCIADAS A LESIONES NO ULCERATIVAS n PAPILOMA (VERRUGAS CONDILOMA) n MOLUSCO CONTAGIOSO n ECTOPARASITOS DE TRANSMISION SEXUAL 6

E. T. S VIRALES CON IMPLICACIONES SISTEMICAS n INFECCION POR CITOMEGALOVIRUS n INFECCION POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA n HEPATITIS VIRAL 7

VAGINOSIS BACTERIANA n VAGINITIS INESPECIFICA n VAGINITIS POR HAEMOPHFILUS n CORYNEBACTERIUM n VAGINITIS ANAEROBICA 8

VAGINOSIS BACTERIANA n GARDNERELLA n MOBILUNCUS S/P n ANAEROBIUS - BACTEROIDES PEPTOST n AUSENCIA DE LACTOBACILOS (N = 3. 5 - 4. 5) 9

MORFOTIPOS OBSERVADOS EN EL FROTIS OBTENIDO DEL FLUIDO VAGINAL EN LA VAGINOSIS BACTERIANA n COCOBACILOS GRAM VARIABLES n MOBILUNCUS BACILOS GRAM NEGATIVOS n LACTOBACILLUS BACILOS CURVOS GRAM NEGATIVOS n VAGINALIS BACILOS LARGOS GRAM POSITIVOS n GARDNERELLA COCOS GRAM POSITIVOS BACTERIOIDES PEPTOCOCCUS PEPTOSTREPTOCOCCUS 10

NOSOLOGIA ASOCIADA A VAGINOSIS BACTERIANA EN PACIENTES GINECOLOGICAS Y OBSTETRICAS GINECOLOGICAS OBSTETRICAS n DISPLASIA DEL CERVIX n CORIAMNIOTIS n CERVICITIS n ENDOMETRITIS MUCOPURULENTA POSTPARTO n ENDOMETRITIS n PARTO PREMATURO n ENFERMEDAD PELVICA n RUPTURA PREMATURA DE INFLAMATORIA n SALPINGITIS n CELULITIS DE CUPULA MEMBRANAS. POSTHISTERECTOMIA n INFECCION URINARIA RECURRENTE 11

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA CANDIDIASIS VAGINAL CANDIDA ALBICANS TRICHOMONAS VAGINALIS VAGINOSIS BACTERIANA SINTOMAS SECRECION ++ ++ ++ PRURITO ++ ++ - - ++ ++ BLANCO GRISACEO VERDOSO OLOR A PESCADO SIGNOS SECRECION (COLOR) CRITERIOS DE AMSEL: SECRECION ESPESA, FRAG. DELGADA, BURBUJAS 1) DELGADA, HOMOGENEA 12

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA CANDIDIASIS VAGINAL CANDIDA ALBICANS TRICHOMONAS VAGINALIS VAGINOSIS BACTERIANA PRUEBAS AMINAS - -0+ 2) + Ph 4. 5 5. 5 - 6. . 0 3) 5 - 7 ++ ++ PREPARACION EN FRESCO: PMN OTROS DATOS LEVADURAS Y/0 TRICOMONAS SEUDOMICELIOS 4) CELULAS “ CLAVE” O GUIA TRINCION DE HONGOS COCOBACILOS, BACILOS GRAM CULTIVO CURVOS PDA NICKERSON TRICOSEL ® HBT 13

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA CANDIDIASIS VAGINAL CANDIDA ALBICANS TRICHOMONAS VAGINALIS VAGINOSIS BACTERIANA TRATAMIENTO POLIENOS: NISTATINA METRONIDAZOL POR METRONIDAZOL IMIDAZOLES 250 mg c/8 HORAS CLINDAMICINA KETOCONAZOL 7 DIAS ZMOXICILINA + ACIDO CLOTRIMAZOL CLAVULANICO MICONAZOL FLOCONAZOL PMN: LEUCOCITOS POLIMORFONUCLEARES 14

TRATAMIENTO DE LA CANDIDIASIS VAGINAL TOPICOS REGIMEN n MICONAZOL n CLOTRIMAZOL n NISTATINA 100 mg INTRAVAGINAL DURANTE 6 DIAS n ISOCONAZOL 100000 Ul CADA 24 HORAS POR 15 DIAS SISTEMICO 100 mg INTRAVAGINAL CADA 24 HORAS POR 15 DIAS 600 mg DOSIS UNICA n KETOCONAZOL n ITRACONAZOL 200 mg CADA 12 HORAS POR 3 -5 DIAS VIA ORAL n FLUCONAZOL 100 mg CADA 24 HORAS POR 15 DIAS VIA ORAL 150 mg DOSIS UNICA 15

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VPH 20 millones EU 630 millones Mundo Vacunas Costo de sociedad Sufrimiento asociado 18

VPH Género: Papilomavirus Familia: Papomaviridae Genotipos: ADN bicatenarios Más de 100 cepas diferentes Tropismo: Mucosos y cutáneos 35 afinidad por aparato genital 19

VPH Benignas Bajo riesgo 6 -11 -30 -42 -43 -44 Malignas Alto riesgo 6 -18 -31 -33 -35 -39 1 20

VPH Bajo riesgo: Verrugas genitales Papilomatosis respiratoria recurrente Lesiones cervicales de grado bajo 6 y 11 (90%) 21

VPH 16 y 18 (70%): Ca. Cu Relacionado con otro tipo de tumores Neoplasias vaginales Vulvares, pene y anogenitales. Tumores de cabeza y cuello. 22

VPH Infección de transmisión sexual mas frecuente. 6. 2 millones en EU contraen la infección al año. Coinfecciones frecuentes (50%) Infección que remite o persiste. NIC (bajo y alto grado) Cáncer. 23

VPH Transmisión sexual. Transmisión vertical. Mujeres vírgenes: tasa acumulada a 2 años de 2. 4% 10% relaciones sexuales sin penetración con resultados positivos para VPH. 24

VPH EU: prevalencia máxima mujeres menores de 25 años. Disminuye conforme la edad. Incidencia acumulada en 3 años del 50%. Primeros años de actividad sexual Disminuir en forma constante (eliminación espontanea de infecciones) 25

VPH Prevalencia específica en forma de U. Chile, Colombia y México. Mujeres mayores se registra un aumento. 26

VPH Mayor parte de infecciones por VPH: indetectables al año o 2 años. 50% remiten al año con resultados citológicos normales. 90% con NIC 1 o citologías normales: desaparecen espontáneamente. Asintomática: no son conscientes. 27

VPH 60% de mujeres con infecciones conocidas Desarrollan anticuerpos detectables frente al patógeno. Mujeres seronegativas: no se detecta ADN del virus. Mayoría de población mundial femenina: un tipo VPH Algunas afectadas con LIEAG o cáncer. 28

VPH Ca. Cu invasivo: Infección persistente (15 tipos) Rara vez tumores invasivos en mujeres jóvenes. Infección inicial y la invasión: 20 años. 29

VPH 16: más común, 50% lesiones intraepiteliales epidermoides de alto grado. 18: adenocarcinomas 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 6 6, 68, 73 y 82. 5% incidencia acumulada. 30

VPH y Ca. Cu EU descenso: citología (50) Neoplasia: prolongado periodo de transición. NIC: tratamiento directo. 90 -95% eficacia Baja morbilidad 31

VPH y Ca. Cu 2008: casi 4000 mujeres murieron por Ca. Cu. 60% Nunca pruebas de cribado 5 años anteriores Nivel socioeconómico bajo Niveles educativos inferiores 32

VPH y Ca. Cu 2050: 1 millón nuevos casos Programas organizados de cribado Citología y vigilancia adecuada Requisito: Presencia y persistencia del VPH 33

VPH y Ca. Cu Factores de riesgo: Edad precoz de inicio de relaciones sexuales Múltiples compañeros sexuales. Relación compañero de alto riesgo. Paridad alta 34

VPH y Ca. Cu Enfermedades de transmisión sexual. Chlamydia trachomatis Virus herpes simple. Marcadores independientes de actividad sexual. Cocarcinógeno (modulación de respuesta inmunitaria) 35

VPH y Ca. Cu Tabaquismo Cocarcinógeno Píldoras anticonceptivas (adenocarcinoma) Inmunosupresión (VIH y trasplantadas) 36

VPH y Ca. Cu Sintomatología: Sangrado vaginal anómalo Sangrado postcoital Secreción vaginal Dolor pélvico Lumbalgia (hacia extremidades inferiores) Síntomas intestinales o urinarios relevantes. 37

VPH y Ca. Cu Dx: Citología, colposcopía, biopsias dirigidas. Dx Clínico en enfermedad avanzada. Histopatología: 80% Carcinomas epidermoides 15% adenocarcionomas 3 -5% Carcinoma adenoescamoso 38

VPH y NIC 1, NIC 2, NIC 3 Displasia leve, moderada y severa. LIEBG y LIEAG. No instaurar tx en base a citología sin colposcopía. 39

VPH y NIC 1: tx conservador (adolescentes) NIC 2 o 3: procedimientos de ablación o procedimientos de escición. Criocirugía o ablación con láser Conización EEQA (escición electroquirúrgica con asa) EXTAD (escición de la zona de transformación con asa diatérmica) 40

VPH y NIC Elección: Ausencia de afectación cervical en el canal. Visualización completa de la lesión. Seguridad sobre la ausencia de enfermedad invasiva. Concordancia entre resultados citológicos e histológicos. 41

VPH y NIC Teñir con sol. Lugol Criocirugía: ciclo de congelación 35 -3 Visualización adecuada de la vagina lateral. Dolor leve a moderado Reacción vasovagal Antiinflamatorios no esteroideos. Secreción acuosa abundante de varias semanas. 42

VPH y NIC EEQA y EXTAD Ambulatorias Conización fría Embarazadas: parto pretérmino, bajo peso al nacer y rotura prematura de membranas. Histerectomía ? Tasas de éxito: 90% Seguimiento: Prueba de ADN (VPH) a los 12 meses Repetición de citología a los 6 y 12 meses. 43

Prevención de Ca. Cu y NIC Primaria: Vacunación profiláctica y modificación en el estilo de vida. Retraso de la primera relación sexual a los 21 años. Maduración de la zona de transformación Limitación del número de compañeros sexuales Abstinencia de consumo de tabaco Preservativos 44

Vacuna tetravalente 2006 4 cepas: 6, 11, 16 y 18 Ca. Cu, NIC y adenocarcinoma in situ Preneoplasias vulvares y vaginales Verrugas genitales. 45

Vacuna tetravalente Niñas y mujeres entre 9 y 26 años Tres inyecciones 0, 2 y 6 meses. Eficacia: no contacto con VPH Protección con infecciones basales 46

Vacuna bivalente 16 y 18 Eficacia 92% 100% respecto a persistencia de ambos tipos. Seguimiento a 4. 5 años. 47

Vacuna recomendaciones 11 y 12 años 9 años Hasta los 26 años Independiente del estado de colonización Efecto secundario: irritación (dolor, tumefacción o eritema) 48

Vacuna Contraindicaciones Alergia o sensibilidad (aluminio y levaduras) Antecedentes de discrasia sanguínea Protección de 16 y 18: reducir tasas de cáncer en 60% Específico en 91 a 95% Protección cruzada 49

Profilaxis secundaria Cribado citológico Sistema de Bethesda Primera citología 3 años después del comienzo de la actividad sexual o a los 21 años. Despistaje de ETS Asesoramiento de métodos anticonceptivos 50

Profilaxis secundaria Evaluación de trastornos de la menstruación. Asesoramiento de las vacunas. Promover prácticas sexuales seguras. Hasta los 30 años anual o bianual. Después cada 2 o 3 años: 2 o 3 últimas pruebas resultados negativos 51

Profilaxis secundaria Factor de riesgo alto: Cribado anual Histerectomía con NIC 2 o 3: cribado anual Mujeres mayores de 65 a 70 años con bajo riesgo. Exploraciones ginecológicas anuales 52

Verrugas genitales Consultas médicas anuales: 300 mil 1% estadounidenses sexualmente activos Tratamiento farmacológico y quirúrgico. 53

Tx farmacológico Compuestos quimiodestructivos Acido bicloroacètico (ABC) Acido tricloroacetico (ATC) Desnaturalización y precipitación de proteínas Destruyen mucosa y piel afectadas. Sesiones semanales 54

Tx farmacológico Quemazón, dolor y formación de úlceras. Productos con podofilina Origen vegetal: inhiben división celular en la metafase y favorecen la apoptosis. Contraindicada en cuello uterino y mucosa vaginal: quemaduras químicas. 55

Tx farmacológico Inmunomoduladores Imiquimod: modificador de la respuesta inmunitaria Aplicar durante 3 días no consecutivos a la semana Al acostarse y lavar al levantarse. Hasta 16 semanas de duración. 37 -70% más en mujeres 56

Tx farmacológico Ventajas: aplicadas por la paciente Reducción del costo por disminución de las consultas. Inyecciones itralesionales de interferon 57

Tx quirúrgico Resección clásica (bisturí) Métodos electroquirúrgicos 58

Gracias… 59