Gestion des Voies ariennes de lenfant CHAUSSERAY G
- Slides: 82
Gestion des Voies aériennes de l’enfant CHAUSSERAY G / COUSTETS B
Voies Aériennes Supérieures le larynx de l’enfant est plus antérieur , plus haut situé (C 3 -C 4) la langue est plus large obstruction VAS par la chute en arrière de la langue à l’induction anesthésique. l’épiglotte en oméga et difficile à contrôler avec la lame. le plan d’insertion des cordes vocales est oblique en bas et en avant , l’extrémité de la sonde butte souvent sur leur commissure antérieure ( pas d’ITB Naso. T à l’aveugle) sténose sous-glottique: cartilage cricoïde inextensible, région propice aux oedèmes et sténose post intubation
Adulte Enfant
Spécificités Pédiatriques -CRF proche du volume de fermeture des petites voies aériennes ( maintenue par activité tonique du diaphragme en post inspiration et diminution diamètre laryngé à l’expiration: auto-peep) -Fatigabilité des muscles respiratoires : Ventilation spontanée nv né est déconseillée
Consultation d ’anesthésie : éléments d ’orientation Intubation difficile rare anomalies associées gestion programmée Obstacle sous-glottique antécédents symptomatologie Hypertrophie amygdalienne Signes infectieux des VAS
Ventilation au Masque Facial Respiration spontanée ou pression positive Couplée avec la courbe d’Etco 2 (étanchéité, éfficacité) Canule oropharyngée: diminue effort inspiratoire, et les pressions d’insufflation CI: RGO, estomac plein Non recommandé au-delà de 30 MINUTES
Valve de Ruben I E
I Valve de Digby-Leigh E
Valve de David I E
Perfusion continue de propofol (8 -10 mg/kg/h) en ventilation spontanée Contrôle sous propofol Après traction du menton
Intubation: position du patient Enfant Adulte
Ambu pédiatrique Pas de bascule en arrière de la tête
Anesthésie au masque facial : Intérêt de la canule oro-pharyngée
Intubation Toujours après mise en place d’une voie veineuse Après ablation du billot s’il est en place Avec une sonde de calibre adapté
Matériel Lame de laryngoscope Droite < 6 mois Courbe > 6 mois Miller Macintosh
Intubation orotrachéale d ’un nouveau né
« le Vème Doigt » Le Vème doigt abaisse la glotte
Laryngoscopie directe d ’un nouveau né
Should we reconsider awake neonatal intubation? A review of the evidence and traitement strategies. Duncan et al, Paediatr Anaesth 2001. • 1992, néonatalogie, 3% des réanimateurs utilisent des sédatifs pour l ’IOT • Chez le nouveau-né, l ’intubation vigile par rapport à l ’intubation sous anesthésie, majore • le stress hémodynamique et douloureux • le temps d ’intubation • le nombre de tentatives d ’intubation • les épisodes d ’hypoxie
Sténoses du pylore, 76 enfants non randomisés, prémédication à l ’atropine. Oxylaryngoscope. (Cook. Sather et al , AA 1998) Intubation vigile n=24 Intubation sous anesthésie n=54 IOT 1ère tentative 64% 87%* Temps d ’intubation (s) 63 34** Variations de FC (bpm) -4 ± 26 -8 ± 24 Variation de Sp. O 2 (%) -7 ± 18 -6 ± 11
Pour ou contre les sondes à ballonnet ? Contre diamètre sonde Inutilité car l’étanchéité se fait au niveau du cartilage cricoïde augmentation des complications respiratoires à l’extubation Pour le risque d’inhalation la pollution et le coût des anesthésiques volatils optimise etco 2 les ré-intubations et donc du risque d’œdème sous-glottique
OEDEME SOUS GLOTTIQUE Et loi de Poiseuille: R=cte x longueur x 1/R 4 Œdème Surface de Résistances 1 mm section débit gazeux Nouveau-né Adulte 4 mm 8 mm 75% 16 x 44% 3 x
La présence d’un ballonnet diminue l’incidence des réintubations Sonde à ballonnet Sonde sans ballonnet 23% 1% Khine et al 1997
Facteurs de risques des complications respiratoires liées à l ’intubation 7875 enfants intubés opérés entre 1973 et 1975 Incidence des complications respiratoires liées à l ’intubation : 1% Koka, 1977
488 nouveau-nés et enfants < 8 ans intubés après randomisation avec une sonde avec ou sans ballonnet # 1. 5 % de complications dans les deux groupes Taille (mm diamètre interne) si âge > 2 ans avec ballonnet : (âge/4) + 3 sans ballonnet : (âge/4) + 4 Khine et al. Anesthesiology 1997
Risque de complications laryngées ? Pas de risque supplémentaire lié à l’existence d’un ballonnet En anesthésie : Koka 1977 En pré-hospitalier: Meyer Paediatr Anaesth 2000 En réanimation pédiatrique. Deakers J Pediatr 1994 Etude contrôlée randomisée de Khine (Anesthesiology 1997) Pas d’augmentation de l’incidence des complications respiratoires postopératoires (1. 2 vs 1. 3%)
Hôpital Trousseau: janv 2000 -juin 2002 Intubation avec sonde à ballonnet depuis fin 1997 Recueil des données à partir de janvier 2000 24165 anesthésies dont 13126 avec intubation sur une période de 30 mois 10296 intubations chez l ’enfant de 0 à 7 ans avec 123 complications respiratoires en SSPI. 66% 56% 41% 1. 4% 1. 1% 0. 7% Complications respiratoires SSPI
Principes à respecter lors de l ’utilisation d ’une sonde à ballonnet Gonflage du ballonnet: Respecter une faible fuite Gonfler seulement si nécessaire (DGF # 1 l/min) Monitorer la pression dans le ballonnet Utiliser un mélange N 2 O-O 2, pour le gonflage du ballonnet
Longueur des sondes d ’intubation oro/nasotrachéale Formules de yates Long. (cm) /bouche = (Ø int. x 3) Long. (cm)/nez = (Ø int. x 3) +2
VENTILATION Volume ou pression controlée Avec PEEP: conserver l’auto peep, limiter risque d’atélectasie et de collapsus alvéolaire expiratoire (effet shunt) Sans ventilation spontanée sur sonde en dehors de la phase de réveil et extubation
EXTUBATION Normothermie Après récupération des réflèxes de protection pharyngolaryngés Ventilation ample, régulière Hémodynamique stable Abstention de stimulation pendant la phase de réveil Préférence parfaitement réveillé, TOUJOURS en dehors du stade II GUEDEL, et des efforts de toux
EXTUBATION En fin d’inspiration profonde et oxygène pur En pression positive pour récupérer la CRF, dilater le trajet trachéal, expulser sécrétions laryngées Ablation de la canule de Guedel très rapidement (réfléxogène)
Masque laryngé Avantages Inconvénients • NON agressif • Diminution des résistances en ventilation spontanée • MAC insertion ML<MAC IOT • Mains libres • Ne protège pas de l ’inhalation • Déplacements secondaires • Nécessite vigilance (profondeur anesthésie) • Complications diminuent avec l ’expérience Taille Poids 1 3 -5 1. 5 5 -10 2 10 -20 2. 5 20 -30 3 30 -50
MASQUE LARYNGE. Insertion avec technique inversée, orifice vers le palais puis rotation de 180°. Ventilation assistée sans dépasser pressions d’insufflation de 20 cm – 25 cm H 2 O. Préférer gonflage du ballonnet avec N 2 O/O 2
ML et nourrisson Association difficile avant l’âge de 1 an: . Fibroscopie: 20 -25% d’obstruction partielle du ML par l’EPIGLOTTE ( Rowbottom 1991). Majoration du risque de déplacement. Majoration complications respiratoires (Harnett, 2000): anesthésie âge < 1 an, Halothane: 22% MASQUE FACIAL ET CANULE ORO Pharyngée 55% ML taille 1 ou 2 ( < 20 kg )
Laryngospasme: Définition Fermeture glottique Contraction muscles laryngés adducteurs Liée à une stimulation externe Incident le + fréquent en anesthésie pédiatrique (25%) Van der Walt, Anaesth Intens Care 1993; 21: 655 -8
Facteurs de risque Infection des VAS (risque X 2) Tabagisme passif (risque X 10) Anesthésiste peu expérimenté Type de chirurgie (ORL +++) Lakshmipathy, Anesth Analg 1996; 82: 724 -7 RGO Age ≤ 1 an
Prévention : induction Réduction secrétions muqueuses Pas de manipulation pdt induction Pas d’induction à l’isoflurane ou desflurane (30 à 50 %) Anesthésie locale laryngée ou IV ? Report de l’intervention si infection VAS (2 à 4 semaines)
Prévention : réveil Gaz réchauffés et humidifiés Aspirations pharyngées et trachéales avant extubation , sous anesthésie profonde Roy, Can J Anest 1988; 35: 93 -98 Extubation patient réveillé, décurarisé, après inspiration Administration préventive atropine (effective en 30 min) ou de lidocaïne
Complications Anoxie cérébrale Arrêt cardiaque hypoxique Traumatisme supra glottique Œdème pulmonaire à pression négative Lang, Can J Anest 1990; 37: 210 -8
Laryngospasme partiel Stridor inspiratoire / tirage Persistance d’une perméabilité Intubation possible mais non recommandé
En pratique PREVENTION Se faire Aider, Laryngospasme majeur Ventilation en pression positive à quatre mains Luxation mandibulaire (étire muscles génio et thyrohyoïdiens)
Amygdales obstructives Interrogatoire et examen clinique Obstruction majorée lors de l ’induction Mise en place précoce de la canule oropharyngée Indication large de l ’intubation trachéale Vigilance accrue lors du réveil
Sténose sous glottique : quelques principes. . . Éviter traumatisme supplémentaires de la sous-glotte Préférer le maintien non-invasif de la filière pharyngo -laryngo-trachéale Maintenir la ventilation spontanée jusqu ’à stabilisation de la situation En cas d ’aggravation de la symptomatologie surseoir à l ’intervention et avertir chirurgien compétent Instituer un traitement médical de la composante inflammatoire de la sténose
INTUBATION DIFFICILE quelques principes. . . Ne pas s ’acharner sur une intubation difficile: hors urgence, réveiller l ’enfant Privilégier le maintien de la ventilation spontanée Avoir présent à l ’esprit un algorithme décisionnel personnel Prévoir des conditions de sécurité pour le patient en terme de monitorage et de compétences additionnelles et de répartition des taches
Intubation difficile : intérêt du masque laryngé. . . Le masque laryngé permet de temporiser et de stabiliser les situations difficiles, par exemple dans le contexte pédiatrique de faire appel à un chirurgien ORL à compétence pédiatrique Intérêt en néonatalogie (Gandini et al, AA, 1999)
Intubation difficile(Pierre Robin)
Intubation difficile(2) prévisible souvent en pédiatrie
IT difficile non prévue (exceptionnelle) IT difficile prévue = AG en spontanée Fibroscope prêt ORL prévenus Laryngoscopie IT + IT Demande de renfort (anesthésiste et ORL) Ventilation efficace au masque (+canule oropharyngée) - Laryngospasme? Approfondissement de l ’AG +/- succinylcholine Essai autres techniques (2 essais< 5 min) oui non (lame droite, position tête. . . ) fibroscopie IT + IT - Réveil Ventilation inefficace au masque (+canule oropharyngée) IT + IT - Masque laryngé Appel ORL Réveil Masque laryngé Appel ORL Masque laryngé Ventilation inefficace Ventilation efficace Ponction transcricoïdienne Réveil
Sonde de ventilation et intubation de COOK
CONCLUSIONS • Respect des contraintes physiologiques et anatomiques • Importance de la consultation d ’anesthésie • L ’hypertrophie amygdalienne et l ’infection des VAS sont fréquemment rencontrées chez l ’enfant • Les difficultés d ’intubation sont rares et le plus souvent prévisibles: Intérêt d ’un algorithme personnel et du masque laryngé
Intubation difficile(3) Ventilation inefficace au masque Masque laryngé Succès O 2 transtrachéal Intubation Chirurgie Réveil Intubation Trachéotomie… réveil Echec
intubation difficile Ventilation efficace au masque Essai autre technique(guide souple): 2 essais<5 min Echec Succès Intubation Chirurgie réveil Masque laryngé Fibroscope/laryngoscope (2 essais<5 min)
Intubation orotrachéale
Intubation nasale de moins en moins d ’indications… Avantages : fixation de la sonde et cavité buccale libre Inconvénients : Stress hémodynamique temps d ’intubation Saignements et traumatismes (30 à 80%)
Spécificités Pédiatriques. Volume espace mort: 2 ml/kg majoré par valve de Digby Leigh Interêt de la valve de David: faible espace mort et rétabli auto- peep
Intubation nasale de moins en moins d ’indications en anesthésie Intérêts : Réchauffement de la sonde PER OP aspirations naso-pharyngées avant intubation Intubation nasale à l ’aveugle contre indiquée chez le nouveau-né et nourrisson
EXTUBATION profondement endormi Majoration risque d’obstruction VAS Risque d’inhalation Ne diminue pas l’incidence de laryngospasme
Principes à respecter lors de l ’utilisation d ’une sonde à ballonnet Choix de la taille de la sonde Formule de Khine : Taille (DI) = (âge/4) + 3 Age Sonde B- Sonde B+ (age/4+4) (age/4+3) (en pratique) 0 -6 mois 6 -18 mois 2 ans 4 ans 6 ans 8 ans 3. 5 4. 0 4. 5 5. 0 5. 5 6. 0 3. 5 4. 0 4. 5 5. 0 5. 5
- Voie d'échelle
- Hemianopsie latérale homonyme
- Cartographie des flux de valeur
- Lukisan
- Lidyl
- Https://gestion.parcoursup.fr/gestion/authentification
- Des des des
- Gestion centralisée des lits et places
- Qcm stock
- Organigramme maintenance industrielle
- Comprendre la gestion des fichiers
- Td gestion des risques
- Sance 8
- Cmup
- Gestion des nomenclatures
- Gestion des déchets au laboratoire de microbiologie
- Gestion des stocks
- Logiciel de gestion des connaissances
- Modalits
- Gestion des championnats
- Xcap gestion des programmes et dnc
- Gestion internationale des ressources humaines cours
- Historique de la gestion des ressources humaines
- Knowledge management définition
- Fiche processus gestion des compétences
- Gestion des actifs industriels
- Gestion de données 6ème
- Calcul cadencier
- Gestion des connaissances
- Olivier caleff
- Gestion des techniques urbaines
- Calcul stock de sécurité wilson
- La diffusion des idées des lumières
- Diversification des espaces et des acteurs de la production
- Robin des bois des alpes
- Il existe des personnes qui sont des lumières pour tous
- Volume d un corps
- Triple des meet in the middle attack
- Les modes personnels
- Volume correspondant à une division
- Budget des ventes méthode des moindres carrés
- Affiche de propagande plan marshall
- Je t'offrirai des fleurs et des nappes en couleurs
- Sistema de gestión de seguridad operacional
- Gestion de configuration documentaire
- Jose enrique villa rivera
- Mode opératoire ebp gestion commerciale
- Programa de club de conquistadores
- Calidad aplicada a la gestion empresarial
- Gestion d'un centre informatique
- Gestion de crise
- Msaludjujuy
- Conception uml gestion de restaurant
- Gestion de fichiers
- Gestion cra
- Sistemas de apoyo a las operaciones
- Masse salariale
- Gestion de actuaciones policiales gap
- Proyectos de emprendimiento económico
- Gestión educativa características
- Réaliser la gestion administrative du courrier
- Estrategias de cobranza efectiva
- Modelo gestión ontológica (ivonne hidalgo)
- Gestion intégrée
- Gestion ambiental sena
- Outils ppm
- Logiciel gestion garderie gratuit
- Gestion du temps
- Conectivismo como gestión del conocimiento
- Communauté universelle
- Thomas loilier
- Despacho
- Herramienta de gestión de competencias
- Les dimensions de la gestion de classe
- Nouvelle gestion publique
- Gestion ple
- Gestion du patrimoine routier
- Exemple de pert
- Approche gar
- Punto macmillan
- Sistema de gestion de mantenimiento de locales escolares
- Calidad aplicada a la gestion empresarial unidad 1
- Facultat de psicologia uab