Demncias Por Ana Paula Vasconcelos Giulianna Figueiredo e

Demências Por Ana Paula Vasconcelos, Giulianna Figueiredo e Thaíssa Casagrande

Definição � “Síndrome que inclui o prejuízo da memória curto e de longo prazo, associado à redução capacidade de pensamento abstrato, julgamento e a presença de outros distúrbios funções corticais superiores” de da de de (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

Epidemiologia � “Um terço da população idosa morre com algum tipo de demência atualmente na Europa- e os países em desenvolvimento devem seguir este padrão nas próximas décadas. ” (Dados divulgados no 18º Congresso Europeu de Psquiatria, em março de 2010)

Epidemiologia PREVALÊNCIA � � 3 -11% >65 anos No Brasil 7% INCIDÊNCIA 65 -69 anos 0, 7% 70 -74 anos 2, 7% 75 -79 anos 5, 2% 80 -84 anos 8, 1%

Etiopatogenia Doenças Degenerativas (Progressivas e Irreversíveis) � Alzheimer DCL DFT Demência Vascular Infecções do SNC Doenças não degenerativas (Reversíveis e/ou evitáveis) � DCJ TCE Hipotireoidismo

Diagnóstico � Anamnese Perguntar início, duração e ritmo de evolução da demência. � Exame Físico Pesquisar sintomas de comprometimento do SN e indícios de doença sistêmica responsável por um distúrbio cognitivo. � Exames Laboratoriais TSH, Vit. B 12, Hemograma completo, eletrólitos e HIV. � Neuroimagem TC e RM

Transição entre perda cognitiva normal para idade e demência � “Sabemos hoje que existe a presença de uma síndrome que leva à doença e é isso que as pesquisas estão focando. Buscamos entender o processo para desenvolver terapêuticas mais eficazes, capazes de mudar a patogenia da demência, atenuar seu processo natural, interrompendo, quem sabe, a evolução. ” (Orestes Vicente Forlenza- Psiquiatra)

Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) “Declínio cognitivo maior do que o esperado para idade do individuo e seu nível de escolaridade sem que haja comprometimento de suas atividades cotidianas. ” (Conversando com Especialistas|EPA 2010 |Pesquisa Médica |Nº 14|Abr/Jun 2010)

Epidemiologia � prevalência é de 10 -25% entre os maiores de 65 anos.

Etiopatogenia � Não modificáveis idade, genética, deficiência de B 12 e reposição hormonal acima de 65 de idade. � Modificáveis hipertensão, hiperlipidemia, DM, tabagismo, sedentarismo, deficiência de vit D, disfunção tireoidiana e doença renal crônica.

Diagnóstico � � a. b. c. d. � 1º - Queixa do paciente ou de alguém que o conheça e exame do estado mental. 2º - Classificação do CCL: amnésico puro (CCL-a) amnésico, de múltiplos domínios (CCL-amd) não amnésico, de múltiplos domínios (CCL-namd) não amnésico, de um único domínio (CCL-naud) Procurar a causa através de imagem e exames laboratoriais

Tratamento � “O uso continuado do Lítio está associado com a redução das taxas de demência. ” (Lars Vedel Kessing)

“Existe uma série de falhas relacionadas ao conceito: as pessoas diagnosticadas hoje com CCL não têm Alzheimer incipiente, como se imaginava anteriormente. De um grupo de indivíduos diagnosticados com CCL, alguns desenvolverão Alzhzeimer, mas muitos terão outros desfechos“ (Orestes Vicente Forlenza- Psiquiatra)

Alzheimer

Definição � É uma doença degenerativa e progressiva que compromete o cérebro. Leva a perda de memória, dificuldade no raciocínio e alterações comportamentais.

Epidemiologia

Etiologia Idade � Historia Familiar � Sexo � Escolaridade �

Neuropatologia � Macroscopia

Neuropatologia � Microscopia

Diagnóstico � Anamnese

Diagnóstico � � Exame Físico Teste de avaliação cognitiva MEEM e Escala de Blessed

Neuroimagem � TC

Neuroimagem RNM � PET �

Tratamento � Cognição Terapia colinérgica � Sintomas Antipsicóticos Ansiolíticos - lorazepan (Lorax) Alucinação e agitação – Zyprexa 15 mg Depressão- inibidores seletivos da recaptação de serotonina

Tratamento � Hipótese Amielóide “os cientistas poderão um dia ser capazes de injetar uma substância na corrente sanguínea para extrair o amilóide através do líquido cefalorraquidiano. Isso pode acontecer com ratos – mas nós não sabemos se será possível em humanos”. (diz Marcelle Morrison-Bogorad, Ph. D. , diretor do NIA´s “Neuroscience and Neuropsychology og Aging Program”. )

Drogas em Teste � AMPALEX A droga modularia os receptores AMPA (receptores de glutamato). � ALZHEMED Objetivo: Evitar a formação e o depósito de amilóide. � ATORVASTATIN (LÍPITOR) Objetivo: Evitar a formação e o depósito de amilóide.

Demência Vascular Demência por múltiplos infartos Doença de Binswanger

Demência por Múltiplos Infartos � Etiologia AVE Déficit cognitivo crônico Fatores de Risco DM HAS Hiperlipidemia Tabagismo Coronariopatia Aterosclerose difusa

Demência por Múltiplos Infartos � Neuropatogenia

Demência por Múltiplos Infartos � Menifestações Clínicas • • Deterioração neurológica súbita Hemiparesia Reflexo de Babinski unilateral Defeito dos campos visuais ou paralisia pseudobulbar

Doença de Binswanger (Doença Difusa da Substância Branca) � Etiologia • Doença oclusiva das pequenas artérias e arteríolas cerebrais penetrantes

Doença de Binswanger (Doença Difusa da Substância Branca) � Manifestações Clínicas: • • • confusão leve apatia alterações de personalidade depressão déficit de memória ou da função executiva Quadro inicial

Doença de Binswanger (Doença Difusa da Substância Branca) � Manifestações Clínicas: • • incontinência urinária disartria convulsões abalos mioclônicos Quadro avançado

Doença de Binswanger (Doença Difusa da Substância Branca) � Neuroimagem • RM

Arteriopatia Cerebral Autossômica Dominante com Infartos Subcorticais e Leucoencefalopatia � Forma hereditária dominante da doença de Binswanger, causada por mutações no gene notch 3.

Arteriopatia Cerebral Autossômica Dominante com Infartos Subcorticais e Leucoencefalopatia � Manifestações Clínicas: • • • Oftalmoplegia Degeneração da retina Surdez, miopatia Neuropatia Diabetes

Arteriopatia Cerebral Autossômica Dominante com Infartos Subcorticais e Leucoencefalopatia �Diagnóstico: • Biópsia do tecido afetado • Níveis de lactato e piruvato no soro e no LCR

Arteriopatia Cerebral Autossômica Dominante com Infartos Subcorticais e Leucoencefalopatia �Tratamento: • Anti-hipertensivos, • Interrupção do tabagismo • Anticoagulantes como aspirina ( com ou sem dipiridamol, ou clopidogrel para evitar futuros acidentes vasculares. )

Demências de Origem Infecciosa Doenças Relacionadas a Príons

Definição �São transtornos neurodegenerativos raros, que possuem a demência como a principal manifestação clínica.

Epidemiologia � 0, 5 a 1, 5 casos por milhão de habitantes por ano e de menos de uma morte por milhão por ano.

Etiopatogenia Conversão pós-tradução da proteína priônica celular (Pr. Pc), em uma isoforma anormal (Pr. PSc).

Doença de Creutzfeldt-Jakob � Definição • Doença deteriora o tecido nervoso

Doença de Creutzfeldt-Jakob � Manifestações Clínicas: • ataxia cerebelar • cegueira cortical • amiotrofia

Doença de Creutzfeldt-Jakob � Diagnóstico: • Ondas periódicas agudas no EEG • Sinais piramidais ou extrapiramidais • Conteúdo elevado da proteína 14 -3 -3 no LCR

Complexo de Demência Associado ao HIV do Tipo 1 � Manifestações Clínicas: • apatia • perda de memória • lentificação cognitiva

Complexo de Demência Associado ao HIV do Tipo 1 � Diagnóstico: • características clínicas • testes laboratoriais • Microscopicamente atrofia frontotemporal, células gigantes multinucleadas, nódulos microgliais e infiltrados perivasculares.

Demência Fronto-Temporal

Demência Fronto. Temporal Antecedentes históricos � 1892 Arnold Pick: deteriorização cognitiva associada à atrofia cerebral restrita aos lobos frontais e temporais;

Demência Fronto-Temporal � 1911 Alois Alzheimer: descreveu o quadro histopatológico (inclusões neuronais, corpos de Pick) � 1994 Foram propostos critérios neuropatológicos da DFT

Demência Fronto-temporal Critérios Neuropatológicos � Apenas 25% apresentam os característicos corpos de Pick; � Padrão mais comum(60%): perda neuronal e degeneração microvacuolar; � 15% restantes: degeneração microvacuolar com doenças do neurônio motor.

Demência Fronto-Temporal “Estudos epidemiológicos realizados em serviços universitários brasileiros identificaram a DFT como a segunda principal causa de demência degenerativa. ” (Revista de psiquiatria RS Jan/Abril 2006)

Demência Fronto-Temporal � Manifesta-se principalmente no período pré-senil – 45 a 65 anos de idade; � Mais comum em HOMENS; � Genética exerce um papel significativo na minoria dos casos; � Mutações de sentido errôneo nos genes tau ou progranulina, ambos nos cromossomos 17, causam neurodegeneração.

Demência Fronto-Temporal Mutação no gene progranulina � “Quem quer que desenvolva uma mutação neste gene irá desenvolver DFT em algum momento da vida, se viver o suficiente” �A mutação causa uma incapacidade na produção direta desta proteína; �A progranulina desempenha um papel importante na sobrevivência dos neurônios.

Demência Fronto-Temporal Características Clínicas � Início insidioso, progressão lenta � Alterações da personalidade comportamento precoces e do � Linguagem progressivamente afetada – dificuldade de compreensão e na expressão verbal � Reconhecimento de objetos e pessoas afetados;

Demência Fronto-Temporal � Conduta estereotipata; � Distração e impulsividade; � Sinais precoces de desinibição; perda da “insight” � Preservação das atividades vísuo-espaciais � Preservação da memória ( diagnóstico tardio)

Demência Fronto-Temporal Divisão do lobo frontal � ORBITAL Desinibição, impulsividade e comportamentos anti-sociais e estereotipados; � MEDIAL Apatia, passividade, perda da motivação e tendência ao isolamento social; � LATERAL disfunções executivas

Demência Fronto-Temporal Cortex préfrontal Polos frontais do lobo temporal Áreas responsáveis por mecanismos que processam a “teoria da mente” no cérebro “A teoria da mente é a habilidade de ver as coisas de diferentes perspectivas, de prever como os outros interpretarão as suas ações e agir de acordo com o meio social” Förstl

Demência Fronto-Temporal Exames de neuroimagem �Tendem a mostrar atrofia dos lobos frontotemporais

Demência Fronto-Temporal Exames de neuroimagem �Tendem a mostrar atrofia dos lobos frontotemporais

Demência Fronto-Temporal � Tomografia por emissão de fóton único (SPECT) pode revelar hipoperfusão e hipometabolismo nas áreas frontais e/ou temporais – exame mais sensível. SPECT cerebral em um dos pacientes com DFT. Nas imagens observa-se uma hipoperfusão fronto-temporal bilateral de predomínio direito

Demência Fronto-Temporal

Demência Fronto-Temporal Ressonância magnética cerebral em um dos pacientes com demência fronto-temporal. Nas imagens observa-se uma atrofia fronto-temporal de predomínio direito.

Demência Fronto-Temporal Achados Microscópicos § Gliose; § Perda neuronal; § Espongiose; § Neurônios tumefado distendidos contendo inclusões citoplasmáticas

Outras demências que afetam as mesmas regiões cerebrais � Demência semântica (15%) : o Comprometimento verbal o Agnosia o Estrutura gramatical e fonológica intacta o Alt. Comportamentais menos proeminentes � Afasia progressiva não-fluente: Redução da fluência verbal, erros fonológicos e sintáticos e alt. comportamentais menos proeminentes

Demência Fronto-Temporal DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL �Doença de Alzheimer: Alteração da memória, de funções cognitivas e de funções vísuo-espaciais. As alterações comportamentais da personalidade ocorrem mais tardiamente.

Demência Fronto-Temporal DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL �Demência Vascular: O DD baseia-se na história (instalação súbita, presença de fatores de risco vasculares) e nos exames clínicos (presença de sinais motores focais) e de neuroimagem (infartos únicos ou múltiplos).

Demência Fronto-Temporal �Ao contrário da DA, os neurônios colinérgicos encontram-se preservados �Os neurônios serotonérgicos e os glutaminérgicos mostram-se reduzidos

Demência Fronto-Temporal Terapêutica Farmacológica �Estudos demonstram eficácia terapêutica de drogas serotoninérgicas – inibidores seletivos da recaptação da serotonina (PAROXETINA) Ø Dose até 40 mg/dia Ø Resultados após 8 semanas

Demência Fronto-Temporal �Alt. no sistema serotoninérgico ü apatia/depressão ü desinibição/impulsividade �A serotonina afeta de modo seletivo as tarefas realizadas à parte órbito-frontal (tarefa de tomada de decisões)

Demência Fronto-Temporal Terapêutica Farmacológica � O papel da disfunção dopaminérgica na DFT é controverso; � Agonistas dopaminérgicos, como BROMOCRIPTINA, podem melhorar funcionamento cognitivo frontal; � Distúrbios a o de comportamento (desinibição e agressividade) antipsicóticos atípicos

Demência Fronto-Temporal Terapêutica Farmacológica � Intervenções que inibam a agregação da proteína tau podem ser promissoras no futuro. � Agregação da proteína tau: DA, DFT, degeneração córtico-basal e paralisia supranuclear progressiva.

Caso Clínico A. , 56 anos, sexo masculino, casado, engenheiro aposentado. � História de depressão há quase 2 anos, sem melhora clínica com o tratamento antidepressivo com tricíclicos e inibidores seletivos da recaptação de serotonina. � � Desde sua aposentadoria, há 2 anos, apresentava-se desanimado, sem interesse em participar de qualquer atividade lúdica, tentendo a isolar-se socialmente. � Negava sentimentos de tristeza, idéias negativas ou de morte.

Caso Clínico � Segundo a esposa, além desses sintomas, A. passou a exibir comportamento desinibido em ambiente social. Isso frequentemente gerava situações constrangedoras que A. não reconhecia como tal, representando uma significativa mudança de personalidade, que sempre fora discreto e tímido. � � A. também apresentou mudança de hábitos alimentares, preferindo os alimentos adocicados. � Repetidamente, empregava palavras e gestos estereotipados, como ficar batendo o dedo na mesa.

Caso Clínico � O exame clínico-neurológico não evidenciou sinais neurológicos focais, sendo que no teste de triagem, o mini-exame do estado mental, A. executou adequadamente todas as tarefas, pontuando escore total. � A testagem neuropsicológica, incluindo avaliações de inteligência geral, linguagem, memoria e funções executivas, mostrou desempenho fraco apenas em relação a funções executivas e na tarefa de tomada de decisoes.

Caso clínico � RM: Hipotrofia dos lobos frontais e temporais bilateralmente; � SPECT: Hipoperfusão fronto-temporal

Caso clínico � RM: Hipotrofia dos lobos frontais e temporais bilateralmente; � SPECT: Hipoperfusão fronto-temporal DEMENCIA FRONTOTEMPORAL

Discussão – Caso Clínico � Apatia e retração social síndrome depressiva. � Presença de alterações da personalidade (desinibição associada à falta de crítica), processo demencial. � Comportamentos estereotipados comprometimento fronto-temporal.

Discussão – Caso Clínico �O mini-mental é incapaz de diagnosticar precocemente os casos de DFT. �A avaliação neuropsicológica mostrou prejuízo em testes das funções órbito-frontais (tomada de decisões) e dorso-lateral (disfunção executiva), e preservação das demais funções cognitivas. � Os exames de neuroimagem corroboraram o diagnóstico de DFT.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DELÍRIO �É comum no idoso; �O delírio requer: ü Distúrbios na consciência; ü Alteração da cognição com déficits na memória, desorientação e distúrbios na fala; ü Desenvolvimento num curto período de tempo e com flutuações diárias

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DELÍRIO �Está associado a várias doenças sistêmicas, infecções e distúrbios tóxicos ou metabólicos; �Pacientes com demência têm risco maior para o desenvolvimento de delírio �Delírio e demência podem coexistir.

Características Início Duração Demência Lento Meses a anos Delírio Rápido Horas a semanas Atenção Memória Preservada Flutuante Prejuízo na memória recente e antiga Incapacidade de Incoerente(rápid encontrar a ou lenta) palavras Empobrecido Desorganizado Normal Hipovigil ou hipervigil DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Fala Pensamento Nível de alerta

Depressão �“A depressão é o quadro que gera maior confusão diagnóstica com demência” �Demência e depressão transtornos mais comuns em idosos � 5% dos idosos acima de 65 anos � 20% dos idosos acima de 80 anos

Depressão �Sintomas principais: ü Tristeza persistente ü Distúrbios do sono e apetite ü Perda de energia, anedonia ü Lentificação psicomotora ü Sentimento de culpa e pensamentos recorrentes sobre a morte ü Perda ou ganho acentuado de peso, na ausência de controle alimentar

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEPRESSÃO �“Déficits de memória estão muitas vezes associados à depressão major no idoso” (Rev Port Clin Geral 2004) • Depressão menor (2 -3 sintomas por 2 semanas) • Distimia (3 -4 sintomais por 2 anos) • Depressão maior (5 ou mais sintomas por 2 semans)

Sintomas Similares � Lentificação psíquica � Apatia � Irritabilidade � Descuido pessoal � Dificuldade no comportamento � Memória � Mudanças no comportamento e personalidade “Além disto, a depressão pode ser um sintoma da demência e, não raramente, ambas as situações coexistem (Raskind, 1998)”

Atenção DELIRIUM DEMENCIA Dificuldade em manter Normal, mas pode Normal, mas se distrair com apresenta falta de mais facilidade interesse Diminuído Nível de consciência DEPRESSÃO Sem mudanças Humor Sem mudanças Geralmente deprimido, ansioso Início Geralmente abrupto Lento, gradual Rápido, semanas “Os sintomas similares entre demência e depressão podem levar a uma confusão na hora do diagnóstico, mas nós não sabemos se eles estão biologicamente ligados”, disse Rebecca Wood, diretora-executiva do Alzheimer’s Research Trust

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEPRESSÃO � “O diagnóstico diferencial entre demência e depressão é frequentemente difícil e nem sempre excludente, o que evidencia a necessidade da utilização de instrumentos que permitama avaliação do estado cognitivo” (Trabalho realizado no Centro Psiquiátrico da UFRJ) Avaliação do estado cognitivo: Ø Avaliação geral do idoso ØDiagnóstico etiológico do quadro ØMedidas terapêuticas e reabilitação adequadas

AVALIAÇÃO DO ESTADO COGNITIVO � Miniexame do estado mental (MEEM) : Avalia orientação, atenção, concentração, memória, cálculo, linguagem e práxis. Escore: 0 a 30. Considera-se demência: 24 (alfabetizados) e 18 (analfabetos) � CAMDEX (Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly) : inclui, além dos 19 itens do MEEM, questões que se referem à percepção e ao pensamento abstrato. � Tivemos por hipótese que, mesmo com queixas de memória, os pacientes com depressão e com psicose que não apresentassem demência do ponto de vista clínico teriam um desempenho cognitivo melhor do que os indivíduos com demência.

DEPRESSÃO: Sintoma ou Causa? �“Pessoas diagnosticadas com depressão têm duas vezes mais chances de desenvolver demência” (Estudos publicados no periódico científico americano Neurology. ) “A inflamação do tecido cerebral, que ocorre quando uma pessoa está deprimida, pode contribuir para a demência. Certas proteínas encontradas que aumentam com a depressão também podem ser responsáveis pelo desenvolvimento da doença”, disse Jane Saczynski, da Universidade de Massachusetts - VEJA

“Depressão geriátrica com déficits cognitivos transitórios frequentemente evolui para demência poucos anos depois” Yaffe et al, 1999; Chen ET AL, 1999 Depressão é um fator de risco independente para a demência. História de demência em algum momento da vida aumenta o risco de DA. �.

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS – UNICAMP 2003 � Homem de 68 anos, sapateiro(aposentado há 3 anos), antes sadio, apresenta desde há 4 anos “esquecimento” lentamente progressivo. � Ele esquece fatos do dia-a-dia e nomes de pessoas conhecidas e, quando conversa, tem dificuldades para se lembrar das palavras de que precisa; tem dificuldades com afazeres cotidianos; e perde-se nos arredores de sua casa. � Os familiares negam alterações na marcha ou micção. O exame neurológico é normal para idade.

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS – UNICAMP 2003 � Os testes cognitivos mostram desorientação no tempo e espaço, amnésia, apraxia e afasia semântica. � A RM mostra moderada atrofia cortico-subcortical (com aumento de volume dos ventrículos laterais), predominante nas regiões associativas parietotêmporo-occipitais de ambos os hemisférios. � A cintilografia da perfusão cerebral (SPECT) mostra hipoperfusão nessas mesmas regiões cerebrais. Os exames hematológicos, bioquímicos e serológicos são normais.

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS – UNICAMP 2003 �O diagnóstico provável é de: a)Demência Vascular b)Intoxicação crônica por tolueno da cola do sapateiro c)DFT d)Doença de Alzheimer e)Hidrocefalia de pressão normal

�O UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS – UNICAMP 2003 diagnóstico provável é de: a)Demência Vascular b)Intoxicação crônica por tolueno da cola do sapateiro c)DFT d)Doença de Alzheimer e)Hidrocefalia de pressão normal

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS – UNICAMP 2003 �Paciente idoso com quadro insidioso de demência, perda progressiva das funções cognitivas; �Prejuízo da memória anterógrada, evoluindo com perda do senso geográfico e da destreza para afazeres do cotidiano e exame neurológico normal são características clássicas de doença de Alzheimer.

FIM