Lehete klcsnhats az asztms betegek gygyszerei s a

Lehet-e kölcsönhatás az asztmás betegek gyógyszerei és a gyógynövények között? Dr Herke Paula Szigetszentmiklósi SZRI Tüdőgondozó 2018. július 6. ABOSZ, Győr

A 69 éves férfit házi orvosa utalja sürgősséggel a Hallgatózással diffúz sípolás‐ tüdőgondozóba. búgás volt hallható. Egyéb 2 hete köhög, fullad napközben és éjszaka is van nehézlégzése, Antibiotikumot 2. hete szed. Szénanáthás panaszai nincsenek, láza nem volt. Két napja reszelt (hevített) gyömbérrel inhalál. Azóta panaszai fokozódtak. Atroventet nem merte kipróbálni, helyette a felesége retard teofillinjéből vett be, de az csak 2 órán át hatott. Korábbi betegségei: hypertonia, ISZB, GERD. Dohányzás: 10 éve leszokott, előtte fél doboz 35 évig. Gyógyszerei: rosuvastatin, metoprolol, lacipidine, valsartan, ASA, grapefruit mag kivonat (évek óta). kóros eltérést fizikális vizsgálattal nem találtunk. BMI: 30, 1. MRtg: diffúze fokozott rajzolat. Spiro: FEV 1: 51%, FEV 1/FVC: 50%, PEF: 51%. P: 61/min. O 2 sat: 98%. Az alkalmazott per os szteroid (famotidin védelemben), ipratropium+fenoterol szükség szerinti alkalmazása és a gyömbéres inhalálás leállítása néhány nap alatt jelentősen javított az állapotán. Kontroll vizsgálataikor‐ a lezajlott exacerbáció után‐ a FEV₁ következetesen 70%‐körül mozgott, FEV₁/FVC≤ 70%, Ventolinnal 130 ml javulás detektálható. Vél: COPD‐ asthma overlap.

Számos pollenre allergiás, részlegesen kontrollált asthma bronchiálés, rhinitis allergicás betegünk „általános gyulladás‐ csökkentés” céljából körömvirág‐ forrázatot ivott. Az azonnali orvosi ellátás kihozta a status asthmaticus ból. (Körömvirág nem szerepel a számunkra elérhető teszt‐soron. )

Fiatal, allergiás asthma bronchiálés, fogamzásgátlót szedő nőbetegünknek nagymamája 8 féle növényből kevert teát ad: van benne orbáncfű, echinácea, csalán+? . Enyhe panaszai‐ lévén szezonja‐ nem köthetőek a teához, de nem tudja, hogy a fogamzásgátlás bizonytalanná válhatott miatta. Kontrollált, házi por allergiás betegünk ütemezett vizsgálatra érkezett. Enyhén emelkedett vérnyomásértékein csodálkozik, bár előző napon házi orvosa is ilyet mért. Fél tabletta vérnyomáscsökkentőt évek óta szed (megnevezni nem tudja) és mindig rendben volt. Most átállítását tervezik. Ismételt rákérdezésre elmondja, amit házi orvosának nem említett: 2 hete orbáncfű teát iszik hangulatjavítónak. (Évente 2 x szokott ilyen kúrát tartani. )

A drog természetes (főként növényi, ritkán állati) eredetű gyógyszeranyagot jelent. Tradícionális medicina Ipari felhasználás Fotó: Paula Colchicum autumnale kolhicin Taxus baccata docetaxel Papaver somniferum morfin, kodein, narkotin és papaverin Artemisia annua Galega officinalis artemisinin metformin

Forrás: heguardianmobile. com/read. News. Item 1. php? nid¼ 13411, [accessed 10. 05. 13]. 200 150 A COPD s betegek 20% a használt komplementáris vagy alternatív kezelést, beleértve a gyógynövényeket is. ‐ 2004 ben. milliárd. . . 100 George J, Ioannides‐Demos LL, Santamaria NM, Kong DCM, Stewart K. Use of complementary and alternative medicines by patients with chronic obstructive pulmonary disease. Med J Aust 181(5): 248– 251. 2004. 50 0 2006 2013 Globális növényi gyógyszer (HM) forgalom USA: 7685 megkérdezett ≥ 55 éves asztmás 40 %‐a használt komplementáris vagy alternatív kezelést. C. E. Ward and A. P. Baptist, “Characteristics of Complementary and Alternative Medicine (CAM) use among older adults with asthma, ” Journal of Asthma, vol. 53, no. 5, pp. 546– 552, 2016. . 806 megkérdezett daganatos betegből 433 fő (53, 7%) állította, hogy egyidejűleg szed gyógyszereket és kiegészítőket. ‐ 2014‐ben S. M. Alsanad, E. M. Williamson, R. L. Howard. Cancer Patients at Risk of Herb/Food Supplement–Drug Interactions: A Systematic Review. Phytother. Res. 28: 1749– 1755 (2014) 26 585 tajvani asztmás gyermek 57, 95 %‐a használt hagyományos kínai gyógyszereket. T. ‐P. Huang, P. ‐H. Liu, A. S. ‐Y. Lien, S. ‐L. Yang, H. ‐H. Chang, and H. ‐R. Yen, “Characteristics of traditional Chinese medicine use in children with asthma: a nationwide population‐based study, ” Allergy, vol. 68, no. 12, pp. 1610– 1613, 2013.

Ami természetes az ártalmatlan? - NEM. Az igazoltan gyógyhatású növény is lehet mérgező: dózistól és feldolgozástól függően Havasszépe (rhododendron): Ricinus communis: ‐ a vérnyomást csökkenti, de a pulzust is! ‐A hidegen sajtolt olaj mérgező, csak hőkezelés (felfőzés) után használható gyógyszerként. ‐ ‐”törökméz”, „pontuszi méz”‐ grayanotoxin a Rh. flaviumban ‐ 1‐ 6 darab mag (1‐ 2 termés) elfogyasztása gyermekre halálos. Fotó: Paula Forrás: web

Elvileg a gyógynövény- gyógyszer interakcióra gyakrabban kell számolnunk, mint a gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatásra. A drogok mind a felszívódási, mind a metabolizációs (CYP 450!), mind a kiürülési folyamatokat befolyásolhatják, utóbbit például Pglikoproteinek gátlásával. Bizonyított Félreértelmezésen alapuló lehetséges Várható: dózis? Ajánlott: http: //kodpiszkalo. blog. hu drugs. com

„Allergia ellen természetes antihisztaminokkal” Forrás: Béni Szabolcs. Szívre ható szteránvázas glikozidok. További növényi szteroidok ‐előadás. http: //semmelweis. hu/farmakognozia/files/2015/10/Szivrehato_szteranvazas_glikozidok. pdf

COPD kezelése növényi hatóanyagokkal • A Cynodon dactylon (Linn. ) kivédi az acetilkolin indukálta hörgőgörcsöt tengerimalacban. • A rezveratrol gátolja a gyulladásos citokinek felszabadulását az alveoláris makrofágokból és mérsékli a szteroid‐rezisztens gyulladást a légúti simaizomban. • A sakuranetin egy flavanon. Megtalálható a Polymnia fruticosa-ban, és a rizsben, ahol phytoalexinként működik. Egér‐modellben emfizémában ígéretes. • 2015‐ben a Rhodiola crenulata‐t randomizált klinikai körülmények között vizsgálva COPD‐s betegeken, a kezelés csökkentette a COPD‐s páciensek IFN‐γ koncentrációját és CD 8+ számát, ugyanakkor szignifikánsan (p <0, 05) növelte a CD 4+ CD 25+FOXP 3+ expressziót a vérben, valamint mérsékelte a CRP‐t (p <0, 05) 5 ‐ kiegészítő kezelésként. . 1. 2. 3. 4. Guo R, Pittler MH, Ernst E. Herbal medicines for the treatment of COPD: a systematic review. Eur Respir J 2006; 28: 330– 338 https: //www. nlm. nih. gov/medlineplus/druginfo/natural/1000. html Patel MR et al. Study on the mechanism of the bronchodilatory effects of Cynodon dactylon (Linn. ) and identification of the active ingredient. J Ethnopharmacology Volume 150, Issue 3, 12 December 2013, Pages 946– 952 Taguchi L, Pinheiro NM, et al. A flavanone from Baccharis retusa (Asteraceae) prevents elastase‐induced emphysema in mice by regulating NF‐ κB, oxidative stress and metalloproteinases. Respir Res. 2015; 16(1): 79. sakuranetin

COPD kezelése növényi hatóanyagokkal-kínai orvoslás • A muszkarinreceptor‐antagonista Dang shen (harangfolyondár, Poor man’s ginseng, Codonopsis pilosula /Franch. Nannf. / gyökér), a Huangqi (Astragalus membranaceus) és a Ren shen (Panax ginseng) bizonyíthatóan javítja stabil COPD‐ben a FEV₁‐t és az életminőséget (SGRQ, 6 perces járástávolság). • A ginzeng‐gyökér (Panax ginseng) a CYP 2 D 6 inhibitora. Huzamosan nem használható! Autoimmun betegségben nem adható! Növényi ösztrogént tartalmaz, ugyanakkor csökkenti az ösztrogén tartalmú tabletták hatását! Schizophreniát ronthatja. Szervtranszplantáltaknál rejekciót okozhat. Keserű naranccsal együtt fogyasztva ritmuszavart okozhat, koffeinnel együtt nem fogyasztható! 1. 2. Johannah L. Shergis et al. Dang Shen [Codonopsis pilosula (Franch. ) Nannf] Herbal Formulae for Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review and Meta‐analysis. Phytotherapy Research. Volume 29, Issue 2 pages 167– 186, February 2015 https: //www. nlm. nih. gov/medlineplus/druginfo/natural/1000. html

Csikófark, ephedra /ma huang/, mormon tea • Asztma ellenes gyógyszerekben. • Sok helyen nem engedélyezett. Kép: web • ephedrin, pseudoephedrin • Világszerte alkalmazzák étvágycsökkentésre, fogyasztásra, általános és metabolikus serkentőként, energia‐, izomerő‐növelőként. Kiderült, hogy különösen koffeinnel kombinálva súlyos, akár letális kardiovaszkuláris reakciókat okozhatnak. Ennek veszélye minden olyan esetben fennáll, ha ephedra‐tartalmú készítmény mellett valamilyen koffeintartalmú keveréket, gyógyteát (pl. zöld teát), kávét fogyasztunk. 1. Lee MR. The history of Ephedra (ma‐huang). The journal of the Royal College of Physicians of Edinburgh 41(1): 78‐ 84 · March 2011

Az asthmában és COPD‐ben alkalmazott fitoterápiával kapcsolatos randomizált, kontrollcsoportos tanulmányokon alapuló több review megállapítja: • hogy a tanulmányok nagy része tartalmaz valamilyen metodikai hibát. • A kutatott növényi gyógyszerek jelenleg nem alkalmasak a bevált szintetikus gyógyszerek leváltására, de bizonyos alcsoportokban (nagy dózisú szteroid, gyógyszer intolerancia) hozzá adott terápiaként, esetleg önmagukban javítják a tüneteket és az életminőséget. • Csökkenthetik az exacerbációk gyakoriságát is. 1. 2. 3. Clarke R, Lundy FT, Mc. Garvey L. Herbal treatment in asthma and COPD –current evidence. Clinical Phytoscience (2015) 1: 4 DOI 10. 1186/s 40816‐ 015‐ 0005‐ 0 Guo R, Pittler MH, Ernst E. Herbal medicines for the treatment of COPD: a systematic review. Eur Respir J 2006; 28: 330– 338 Chen HY, Ho Ma C, at al. A Systematic Review and Meta‐Analysis of Herbal Medicine on Chronic Obstructive Pulmonary Diseases. Evidence‐Based Complementary and Alternative Medicine Volume 2014, Article ID 925069, 11 pages http: //dx. doi. org/10. 1155/2014/925069

CYP 450 (Citokrom P 450) inhibitorok Aktív hatóanyag Optimális, terápiás tartomány inhibitor „prodrug” • Az inhibitorok gátolják a CYP 3 A 4‐et, ezáltal fokozhatják azon gyógyszerek vérszintjét, toxicitását, amelyek szintén ezen izoenzim útján metabolizálódnak. (alprazolam, kálcium‐csatorna‐blokkolók, proteázgátlók). • Ugyancsak CYP 3 A 4‐gátló grépfrútlé fogyasztása tovább fokozhatja fenti interakciók veszélyét. • Ezen az úton metabolizálódik számos ICS és LABA.

A COPD növényi gyógyszereinek kölcsönhatása a COPD szintetikus gyógyszereivel és a társbetegségek terápiájával. • A CYP 3 A gyógyszerlebontó enzimcsalád működését befolyásoló anyagok egyidejűleg adva kortikoszteroidokkal (inhalációs és a per os adagolásnál egyaránt) szisztémás mellékhatást okozhatnak. (A beklometazon más úton metabolizálódik, így kevésbé érintett. ) • A formoterol O‐demetilációjában részt vevő citokróm P 450 izoenzimek a CYP 2 D 6, CYP 2 C 19, CYP 2 C 9 és CYP 2 A 6. A formoterol‐ a kezelés szempontjából releváns koncentrációkban‐ nem gátolja a CYP 450 enzimeket. • A szalmeterol, vilanterol, indakaterol metabolizációját a CYP 3 A 4 inhibitorok gátolják. • Olodaterol: CYP 2 C 9, CYP 2 C 8, CYP 3 A 4‐n metabolizálódik. De Wachter E, Malfroot A, De Schutter I, Vanbesien J, De Schepper J. Inhaled budesonide induced Cushing’s syndrome in cystic fibrosis patients, due to drug inhibition of cytochrome P 450. J Cyst Fibros 2003; 2: 72 ‐‐ 75.

Az orbáncfű (Hypericum perforatum) CYP 2 C 19 és CYP 3 A 4 enzim indukáló • Az indukáló hatás két héttel az orbáncfű tartalmú kezelés megszakítása után is fennállhat. • MAO rendszerre is kifejt gátló hatást. –Dózis? • A többi kedélyjavító gyógyszerrel együtt alkalmazva ú. n. szerotonin‐szindrómát provokálhat: zavartság, izzadás, test szerte remegés. Ezért a szelektív szerotonin visszavétel gátló (SSRI) gyógyszerrel együtt nem adható. • Adásakor csökken a hatása az alábbiaknak: A HIV fertőzés kezelésére használt proteázgátlók, fogamzásgátlók, THEOPHYLLIN, Digoxin, Ciklosporin, Lansoprazol, irinotekán és imatinib, rifampicin, Warfarin. Orbáncfű tartalmú növényi készítményt nem szabad kombinálni a warfarin‑kezeléssel. ÚJ TÍPUSÚ VÉRALVADÁS‐GÁTLÓK, verapamil, simvastatin. • Fényérzékenységet okozhat. a virágos hajtás (Hyperici herba) • Mivel a hormonális fogamzásgátlók biztonságosságát csökkentheti, ezért egyéb kiegészítő fogamzásgátlási módszereket kell alkalmazni.

Gyógynövények akut exacerbációban • A KAKUKKFŰ, kankalin, borostyán, myrtol köptető hatása bizonyítható. nc oe. ) M (L ea B (E íbor ch k in as ac vi ea rág p ur pu r • ECHINACEA (kasvirág): A meghűlés és influenza kezelésére ajánlják. Gátolja a CYP 3 A 4 et! Gyógyszer és étel interakció! Az echinaceák adása ‐immunmodulátoros hatásuk miatt‐ immungátló kezelés alatt álló betegekben ellenjavallt. Ugyancsak ellenjavallt tbc‐ben és sarcoidosisban; autoimmun betegségekben, mint pl. collagenosis, sclerosis multiplex; HIV fertőzéskor; transzplantációt követő immunszuppresszív vagy citosztatikus terápia mellett; leukémiában vagy agranulocitóziskor. 4 éves kor alatt nem adható. ‐? h) • EUKALIPTUSZ olaj: köhögés és a bronchitises fellángolás enyhítésére. Csak hígítva! 3, 5 ml hígítatlan olaj lenyelése fatális. CYP 1 A 2, CYP 2 C 19, CYP 2 C 9, CYP 3 A 4 szubsztrátjainak lebontását gátolja az inhalált eukaliptusz. Egyéb vércukorcsökkentő hatású növényekkel együtt használva megnöveli a hypoglikémia kockázatát. Inhalációs gyógyszerekkel való interakció? Grape fruit (Citrus paradisi Macf. , /C. decumana) Kardos P. Phytotherapy in acute bronchitis: what is the evidence? Clinical Phytoscience (2015) 1; 2

Étkezés és diéták hatásai: CYP 3 A 4 gátlók • Grape fruit (citrancs) lé: erős CYP 3 A 4 gátló echináceával együtt adva a gátlás fokozódik. És a CYP 1 A 2 t is gátolja. A termés egyéb részeinek antimikrobás hatását is leírták. • Gránátalma lé Theophyllin a • Noni lé CYP 1 A 2 SZUBSZTRÁTJA. • chili • Vasszegény vagy zsírdús étrend • Éhezés • Mesterséges táplálás

Fokhagyma (Allium sativum) Capsicum (erős paprika) fokozza a bélből való abszorpciót, ezért fokozza hatását az alábbiaknak: • gátolja a CYP 2 E 1 t, fokozza a CYP 1 A, CYP 3 A és fázis II enzimeket. • Vérnyomáscsökkentők • ACE‐gátlók okozta köhögést • Csökkentheti az antiretrovirális szerek hatását. • Theophyllin toxicitását • Potencírozhatja a warfarin hatását • Inhibitora a CYP 3 A 4, CYP 2 D 6, CYP 2 C 9, CYP 2 C 19‐nek. a kínai angyalgyökér (Angelica sinensis): kumarint tartalmaz. zsálya (Salvia miltiorrzhia: csökkenti a warfarin kiválasztását.

Zöld tea (Camellia sinensis) Fokozza a Ca‐ürítést a vizelettel. A benne lévő koffein fokozhatja a stimulánsok (amfetamin, kokain, ephedrin) és a clozapine hatását. Fokozhatja a β adrenerg agonisták és a teofillin kardiális mellékhatását. Keserű naranccsal együtt fogyasztva megemelheti a vérnyomást. Csökkenti a bortezomib hatását. Kinolonok gátolják a koffein lebomlását.

Esetünkről még egyszer: gyömbér grape fruit mag Szédülékenység, hányinger, gyomorpanaszok enyhítésére adják. Igazolt gyulladáscsökkentő hatása van. Kivonata egérkísérletben igazoltan csökkenti az asztmás gyulladást és az acetilkolin indukálta hörgőgörcsöt. Az interakciók nem jól dokumentáltak. A thromboxán‐szintetáz inhibitora, ezért megnyújthatja a vérzési időt. A gyömbér inhalációt követő bronchospasmusról eddig irodalmi adatot nem találtam. A grape fruit mag hosszas használatával vélhetőleg nem nyert a beteg, a rossz minőségű vagy hamisított termékek nagy aránya miatt inkább kockáztatott. Gyógyhatását eddig alig vizsgálták. A SZOTE Farmakognóziai Intézetében 6, kiskereskedelemben beszerezhető grapefruit cseppet analizáltak: 2 készítményben kimutatható, négy termékben nem volt kimutatható a mag jelenléte. Három készítmény nem grapefruitból készült, egy termékben nagy mennyiségű, fel nem tüntetett, szintetikus baktériumellenes hatóanyag volt. Más tanulmányok triklozánt, benzalkóniumot és‐ ‐ benzetóniumot találtak, amelyek erősen gátolják ‐CYP 2 C 9 és CYP 3 A 4 izoenzimeket, így fokozhatják a warfarin hatását. A benzetónium tartós használata a növényi eredetűnek mondott készítményben egészségi kockázatot jelent. Csupor Dezső, Micsinay Ákos, Szendrei Kálmán. Van‐e helye a grépfrútkivonatoknak a racionális fitoterápiában? Gyógyszerészet. 56. 297‐ 303. 2012

Összefoglalás A szűk terápiás tartományú gyógyszerek (pl. szívglikozidok, orális antikoagulánsok, teofillin, immunszupresszív szerek, antiepileptikumok, HIV‐ellenes szerek) együtt szedése más – növényi – szerekkel fokozott kockázatú! Élelmiszereink számos ponton befolyásolhatják gyógyszereink hatékonyságát. A lehetséges komplikációk megelőzésére tervezett műtét előtt 2 héttel az összes növényi szer szedését érdemes abbahagyni. A fentiek miatt a betegek által alkalmazott komplementer/ alternatív terápiára is rá kell kérdeznünk! A bemutatott interakciókon kívül számos ismert és nem dokumentált kölcsönhatás létezik!

Köszönöm a figyelmet!