Hepatites Virais Prof Paula Maciel Santos Universidade de

Hepatites Virais Prof. Paula Maciel Santos Universidade de Cuiabá - UNIC

Histórico

Hepatites virais

Hepatites Virais n Transmissão entérica: A e E n Transmissão parenteral: B, C e D

Hepatites virais n Outros vírus que causam ocasionalmente hepatites: CMV, EBV, HSV, febre amarela e rubéola

Hepatites virais n n n Importante problema de saúde pública no mundo A OMS estima cerca de dois bilhões de pessoas já tiveram contato com o vírus da hepatite B No mundo, cerca de 325 milhões de portadores crônicos da hepatite B e 170 milhões da hepatite C No Brasil, o Ministério da Saúde estima pelo menos 70% da população já teve contato com o vírus da hepatite A e 15% com o vírus da hepatite B Os casos crônicos de hepatite B e C devem corresponder a cerca de 1, 0% e 1, 5% da população brasileira A maioria das pessoas desconhece seu estado de portador e constituem elo importante na cadeia de transmissão

Quadro clínico das formas agudas n n Diversificado, variando desde formas subclínicas até quadros fulminantes Quatro fases: 1. Período de incubação (tempo de penetração do vírus e início de sintomas, elevação das transaminases no final) 2. Fase prodrômica (sintomas inespecíficos que antecedem a icterícia) 3. Fase ictérica (icterícia, com diminuição dos sintomas prodrômicos) 4. Fase convalescente (desaparecimento da icterícia, recuperação completa, síndrome “pós-hepatite”)

Características importantes da hepatites virais

Formas evolutivas e crônicas Persistência de lesão hepática por período superior a 6 meses Hepatite crônica lobular n Hepatite crônica ativa/persistente n Cirrose hepática n Carcinoma hepatocelular n Portador crônico n

Causas de hepatites crônicas n Hepatite crônica viral Ø HCV Ø HBV Ø HDV n n n Hepatite auto-imune Induzida por drogas: metildopa, nitrofurantoína, dantroleno, isoniazida Distúrbios genéticos: Ø Doença de Wilson Ø Deficiência de alfa-1 -antitripsina

Hepatite A Picornavírus (família Picornaviridae), do gênero Hepatovirus n Pequeno vírus de capsídeo, icosaédrico, não envelopado, 27 nm, hélice simples de RNA n

Epidemiologia Distribuição mundial n Endêmica na maioria dos países n Declinando nos países desenvolvidos n Alta incidência em populações economicamente mais pobres com exposição em idades mais precoces n Associada a baixas condições de sanitarismo n

Transmissão Via fecal-oral (contato inter-humano, água e alimentos contaminados) n Grande quantidade de vírus nas fezes n Estabilidade do HAV no meio ambiente n Transmissão parenteral rara (doador de sangue em fase de viremia) n

Características clínicas n n n n Período de incubação 2 -5 semanas (média 30 dias) Início súbito, sintomas mais leves que hepatite B Período prodrômico duração média 7 dias Infecções assintomáticas comuns, especialmente em crianças (~95%) Forma ictérica em 80 -90% nos adultos Adultos (em particular gestantes) doença severa e sintomática Não existem relatos de formas crônicas Hepatite fulminante rara (0, 2 a 0, 4%)

Patogenia n n n Vírus penetra via TGI Veias mesentéricas, fígado pelo sistema porta Replicação viral no hepatócito Excretado nos sinusóides, atingindo intestino pela bile Vírus eliminados nas fezes 2 semanas antes dos sintomas Nenhum efeito citopático aparente

Hepatite A L. Stannard

Diagnóstico Alterações laboratoriais inespecíficas: elevação de bilirrubinas, fosfatase alcalina, ALT>AST, linfocitose com atipia linfocitária n Vírus não cultivável rotineiramente n Anticorpos anti- HAV da classe Ig. M n

Sorologia HAV

Tratamento n n Repouso, especialmente na fase de maior atividade clínico- bioquímica (inflamação e necrose dos hepatócitos) Dieta variada, menor tolerância à alimentos gordurosos Abstinência alcoólica Drogas “hepatoprotetoras” destituídas de valor

Prevenção Vacinação (vacina inativada a partir de culturas celulares) n Vacina recomendada a partir dos 2 anos de idade em duas doses, IM, intervalo de seis meses n Profilaxia pós-exposição com imunoglobulina n

Hepatite B n n n Primeira descrição clara de hepatite transmitida por soro humano em 1885 (vacinação antivariólica) 1940 – hepatite soro-homóloga (SH) 1950 – hepatite SH em viciados em drogas e em receptores de unidades de sangue 1965 – antígeno Austrália (antígeno que reagia com soro de hemofílicos no soro de aborígene australiano) 1970 – pesquisa marcadores HBV

Hepatite B n n n Família Hepadnaviridae Alta complexidade antigênica Três tipos de partículas no soro de indivíduos infectados: particulas de Dane, HBs. Ag e Hbe. Ag Partículas de Dane – vírion completo, 42 nm, antígenos e DNA HBV Somente afeta humanos

Antígenos do HBV n n n HBs. Ag – antígeno de superfície, esférica, 22 nm, nãoinfecciosas, grande quantidade durante infecção viral HBc. Ag – região nuclear densa da partícula de Dane, não secretado HBe. Ag – parte central do vírus, secretado, indica replicação e infectividade

Anticorpos do HBV Anti-HBs: imunidade ao HBV n Anti-HBc Ig. G: contato prévio com o vírus n Anti-HBc Ig. M: infecção recente n Anti-Hbe: fim da fase replicativa n

Epidemiologia n n n 350 milhões de pessoas cronicamente infectadas no mundo (OMS) Principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular Alta prevalência de positividade HBs. Ag (8 a 20%) no sul da Ásia, África tropical e Chile Na América do sul, a prevalência aumenta sentido sul-norte Valores elevados na região amazônica (515%)

Transmissão n n n Sangue e fluídos corporais (relações sexuais, exposição a sangue ou derivados, transplantes de órgãos, seringas compartilhadas, soluções de continuidade) Perinatal (risco 80% adquirir infecção se mãe HBe. Ag positivo) Áreas de alta endemicidade predominam, entre as crianças, transmição vertical e horizontal (contato familiar continuado)

Características Clínicas n n n n Formas agudas e crônicas Período de incubação de 15 a 180 dias Forma ictérica em cerca 30% dos indivíduos adultos 90 a 95% adultos evoluem para cura 90% dos RN infectados desenvolverão forma crônica Cerca de metade dos casos crônicos evoluem para doença hepática avançada (cirrose e carcinoma hepatocelular) 30 a 50% dos casos de CHC pelo VHB ocorrem sem cirrose

Fases da doença n n Imunotolerância: elevada replicação sem evidência de agressão hepatocelular Imunoclearence: replicação viral com agressão aos hepatócitos Portador inativo: baixa replicação, normalização transaminases, soroconversão Hbe/anti-HBe Reativação: retorno da replicação na fase de portador inativo

Diagnóstico n n n Pesquisa de antígenos: HBs. Ag e HBe. Ag Pesquisa de anticorpos: anti- HBc Ig. M e Ig. G, anti-Hbs e anti- HBe Pesquisa qualitativa e quantitativa do DNA do HBV HBs. Ag = multiplicação viral Hbe. Ag = replicação e alta infectividade

Hepatite B aguda

Hepatite B crônica

HBV aguda

HBV crônica

Interpretação dos testes sorológicos na hepatite B

Tratamento n n Fundamental para evitar progressão hepática e suas complicações Esquemas indicados: q. Interferon q. Lamivudina q. Adefovir q. Entecavir q. Tenofovir

Tratamento n Indicações: Ø HBs. Ag (+) por mais de 6 meses Ø HBe. Ag (+) ou HBV-DNA > 2. 000 UI/ml Ø Aminotransferases alteradas Ø Biópsia hepática Ø Ausência contra-indicações

Profilaxia Vacina Hbs. Ag recombinante ( 3 doses – 95% reagentes) n Imunoprofilaxia: em não imunes após episódio único de exposição n

Hepatite C Flavivírus (família Flaviridae) n Gênero Hepacivírus n Globulares (50 nm) n Envelopado n RNA de fita simples n

Hepatite C n n n Identificado em 1989 por Choo et al. Cerca de 90% das hepatites não-A, não-B Atualmente a infecção crônica mais comum transmitida pelo sangue Doença hepática associada à hepatite C está entre as dez principais causas de morte Constitui a principal causa de transplante de fígado nos EUA

Genótipos n n n Seis principais: 1, 2, 3, 4, 5 e 6 Numerosos subtipos (1 a, 2 b, 2 a, 2 b. . . ) Genótipo 1 é o mais prevalente – 40 a 80% da população mundial Disposição da prevalência dos vários genótipos apresenta distribuição geográfica bastante variável Alguns genótipos em regiões geográficas específicas No Brasil predomina genótipo 1 (50 -60%), tipo 2 em 3 -5% e tipo 3 em 35% dos casos, 4 e 5 bastante raros

Transmissão n n n Primariamente parenteral Em percentual significativo dos casos não é possível identificar a via de infecção Situações de risco: transfusão de sangue e derivados antes de 1993, usuários de drogas intravenosas e cocaína inalatória, pessoas com tatuagem ou piercing, qualquer exposição percutânea

Características clínicas Período de incubação: 20 a 140 dias (média 80 dias) n Infecção aguda raramente sintomática n Forma ictérica em ~20% n Em adultos a cronificação ocorre em 80 a 85% dos casos, destes 20 a 35% evoluirão a cirrose hepática n Hepatocarcinoma em 2 a 8% n

Complicações auto-imunes n n n Anemia aplástica Anemia hemolítica Artrite Auto-anticorpos anti-núcleo Auto-anticorpos anti-tireóide Auto-anticorpos LKM (hepático-renal microssomal) Colecistite acalculosa Eritema nodoso Fenômeno de Raynaud Porfiria Crioglobulinemia Poliarterite nodosa

Diagnóstico n n Anti-HCV: recomendado com teste inicial, indicando contato prévio com vírus C, mas não define se recente ou tardio HCV-RNA qualitativo: confirmação diagnóstica HCV-RNA quantitativo: importante na avaliação de resposta ao tratamento Genotipagem

Tratamento Interferon convencional + RBV (genótipos 2 e 3) n Interferon peguilado α-2 a ou α-2 b + RBV ( genótipos 1, 4 e 5) n Boceprevir n

Antígeno delta HBs. Ag Hepatite D Família Deltaviridae RNA n Gênero Deltavirus n Vírus defectivo n Genoma viral (HDV RNA) e antígeno D (HDAg) envoltos pelo HBs. Ag n

Características Clínicas n n Coinfecção – Doença severa aguda – Baixo risco de infecção crônica Superinfecção – usualmente desenvolvem HDV crônica – Alto risco de doença crônica severa – Pode se apresentar como hepatite aguda

Transmissão Via parenteral é a mais eficiente n Exposição percutânea n Mucosas n

Tempo após exposição

Hepatite E Transmitida por via fecal-oral n Período de incubação de 15 a 60 dias n Aguda, auto-limitada n Pode apresentar formas clínicas graves em gestantes n Vírus causador de hepatite mais recentemente identificado, em 1990 n Patogenia similar à HAV n

Epidemiologia n n n Ainda pouco conhecida Surtos na China, México e norte da África Usualmente grande contaminação da água com fezes Transmissão interpessoal não é comum Não há surtos documentados no Brasil Testes de presença de anticorpos no brasil desde 1999

OBRIGADA! DÚVIDAS? ? ?