Caso Clnico Sndrome Nefrtica Rodrigo A D Domingues

Caso Clínico Síndrome Nefrótica Rodrigo A. D. Domingues Freed da Anunciação Coordenação: : Luciana Sugai www. paulomargotto. com. br HRAS – Pediatria Medicina-ESCS Turma III 4/9/2008

Admissão P. S. 25/08/08 Admissão Ala B. 26/08/08 Identificação: Nome: M. E. M. F Idade: 5 anos Sexo: Feminino Registro: 26/06/03 Natural, Residente e Procedente: Jequiés-PI( zona rural) Mãe: Luzinete Magalhães Souza Idade: 27 anos Profissão: Do Lar Pai: Antônio José Folha Idade: 26 anos Profissão: Lavrador Religião: Católicos

Queixa Principal “Inchaço no corpo há 07 dias”

História clínica Mãe relata que há 07 dias da internação criança acordou com edema generalizado(anasarca) disseminado por região de face, mais proeminente em região periorbitária bilateral, MMSS, abdome e MMII até região de joelhos. Associado ao quadro apresentou oligúria, urina amarelo escuro e discretas lesões hipercrômicas em MMII. Nega febre, vômitos, diarréia, tosse, cefaléia, alergia medicamentosa, colúria ou outras patologias. Procurou atendimento médico em sua região ficando internada por 03 dias com piora do quadro de oligúria e edema. Realizou exames de urina e sangue. Foi orientada que deveria procurar este serviço, pois em sua região não dispunha de recursos para o tratamento.

Revisão de Sistemas Nega alterações do crânio, cefaléia, sinusopatias; Nega crises de faringoamigdalites; Nega alterações em sistema respiratório; Nega alterações sistema cardiovascular; Nega alterações sistema digestivo; Nega outras alterações em sistema urinário; Nega alterações em sistema locomotor ou sistema nervoso; Nega lesões prévias em MMII.

Antecedentes Pessoais Mãe: G 03 P 02 N 02 C 00 A 01 Mãe não trouxe cartão da gestante ou da criança. Nascida de parto normal domiciliar Pré-Natal: completo com 06 consultas Refere gestação sem intercorrências Refere vacinação em dia Refere desenvolvimento neuropsicomotor normal Alimentação exclusiva ao seio materno até 04 meses, após, alimentação mista até o 7º mês.

Antecedentes Patológicos Nega patologias prévias; Refere Varicela aos 03 anos; Nega outras doenças comuns da infância; Nega alergia medicamentosa ou uso regular de medicação; Nega outras internações; Nega traumas ou cirurgias prévias; Nega esquistossomose ou doença de Chagas; Nega contato com barbeiro; Nega contato com produtos químicos

Antecedentes Familiares Irmão saudável, 07 anos; Mãe desconhece patologias em outros membros de sua família ou do pai da criança.

Hábitos de vida e condições socioecônomicas Casa de barro com 04 cômodos; Sem banheiro, sem água ou esgoto encanado; Água de rio para as atividades diárias; Alimentação mesma da família, pobre em fibras e em proteínas; Renda familiar: 01 salário mínimo; Refere 02 cachorros fora de casa.

Exame Físico Pressão Arterial: 133 X 95 mm. Hg Peso: 22. 5 Kg Ectoscopia: Criança bem B. E. G, acianótica, eupnéica, hidratada, hipocorada(1+/4+), L. O. T. E, anictérica, edemaciada(2+/4+), afebril ao toque.

Cabeça e Pescoço: Orofaringe sem sinais flogísticos, saliva flúida e dentes em regular estado de conservação; Otoscopia não realizada; Ausênca de gânglios palpáveis em cadeia cervical ou retroauricular; Mucosas úmidas, hipocoradas; Edema periorbitário bilateral (3+/4+).

Aparelho Cardiovascular: Tórax atípico, sem abaulamentos ou retrações; Precordio calmo, Ictus cordis invisível e impalpável; R. C. R em 2 T, B. N. F sem sopros ou estrassístoles; F. C: 98 bpm.

Aparelho Respiratório: Movimentos respiratórios toracoabdominais; Ausência de tiragens ou uso de musculatura acessória; M. V. F sem ruídos adventícios; F. R: 22 irpm.

Abdome: Globoso, flácido, edemaciado (2+/4+), normotenso, indolor a palpação, cicatriz umbilical retificada, normotérmico, sem circulação colateral. R. H. A + Fígado palpável 03 cm abaixo do R. C. D com bordos livres e consistência fibroelástica Traube livre

Extremidades: Edema de MMII (3+/4+), mole, depressível, sem cacifo, frio até região de joelhos; Pulsos periféricos poplíteos, pediosos e tibiais cheios, normoimpulsivos e simétricos; Acianóticas, normotérmicas; Presença de lesões cicatriciais em MMII.

H. D. ? Conduta inicial? Exames complementares iniciais: Rx de tórax, Hemograma completo. . Exames complementares secundários?

Hipóteses Diagnósticas Edema Hipertensão GNDA Síndrome Nefrótica Insuficiência Cardíaca

Conduta Inicial Penicilina Benzatina 600. 000 UI; Penicilina Despacilina 400. 000 UI; Furosemida 20 mg V. O de 08/08 h; Dieta hipossódica; Restrição hídrica; Controle de P. A e Diurese; Peso diário em jejum; Solicitados: HC, EAS, uréia, creatinina, eletrólitos, VHS, C 3, C 4, lipidograma, imunoglobulinas, Rx tórax.

Hemograma completo 25/08/08 Leucócitos 10800 Seg-43; Bast-2; Linf-53; Mono-2; Eos-2 Hemáceas 3. 88 gdl Hemoglobina 10. 1 gdl Hematócrito 30. 0% VCM 78. 2 fl HCM 26. 1 pg CHCM 33. 3 gdl Plaquetas VHS 334. 000 60

EAS +Eletrólitos EAS Densidade PH Proteína 1020 5. 0 +++ Glicose 70 Uréia 61 Creatinina 0. 6 Hemoglobina ++ Na+ 140 C. E. D K+ 4. 2 Cl- 102 03 p/c Leucócitos 03 p/c Hemáceas numerosas Flora Bacteriana ++ Muco +

Exames complementares ASLO <48. 8 UI/ml 0 -200 UIml Ig. G 364 mgdl 700 -1600 Ig. A 158 mgdl 70 -400 Ig. M 282 mgdl 40 -230 Ig. E 3. 250 mgdl 50 -120 C 3 118 mgdl 85 a 185 mgdl C 4 30. 4 mgdl 20 a 58 mgdl Triglicerídeos Colesterol 397 mgdl 569 mgdl <200 mgdl HDL LDL 34 mgdl 455 mgdl 35 -65 mgdl <150 mgdl VLDL PT Albumina 79 mgdl 5. 1 gdl 1. 9 gdl <40 mgdl 6. 0 -8. 5 gdl 3. 5 -5 gdl

Exames Complementares Proteinúria 24 h(28/08/08): 1402 mg/24 h=68. 39 mg/Kg/24 h Volume de Diurese-800 ml

Evoluções 26/08/08(2 DIH) PA: 129 x 85; 75 x 58; 127 x 87; 128; 89)-P 95 -113 x 73 Peso de 20. 5 Kg Diurese de 400 ml 27/08/08(3 DIH) PA: 113 x 88; 156 x 98; 132 x 87; 135 x 87 Peso de 19. 8 Kg Solicitado Proteinúria 24 horas Mebendazol 100 mg 2 x dia por 3 dias Diurese de 680 ml

Evoluções 28/08/08(3 DIH) PA: 119 x 76; 122 x 86; 121 x 80; 121 x 77 Associação de captopril 12, 5 mg 12/12 h Furosemida 20 mg 12/12 h Ivermectina ½ cp vo –dose única Diurese-800 ml 29/08/08(4 DIH) PA: 105 x 73; 124 x 81; 117 x 85; 109 x 86 Solicitado PPD Peso de 17. 4 KG Diurese-950 ml

02/08/08 Proteinúria 24 horas: 948 mg/24 h=57. 45 mg/Kg/24 h Diurese-830 ml Peso-16. 5 Kg Aguardo PPD Solicito nova urina 24 horas

SÍNDROME NEFRÓTICA

DEFINIÇÃO Sinais, sintomas e achados laboratoriais secundários ao aumento de permeabilidade glomerular às proteínas Parâmetros diagnósticos: Edema Albumina < 2, 5 mg/dl Proteinúria maciça (> 3, 5 g/1, 73 m 2/24 h) >3, 5 g/24 h no adulto >50 mg/Kg/24 h na criança Hiperlipidemia / lipidúria

PROTEINÚRIA Seletiva perda da barreira de carga (membrana basal tem carga negativa) Não-seletiva perda da barreira de tamanho (alteração estrutural dos glomérulos – podócitos lesados, desarranjo das fendas de filtração)

HIPOPROTEINEMIA PROTEÍNA PERDIDA RESULTADO Albumina Edema Antitrombina III Hipercoagulabilidade (Trombose venosa) Globulina de ligação da tiroxina Altera exames da função tireoidiana Proteína fixadora de colecalcitriol Hiperparatireodismo secundário Transferrina Anemia hipo-micro (resistente à reposição de ferro) Imunoglobulinas (Ig. G) e fatores do Complemento (B e properdina) Maior susceptibilidade a infecções (bactérias encapsuladas – Streptococcus pneumoniae)

EDEMA Pressão hidrostática x Pressão oncótica PROTEINÚRIA > 3, 5 g/24 h HIPOALBUMINEMIA (< 2 g/dl) PRESSÃO ONCÓTICA PLASMA PERDA DE LÍQUIDO 3º ESPAÇO TENDÊNCIA A HIPOVOLEMIA, ATIVANDO SIST. RENINA ANGIOT. “underfilling” SÍNDROME NEFRÓTICA “overfilling” RETENÇÃO 1ária De Na+ EDEMA OSMÓTICO PRESSÓRICO HIPOALBUMINEMIA TENDÊNCIA A HIPERVOLEMIA E DA PA

HIPERLIPIDEMIA Hipoalbuminemia pressão oncótica síntese hepática de lipoproteínas hipercolesterolemia (LDL) hipertrigliceridemia ( metabolismo do VLDL) Lipidúria Corpos graxos ovalados Cilindros graxos

COMPLICAÇÕES Fenômenos trombo-embólicos (anticoagulação plena) o TVR (membranosa, membranoproliferativa e amiloidose) o Dor nos flancos ou na virilha o Varicocele a esquerda Hematúria macroscópica proteinúria débito urinário (inexplicado) Edema renal embolia pulmonar

COMPLICAÇÕES Susceptibilidade a infecções Perda de Ig. G e componentes do sistema complemento (via alternada) Streptococcus pneumoniae PBE nos ascíticos Escherichia coli

CAUSAS PRIMÁRIAS DE SÍNDROME NEFRÓTICA 1) 2) 3) 4) 5) Doença de Lesão Mínima Glomeruloesclerose Focal Segmentar (GEFS) Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial Glomerulopatia Membranosa Glomerulonefrite Membranoproliferativa

1) LESÃO GLOMERULAR MÍNIMA Microscopia eletrônica: fusão e apagamento dos processos podocitários 90% dos casos de SN 1ária em pediatria sexo masculino, 2 a 6 anos TFG normal, proteinúria seletiva (albumina) Complemento sérico normal, Ig. G e Ig. M Hematúria microscópica transitória (23%) Hipertensão Arterial (14%) Recidivas ocasionais (60%) intercaladas com remissões Corticossensíveis

1) LESÃO GLOMERULAR MÍNIMA Causas secundárias: Linfoma de Hodgkin Drogas: AINE Ampicilina Rifampicina Alfa-interferon

2) GEFS Forma idiopática: 25 -35 anos, negros Distúrbio de linfócitos T citoquina? lesão epitelial (podócitos) perda de fendas de filtração (proteinúria não seletiva) Início abrupto Progride para insuficiência renal Hipertensão arterial e hematúria microscopica podem estar presentes Complemento sérico normal, Ig. G , piúria estéril Em pediatria: 9, 5– 15% dos casos de SN, início aos 5 -6 anos, prognóstico reservado

2) GEFS Idiopática Secundária insidioso Seqüela direta de dça glomerular focal necrosante LES, nefropatia por Ig. A, vasculite necrosante Resultado de sobrecarga nos glomérulos remanescentes nefropatia por refluxo, nefroesclerose hipertensiva, cirurgia, AF Vasodilatação renal crônica (hiperfluxo) AF, obesidade mórbida, pré -eclâmpsia grave Origem não esclarecida HIV (forma colapsante) Heroína Neoplasia (linfoma)

3) GN PROLIFERATIVA MESANGIAL 5% de todas as causas de SN idiopática Causas Secundarias LES (nefrite tipo II) Vasculites Crioglobulinemia essencial Endocardite infecciosa Esquistossomose HIV

3) GN PROLIFERATIVA MESANGIAL Proliferação celular no mesângio dos glomérulos Clinicamente indistinguível da DLM, podendo evoluir com demora para remissão ou recidivas freqüentes Causa mais comum de proteinúria isolada Depósito de imunoglobulinas (Ig. A = Berger)

4) GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA Idiopática Infecciosa hepatite B, hanseníase, sífilis, esquistossomose, B Malária Neoplásica carcinomas – pulmão, cólon, estômago, rim Medicações captopril, sais de ouro, D-penicilamina, captopril fenoprofeno Colagenoses LES (nefrite tipo V)

4) GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA Espessamento da membrana basal glomerular sem proliferação celular, comprometimento uniforme dos glomérulos (padrão difuso e homogêneo) Início insidioso, 30 -50 anos, principal causa de SN em adultos Síndrome nefrótica franca, trombose de veia renal e GNRP

4) GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA Imunodepósitos sub-epiteliais de Ig. G e C 3 Forma primária não consome complemento EAS inocente Fatores de mau prognóstico: sexo masculino, hipertensão, IR no diagnóstico, esclerose focal e lesão túbulo intersticial

5) GN MEMBRANOPROLIFERATIVA Expansão e proliferação celular do mesângio, que invade as alças capilares (aspecto em duplo contorno) Comum associação de Sd. Nefrítica + Nefrótica Trombose de veia renal Consumo de complemento por mais de 8 semanas + proteinúria nefrótica + hematúria

EXAMES COMPLEMENTARES EAS, HC, VHS, EPF, RX tórax Proteinúria de 24 h Eletroforese de proteínas Colesterol Ur, Cr, potássio, cálcio Complemento sérico Imunoglobulinas PPD

CONCEITOS Córtico-sensível: proteinúria < 40 mg/m 2/h ou negativa ou traços por 3 dias consecutivos Remissão: proteinúria negativa após 4 - 6 semanas de corticoterapia Recidiva: proteinúria > 40 mg/m 2/h ou 2+ ou mais por 3 dias consecutivos, com remissão prévia

CONCEITOS Córtico-dependente: 2 recidivas consecutivas durante o desmame do corticóide ou recidiva dentro de 2 semanas após seu término Córtico-resistente: não responde após 4 - 6 semanas de prednisona 60 mg/m 2/dia

TRATAMENTO Medidas gerais Dieta hipossódica (1 g/dia), normoprotéica e com ingesta hídrica normal Repouso auto-regulado pelo paciente Orientação aos familiares quanto a etiologia, evolução, tratamento e complicações

TRATAMENTO Sintomáticos Diuréticos: furosemida 2 a 4 mg/Kg/dia, 2 a 4 x VO espironolactona 2 a 5 mg/Kg/dia Albumina: 0, 5 a 1 g/Kg/dose, EV, infusão em 1 -2 h (ao final ou na metade da infusão fazer furosemida EV) Indicações:

TRATAMENTO Específico Prednisona: 2 mg/Kg/dia (dose máxima de 60 -80 mg) por 1 mês 1 mg/Kg em dias alternados por 4 meses desmame de 0, 2 a 0, 5 mg/Kg a cada 20 dias até suspensão total do corticóide Recidiva: esquema diário até remissão tto com 1 mg/Kg em dias alternados por 6 meses desmame

TRATAMENTO Pulsoterapia com Metilprednisolona: Dose: 30 mg/Kg/dose (máximo = 1 g), dias alternados, até 6 doses Indicações: Recidivas freqüentes Córtico-dependentes Córtico-resistentes

TRATAMENTO Agentes alquilantes Mantêm remissão por longo período Bem tolerados Leucopenia < 4. 000 leuco/mm 3 (controle laboratorial a cda 15 dias) Drogas: Ciclofosfamida: 2 mg/kg/dia por 12 semanas (até 200 mg/kg) Clorambucil: 0, 2 mg/kg/dia por 8 semanas (até 8 - 10 mg/kg)

TRATAMENTO Ciclosporina A Indicação: remissão prolongada com agente alquilante não foi alcançada córtico-dependentes córtico-resistentes Dose: 5 a 7 mg/Kg/dia por 3 meses a 1 ano Efeitos adversos: hirsutismo, hiperplasia gengival, nefrotoxidade (controle rigoroso de função renal e PA) Biópsia renal: 6 meses antes do início e após 24 meses de tto Desmame dura 3 a 6 meses (recidiva comum após suspensão)

TRATAMENTO Terapia complementar: Vacinação para pneumococo, varicela e antigripal (paciente em remissão, após 3 meses de suspensão do imunossupressor diário) Evitar repouso excessivo

ACOMPANHAMENTO Peso, diurese de 24 h, PA, circunferência abdominal Controle da proteinúria com teste do ácido sulfassalicílico (teste da fita) até remissão Proteinúria de 24 h semanal até remissão Proteinúria de 24 h mensal durante 6 meses e depois a cada 2 -3 meses por 6 meses a 1 ano após remissão A partir daí controle clínico e laboratorial 1 -2 vezes/ano

BIÓPSIA Indicações: Idade < 1 ano e > 8 anos Córtico-resistência Recidivas freqüentes após 2 primeiros anos da doença Complemento sérico baixo Hematúria persistente Comprometimento da função renal Sinais de patologia sistêmica

Júnior. .

105 Dias. . .