SNDROME NEFRTICA Aluna Rafaella Britto Orientadora Dra Carmem

SÍNDROME NEFRÓTICA Aluna: Rafaella Britto Orientadora: Dra Carmem Lívia www. paulomargotto. com. br Brasília, 30 de março de 2016

INTRODUÇÃO Incidência 2 -7 casos/100. 000 crianças abaixo de 16 anos Prevalência 16/ 100. 000 crianças Sexo 3 meninos para 2 meninas SÍNDROME NEFÓRTICA

INTRODUÇÃO GLOMERULO -Unidade funcional do rim. -Mecanismos de seletividade da membrana de filtração: -Fendas de filtração >>>> “Barreira de tamanho” -Carga negativa da membrana basal >>>> “Barreira de carga”

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA Aumento exagerado da permeabilidade dos glomérulos às proteínas. Proteinúria na faixa nefrótica (> 3, 5 g/1, 73 m²/24 hrs) HIPOALBUMINEMIA LIPIDÚRIA EDEMA HIPERLIPIDEMIA

FISIOPATOLOGIA QUADRO CLÍNICO: Edema matinal palpebral Edema MMII Ascite / Derrame pleural / Derrame pericárdico / Anasarca

FISIOPATOLOGIA Eletroforese de proteínas urinárias: é um exame capaz de identificar os tipos de proteína que constituem a proteinúria. A PROTEINÚRIA ØNíveis de proteinúria em crianças: > 50 mg/kg/dia ou 40/mg/m²/dia. ØTipos: seletiva e não-seletiva ØSeletiva: • Proteinúria às custas de albumina. • A lesão renal acarreta perda predominante da BARREIRA DE CARGA. ØNão seletiva: Nefropatia por Lesão Mínima • Perda proporcional de todas as macromoléculas do plasma (albumina, globulina. . . ). • A lesão renal acarreta perda predominante da BARREIRA DE TAMANHO GEFS

FISIOPATOLOGIA HIPOPROTEINEMIA ØHipoalbuminemia • Albumina >> responsável pela pressão oncótica >> ajuda a manter o líquido no intravascular. • O fígado é o produtor de albumina! Porém, o aumento da sua síntese não é suficiente para repor a quantidade de proteína perdida pelo rim. ØAs outras proteínas plasmáticas • Antitrombina III: é um cofator da heparina, sua diminuição sérica pode resultar em um estado de hipercoagulabilidade (complicação importante: evento tromboembólico!). • TBG: proteína carreadora dos hormônios tireoideanos. • Imunogblobulinas e fatores do complemento: perda urinária principalmente de Ig. G, provocando hipogamaglobulinemia que, aliada à perda de fator B e properdina (via alternativa do complemento), predispõe a infecção por bactérias encapsuladas (ex: Streptococcus pneumoniae).

PROTEÍNA PERDIDA RESULTADO Albumina Edema Antitrombina III Hipercoagulabilidade (trombose venosa) Globulina de ligação de tiroxina (TBG) Alterações de função tireoidiana (falsamente sugere hipofunção da glândula). Proteína fixadora de Colecalciferol Hiperparatireoidismo secundário. Transferrina Anemia ferropriva resistente à reposição de ferro. Imunoglobulina Mior suscetibilidade às infecções. Tabela 1 – Principais proteínas perdidas na síndrome nefrótica e suas repercussões.

FISIOPATOLOGIA EDEMA ØTeoria do Underfilling: o edema generalizado é dependente da queda da pressão oncótica, oncótica por efeito da hipoalbuminemia. • Tendência hipovolêmica >> ativação do sistema renina angiotensina andosterona >> retenção hidrossalina >> mais edema. EDEMA OSMÓTICO ØTeoria do Overfilling: retenção hidrossalina primária. • Reabsorção exagerada de sódio no túbulo coletor. • Tendência à hipervolemia e aumento da pressão hidrostática capilar. EDEMA PRESSÓRICO

Proteinúria > 3, 5 g/24 hrs Hipoalbuminem ia Redução da pressão oncótica do plasma Tendência a hipovolemia ativando o sistema RAA Teoria do Underfilling SÍNDROM E NEFRÓTI CA Teoria do Overfilling Retenção primária de sódio EDEM A -Osmótico -Pressórico Hipoalbuminem ia Tendência a hipervolemia e ao aumento da Pressão Arterial Figura 1 – Mecanismos de formação do Edema na Síndrome Nefrótica.

FISIOPATOLOGIA HIPERLIPIDEMIA ØHipercolesterolemia, com aumento da lipoproteína LDL (a mais aterogênica de todas!). ØMecanismo: hipoalbuminemia >> hiper estimulação do fígado >> aumento da síntese hepática de lipoproteínas (e fatores de coagulação). ØAchado: lipidúria. • O sedimento urinário passa a conter corpos graxos ovalados e cilindros graxos.

FISIOPATOLOGIA COMPLICAÇÕES ØFenômenos tromboembólicos (ex: trombose de veia renal, TEP). • Formas mais associadas à TVR: glomerulopatia membranosa (Principal!), glomerulonefrite membranoproliferativa, amiloidose. ØAlta suscetibilidade a infecções. • Bactéria mais envolvida: S. pneumoniae. • Infecção mais comum em pacientes com ascite: peritonite bacteriana espontânea.

TIPOS HISTOLÓGICOS

TIPO HISTOLÓGICO GLOMERULOESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA DOENÇA POR LESÃO MÍNIMA (DML) *Causa da maioria das síndromes nefróticas em crianças. GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA MENSANGIAL Tabela 2 – Formas de Síndrome Nefrótica Primária

DOENÇA POR LESÃO MÍNIMA Ø 85% dos casos de síndrome nefrótica em crianças. ØPobreza d achados à miscroscopia óptica. À microscopia eletrônica: fusão e apagamento dos processos podocitários, alterando a estrutura normal das fendas de filtração (perda da “barreira de carga”). • Doença de linfócitos T, que liberam citoinas e alteram a permeabilidade da membrana glomerular. ØEpidemiologia: • Faixa etária predominante: 2 a 6 anos (Nelson) • Relação com fenômenos atópicos (eczema, asma. . . ). • Principais doenças associadas: LINFOMA DE HODKIN e uso de drogas (AINE). ØExames complementares: níveis de complemento normais.

DOENÇA POR LESÃO MÍNIMA

GLOMERULOESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR (GEFS) ØEsclerose com colapso capilar em menos de 50% dos glomérulos renais (lesão focal) e em parte das alças de cada glomérulo acometido (lesão segmentar). ØCausas: idiopática ou secundária (anemia falciforme, HAS, HIV). • Secundária: sequela de uma doença, sobrecarga renal e hiperfluxo glomerular. ØMediadores da lesão podocitária: • Cardiotrofina-like 1 • Receptor solúvel da uroquinase ØEsclerose glomerular = acúmulo de material hialino nos glomérulos (hialinose glomerular). • Começo: pontas dos glomérulos justamedulares.

GLOMERULOESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR (GEFS)

GLOMERULONEFRITE PROLOFERATIVA MESANGIAL ØCondições associadas: LES, vasculites, crioglobulinemia essencial, endocardite infeccionsa, esquistossomose. . . ØÉ a causa mais comum de proteinúria isolada (30 -70% dos casos). ØBom prognóstico.

GLOMERULONEFRITE PROLOFERATIVA MESANGIAL

GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA ØMais comum em adultos (segunda maior causa). ØFormas: primária x secundária. • Primária: idiopática • Secundária: infecciosa (hepatite B), neoplásica, medicações (captopril), colagenoses (LES). ØMecanismo: espessamento da membrana basal glomerular, na ausência de proliferação celular. • Acometimento uniforme dos glomérulos. ØComplicações: tromboembolismo e glomerulonefrite rapidamente progressiva.

GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA OU MESANGIOCAPILAR ØGrande aumento da celularidade mesangial (proliferação mesangial). • Imagem de espessamento caracterizada por “duplo-contorno” da parede capilar glomerular. ØPadrões histopatológicos: • Tipo I: presença de imunodepósitos subendoteliais paramesangeais de Ig. G e C 3. • Tipo II: doença do depósito denso (constituído apenas de complemento). • Tipo III: presença de imunodepósitos subepiteliais se comunicando com imunodepósitos subendoteliais através de roturas na MBG. ØCondições associadas: hepatite C, leucemia linfocítica crônica, LES, crioglobulinemia mista essencial. ØExame complementar: fator nefrítico C 3 sérico / queda do complemento.

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA OU MESANGIOCAPILAR

PROGNÓSTICO

PROGNÓSTICO Maioria é córtico-sensível. 1/3 episódio único. 1/3 recorrências ocasionais. 1/3 córtico-dependente. *Atividade tende a diminuir após adolescência Córtico-resistentes pior prognóstico (17%)

PROGNÓSTICO ØGEFS: a maioria evolui para falência renal crônica, se não tratada (50% em 6 -8 anos). ØMembranosa: até 60% apresenta algum grau de remissão espontânea. Apenas 40% evolui para falência renal ao longo de 15 anos, se não tratados. ØMembranoproliferativa: 50 -60% evolui para falência renal em 10 -15 anos. 25 -40% mantem a função renal estável e ainda 10% remite espontaneamente.

EXAMES COMPLEMENTARES

EXAMES COMPLEMENTARES Urina de 24 horas. -Alternativa: Coleta de uma amostra urinária (primeira da manhã), com estimativa da proteinúria diária através da relação proteína total/creatinina ou albumina/creatinina Exemplo: uma relação proteína total/creatinina = 3 >>>> corresponde a uma excreção na urina de 24 hrs de 3 g de proteína no período. -OBS: o EAS torna-se positivo para pesquisa de proteína a partir de 300 -500 mg/dia, não tendo correlação confiável com os níveis reais de proteinúria e com grande variabilidade de acordo com o volume urinário, servindo apenas como um alerta de perda proteica ela urina.

Proteína/creatinina na urina < 0, 2 -0, 5 0, 6 - 2, 0 >2, 0 Interpretação Normal Proteinúria leve Proteinúria moderada Proteinúria nefrótica Tabela 2 – Relação proteína/creatinina e sua interpretação clínica.

EXAMES COMPLEMENTARES Dosagem do complemento. Exames laboratoriais (proteínas séricas, uréia, creatinina, lipidograma, EAS). Eletroforese de proteínas urinárias. Exames de imagem (USG). Biópsia renal E microscopia óptica.

BIÓPSIA RENAL INDICAÇÕES • Início antes de 1 ano de idade ou após os 10 anos. • Desenvolvimento de resistência aos esteroides. • Alterações clínicolaboratoriais que sugerem outro diagnóstico. • Alterações no curso clínico (por ex. desenvolvimento de características de glomerulonefrite). • Ausência de resposta clínica ao fim de 28 dias de prednisona. • Dependência de esteróides. • Antes de iniciar terapêutica citotóxica.

TRATAMENTO

TRATAMENTO CORTICOIDETERAPIA. • Se a proteinúria persistir por mais de 8 semanas: paciente pediátrico é classificado como “resistente aos corticoides”. ANTIBIOTICOPROFILAXIA. IMUNOSSUPRESSORES. DIURÉTICOS • Edema importante / hemodinamicamente estáveis / albumina > 1, 8 g/dl / furosemida ou espironolactona. *Restrição salina em atividade de doença.

TRATAMENTO Prednisona 2 mg/Kg/dia ou 60 mg/m 2/dia (máximo 80 mg) por 6 semanas. Dose pela manhã ou fracionada 3 x/dia casos mais severos. Passar para dias alternados por mais 4 semanas >> Reduções graduais de 15/15 dias ( 5 mg/quinzena). Sem resposta em 4 semanas Pulsoterapia: metilprednisolona. 20 -30 mg/kg/dose dias alternados. 6 pulsos (mínimo 3 e máximo 8). Sem resposta Córtico-resistente.

TRATAMENTO Outros tratamentos Ciclofosfamida Clorambucil Ciclosporina A Levamisole Tacrolimus Micofenolato mofetil

TRATAMENTO CONTROLE DE INFECÇÕES Vacinas Pneumocócica (pneumo 23 e 7 valente) Haemophilus Influenza Varicela *Na crise: contra-indicado vacinas vírus vivos, incluindo nos contatos domiciliares.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Parâmetros Síndrome nefrítica Síndrome nefrótica Quadro clínico Edema Hipertensão Hematúria Edema Hipoalbuminemia Proteinúria Exame de urina Hematúria Cilindros hemáticos Proteinúria Cilindros hialinos Complemento sérico Baixo Normal Antecedente estreptocócico Sim Não Fisiopatologia Hipervolemia Hipovolemia Recidivas Não Sim Tratamento Diuréticos Corticosteróides

BIBLIOGRAFIA

BIBLIOGRAIFA ØClinical Paediatric Nephrology Postlehwaite second edition 1994. ØTratado de Pediatria. Nelson. ØToporovski J. Nefrologia Pediátrica, Sarvier, 2003

OBRIGADA.