Sndrome Nefrtico Generalidades Sndrome nefrtico Concepto Cuadro clnico

Síndrome Nefrítico. Generalidades.

Síndrome nefrítico. Concepto: Cuadro clínico caracterizado por hematuria, generalmente macroscópica, edema, hipertensión arterial, en ocasiones oliguria, que se acompaña de proteinuria ligera a moderada y grados variables de fallo renal.

Formas de presentación.

Síndrome Nefrítico puede presentarse: 1. 2. w Sínd. Nefrítico Agudo: comienzo brusco en persona previamente sana, potencialmente reversible. Sínd. nefrítico rápidamente progresivo: comienzo parecido al agudo, a veces más insidioso, tendencia al deterioro de la función renal en pocas semanas o meses y se acompaña de oligoanuria. Sínd. nefrítico crónico: comienzo insidioso, con deterioro lento pero progresivo de la función renal, con presencia de grados variables de hematuria y proteinuria, con frecuencia se acompaña de hipertensión arterial.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva. (GNRP).

Glomerulonefritis rápidamente progresiva. (GNRP). w Concepto: Los paciente con GNRP tienen datos de enfermedad renal (proteinuria, hematuria y cilindros de eritrocitos), acompañados de pérdida rápida de la función renal en el transcurso de días o semanas. w Sin tratamiento a menudo origina insuficiencia renal. w El dato anatomopatológico característico es la presencia de semilunas en la biopsia renal.

¿Qué son las semilunas? . La formación de semilunas es la respuesta inespecífica a una lesión grave de la pared capilar glomerular. w Como resultado la fibrina se escapa al espacio Bowman, lo que hace que las células epiteliales proliferen y que los fagocitos mononucleares emigren hacia el penacho glomerular desde la circulación. w Las semilunas grandes puede comprimir los capilares glomerulares y alterar la filtración. w

¿Qué son las semilunas? . Cont. Aunque la formación de semilunas puede resolverse, otras señales quimiotácticas reclutan fibroblastos, que finalmente pueden hacer que tanto las semilunas como los glomérulos enteros muestren cicatrización. w La formación extensa de tejido cicatricial, origina nefropatia en etapa terminal. w

Glomerulonefritis crescéntica.

Diferencias entre los términos nefritis con formación de semilunas y GNRP. Aunque ambos términos se utilizan de modo intercambiable, no son sinónimos. w La GNRP describe un síndrome clínico de pérdida rápida de la función renal en pacientes con datos de glomerulonefritis. w La formación de semilunas es una descripción histopatológica de muestras de biopsia renal que revelan presencia de semilunas en >50% de los glomérulos. w

Diferencias entre los términos nefritis con formación de semilunas y GNRP. Cont. Las biopsias de pacientes con GNRP revelan con frecuencia nefritis con formación de semilunas. w Sin embargo la GNRP puede ocurrir en ausencia de este último tipo de nefritis y en muestras de biopsias renales de pacientes sin el síndrome clínico de GNRP rara vez se identifica formación extensa de semilunas glomerular. w

Clasificación de la GNRP primaria.

Clasificación de la GNRP primaria. Puede verse como un trastorno primario en ausencia de otras enfermedades glomerulares o sistémicas y se clasifica anatomopatológicamente con el uso de inmunofluorescencia para describir si hay o no depósitos inmunitarios y sus características. w El 20% de ptes con GNRP primaria, sin hemorragia pulmonar, se detecta depósito lineal de inmunoglobulina a lo largo de la MB glomerular. w

Glomerulus, crescentica glomerulonephritis (CGN), GBM staining with anti-Ig. G

Clasificación de la GNRP primaria. Cont. w En otro 30% de los ptes con GNRP se detecta depósitos de complejos inmunitarios granulares, en el resto no hay depósitos inmunitarios (pausiinmunitaria) detectables en los glomérulos.

Enfermedades que se relacionan con GNRP.

Enfermedades que se relacionan con GNRP. w 1. 2. 3. 4. 5. 6. Puede complicar la evolución clínica de algunas enfermedades glomerulares primarias como: Nefropatía por Ig. A. Nefropatía membranosa. Glomerulonefritis membranoproliferativa. Nefritis hereditarias, ej: Síndrome de Alport. Enfermedades infecciosas, ej: GNDA postinfecciosa. Inmunológias, ej: LES, crioglobulinemia y vasculitis sistémicas.

Clasificación de la GNRP. I. - Primaria: Enfermedad por anticuerpos contra MBG ( enfermedad de Goodpasture). w Asociación de complejos inmunitarios glomerulares. w Glomerulonefritis pausiinmunitaria. w Superpuesta sobre una enfermedad glomerular primaria. w

Clasificación de la GNRP. Cont. II. - Secundaria. w Posinfecciosa: Glomerulonefritis posestreptocócica. Absceso visceral. w Vasculítica: De vasos de pequeño calibre: a). Poliangitis microscópica. b). Granulomatosis de Wegener.

Clasificación de la GNRP. Cont. II. - Continuación de secundaria: w Vasculítica: De vasos de pequeño calibre: c). Síndrome de Churg-Strauss (Neumonía eosinofílica). d). LES. e). Púrpura de Henoch-Schönlein. f). Crioglobulinemia.

Clasificación de la GNRP. Cont. II. - Secundaria continuación: w Vasculítica continuación: De vasos de mediano calibre: a). Poliarteritis nudosa. Síndrome de Goodpasture. w Carcinoma. w Relacionada con medicamentos: w a). Penicilamina. b). Alopurinol.

Manifestaciones clínicas de la GNRP.

Manifestaciones clínicas de la GNRP. Si no se complica con enfermedad sistémica, se caracteriza por comienzo insidioso de fatiga generalizada y malestares generales. w El EGO revela hematuria con eritrocitos dismórficos y cilindros eritrocitarios. w Es típica proteinuria moderada, regularmente dentro del rango no nefrótico (<30% tiene proteinuria masiva). w Siempre hay de azoados leve a moderada. w

Otras pruebas de laboratorio útiles en el diagnóstico de GNRP

Otras pruebas de laboratorio útiles en el diagnóstico de GNRP Estudios serológicos pueden ser útiles para excluir enf. de diagnóstico difícil. w Ptes con GNRP primaria o relacionada con enf. sistémica, las concentraciones de complemento (C 3 y C 4) por lo general son normales, excepto el LES. w Una concentración de anticuerpos antinucleares es una prueba de detección útil para LES u otras enfermedades del tejido conectivo. w

Otras pruebas de laboratorio útiles en el diagnóstico de GNRP. Cont. Identificación de anticuerpos circulantes anti MBG y de anticuerpos citoplasmáticos contra neutrófilos (ANCA), puede ser útil para establecer un diagnóstico en pacientes que se presentan con GNRP. w Resultados + para ANCA a menudo tienen una vasculitis primaria de vasos de pequeño calibre, aunque la enfermedad puede estar limitada a los riñones. w

Otras pruebas de laboratorio útiles en el diagnóstico de GNRP. Cont. La presentación clínica también determina la utilidad predictiva de las pruebas para ANCA. w Por ej; una de dichas pruebas para ANCA con resultados + es mucho menos importante en un paciente con hematuria, proteinuria y creatinina normal que en uno con datos similares en el EGO en presencia de hiperazoemia. w

¿Qué son los anticuerpos contra la MBG? .

¿Qué son los anticuerpos contra la MBG? . Estos anticuerpos se dirigen hacia el dominio NC 1 de la cadena 3 de colágena tipo IV. , que es un componente de la MBG. w Se encuentran estos anticuerpos en 9095% de los pates con enf de Goodpasture. w En BR, forman depósitos lineales de inmunoglobulina a lo largo de la MBG y se detectan por inmunofluorescencia. w

Diferencia entre Síndrome de Goodpasture y Enfermedad de Goodpasture.

Diferencia entre Síndrome de Goodpasture y Enfermedad de Goodpasture. Síndrome de Goodpasture: enfermedad sistémica con hemorragia pulmonar, anticuerpos circulantes anti MBG y glomerulonefritis. w Enfermedad de Goodpasture o glomerulonefritis anti MBG se limita a los riñones y describe una glomerulonefritis proliferativa que sobreviene por depósitos de anticuerpos anti MBG. w

Diferencia entre Síndrome de Goodpasture y Enfermedad de Goodpasture. Cont. Los anticuerpos son los mismos en los dos. w Puesto que la membrana alveolar contiene un epítope de colágena tipo IV que reconocen los anticuerpos anti MBG, la presencia variable de enfermedad pulmonar parece reflejar si la membrana basal alveolar es accesible a los anticuerpos contra MBG circulantes. w

Diferencia entre Síndrome de Goodpasture y Enfermedad de Goodpasture. Cont. w La lesión alveolar por infecciones, tabaquismo, toxinas u otras enfermedades subyacentes, puede predisponer a los pulmones a depósito de anticuerpos contra MBG.

Pronóstico de la GNRP.

Pronóstico de la GNRP. Datos provenientes de diversos estudios con estrategias de tratamiento similares pero no idénticas, sugieren que la supervivencia de ptes es alta (70 -90%). w Sólo el 40% de los afectados permanece sin diálisis a un año. w La supervivencia renal es en particular mala en pacientes con enfermedad por anticuerpos anti MBG quienes se presentan con IR avanzada (creat de 6 mg/dl) w

Pronóstico de la GNRP. Cont. w En subgrupo de ptes anteriormente explicados, puede no ser adecuado el tratamiento (tx) enérgico con inmunosupresores y plasmaféresis. w Aunque los datos acerca de individuos con GNRP con resultados + para ANCA, restringido a los riñones son limitados, se han informado las respuestas al tx en varios cohortes de pacientes con glomerulonefritis necrosantes relacionadas con ANCA y granulomatosis de Wegener o poliangeitis microscópica.

Pronóstico de la GNRP. Cont. En muchos enfermos ( 75%) se logra remisión después de tx de inducción. w Sólo el 40 -50% permanece en remisión a largo plazo luego de 4 a 10 años. w La creatinina sérica en el momento del ingreso es un potente factor predictivo de supervivencia renal en ptes con resultados + para ANCA. w

Pronóstico de la GNRP. Cont. En contraste con los individuos con glomerulonefritis anti-MBG, aquellos con glomerulonefritis relacionada con ANCA pueden mostrar respuesta al tratamiento incluso si ya han requerido el inicio de diálisis. w El pronóstico y la respuesta al tratamiento en sujetos con anticuerpos contra MBG o enfermedad de Goospasture no se han realizado en estudios grandes. w

Opciones de tx para ptes con GNRP.

Opciones de tx para ptes con GNRP. Exige tx enérgico y en etapas tempranas de la evolución para reducir las posibilidades de IRC. w Los glucocorticoides y la ciclofosfamida son las piedras angulares del tx. w El beneficio de estos compuestos es en particular grande en sujetos con vasculitis relacionadas con ANCA. w

Plasmaféresis y GNRP. Se cree que el intercambio de plasma elimina autoanticuerpos patogénicos circulantes y se utiliza con frecuencia en el tx de enfermedad por anticuerpos contra MBG. w Se ha incluido el uso en ptes con glomerulonefritis relacionada con ANCA que se han presentado con insuficiencia renal y requieren diálisis. w

Nefropatía por inmunoglobulina A. Generalidades.

Nefropatía por Ig. A. Concepto. Es una forma frecuente de glomerulonefritis mesangioproliferativa caracterizada en el estudio anatomopatológico por depósito mesangial de Ig. A (que se detecta por inmunofluorescencia) y grados variables de proliferación de células mesangiales y expansión de la matríz mesangial. w Casi siempre hay codepósitos de Ig. G, Ig. M o componentes terminales del sistema de complemento. w

Causa de nefropatia por Ig. A.

Causa de nefropatia por Ig. A. Probablemente por regulación alterada de la producción de Ig. A o la estructura de la misma. w En muchos ptes son detectados complejos inmunitarios de Ig. A circulantes y a grandes rasgos corren parejas con la gravedad de la enfermedades. w Los depósitos glomerulares constan principalmente de formas poliméricas anormalmente glucosiladas del isotipo subclase Ig. A 1. w

Causa de nefropatia por Ig. A. Cont. w Se desconoce la causa subyacente de las anormalidades; sin embargo, la relación frecuente entre hematuria macroscópica e infecciones de las vías respiratorias o del tubo digestivo sugiere que la producción anormal de Ig. A puede desencadenarse por exposición de la mucosa a antígenos ambientales.

Prevalencia de Glomerulopatía por Ig. A.

Frecuencia de la nefropatía por Ig. A. Difícil estimar la prevalencia exacta, porque es probable que la > parte de los casos sea subclínica. w Sin embargo, ahora se reconoce como la forma más frecuente de nefropatía primaria en el mundo. w Hay tasas altas en la costa oeste del Pacífico y relativamente bajas en EEUU y Europa septentrional. w

Costa oeste del Pacífico con tasas altas de Ig. A.

Incidencia relativamente bajas en EEUU y Europa septentrional.

Frecuencia de la nefropatía por Ig. A. Cont. Ocurre en todos los grupos de edad con incidencia máxima durante el segundo y tercer decenios de la vida. w Hay predominio en varones de al menos 2: 1. w Es rara en afroestadounidenses. w

¿Qué explica la variación geográfica de la prevalencia de la nefropatía por Ig. A? . Pueden reflejar diferencias de las tendencias genéticas a la aparición del trastorno. w También es posible que las variaciones geográficas de la prevalencia reflejen las prácticas de las pruebas de detección locales o las indicaciones de BR. w

Relación de nefropatía por Ig. A con Púrpura de S-Henoch.

Relación de nefropatía por Ig. A con Púrpura de S-Henoch. La púrpura de S-H es una enfermedad sistémica caracterizada por púrpura cutánea, artritis, colitis y glomerulonefritis. w Los datos glomerulares de esta enfermedad son indistinguibles desde el punto de vista morfológico de la nefropatía primaria por Ig. A, por lo que se considera que esos trastornos son componentes relacionado de una gama fisiopatológica. w

Concentraciones de Ig. A en ptes con nefropatía por Ig. A.

Concentraciones de Ig. A en ptes con nefropatía por Ig. A. Altas en un 50% de los enfermos. w Sin embargo la medición de Ig. A no es lo suficientemente sensible ni específica como para que sea útil en el diagnóstico de nefropatía por Ig. A. w

Formas clínicas de presentación de nefropatía por Ig. A.

Formas clínicas de presentación de nefropatía por Ig. A. La más frecuente (50 -60%) consta de hematuria macroscópica episódica que se relaciona con infección respiratoria o del tubo digestivo simultánea. w El 30% ocurre hematuria microscópica persistente, que típicamente se descubre en exámenes de detección. w El 10% se presenta como una glomerulonefritis aguda o un síndrome nefrótico. w

Tx de la nefropatía por Ig. A.

Tx de la nefropatía por Ig. A. Carece de terapéutica curativa. w Se han intentado diversos tx: w los inhibidores de la angiotensina son más eficaces que otros medicamentos hipotensores para lentificar la progresión de la nefropatía. w Los esteroides y citotóxicos pueden generar cierto beneficio en la proteinuria, pero no está claro de sus beneficios a largo plazo. w

Tx de la nefropatía por Ig. A. Cont. w w 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Con base en que la premisa de que los ácidos 3 limitan los efectos de la citocinas y de los eucosanoides inducidos por depósitos glomerulares de Ig. A, en algunos estudios ha resultado beneficioso el aceite de pescado. Se han intentado otros tx: Inmunoglobulinas a dosis . Urocinasa. Difenilhidantoína. Antiplaquetarios. Dapsona. Plasmaféresis. Amigdalectomía sin resultados concluyentes.

Pronóstico de la nefropatía por Ig. A.

Pronóstico de la nefropatía por Ig. A. w w 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Finalmente aparece nefropatía en etapa terminal en 20 -40% de los pacientes en 5 a 25 años después del diagnóstico. Los factores de riesgo para progresión incluyen: Edad avanzada. Sexo masculino. HTA. Proteinuria masiva persistente. Alteraciones de la función renal en el diagnóstico. Ausencia de hematuria macroscópica. Presencia de glomeruloesclerosis o fibrosis intersticial en la BR.

Pronóstico de la nefropatía por Ig. A. Cont. w Presencia del genotipo DD para el polimorfismo de deleción en el gen que codifica para la enzima convertidora de angiotensina.

Glomerulonefritis difusa aguda (GNDA) posinfecciosa.

Glomerulonefritis posinfecciosa. w Infecciones frecuentes que se relacionan con esta glomerulonefritis: 1. La faringitis aguda. Otras infecciones de la parte alta de las vías respiratorias. Infecciones de la piel. Infecciones de las derivaciones ventriculoatriales o ventriculoperitoneales. Endocarditis bacteriana aguda y subaguda. 2. 3. 4. 5.

Causa más frecuente de GNDA posinfecciosa

Causa más frecuente de GNDA posinfecciosa w w 1. 2. Cepas nefritógenas específicas del estreptococo beta-hemolítico del grupo A, son los microorganismos que se relacionan más a menudo con GNDA. Otros agentes infecciosos: Diversas bacterias o virus; staphylococcus aureus a menudo se observa en caso de infecciones de derivaciones. Staphylococcus epidermidis y otros estreptococos se relacionan con endocarditis bacteriana subaguda.

Causa más frecuente de GNDA posinfecciosa. Cont. Virus huérfanos humanos citopáticos entéricos (ECHO). w VIH. w Adenovirus y virus de la influenza A. w También se ha informado glomerulonefritis aguda después de fiebre manchada de las Montañas Rocosas, fiebre por arañazo de gato, triquinosis y toxoplasmosis. w

Patogenia de la GNDA posinfecciosa.

Patogenia de la GNDA posinfecciosa. w Es una enfermedad glomerular mediada por complejos inmunitarios, aunque aún no se define la naturaleza precisa del complejo antígenoanticuerpo.

Patogenia de la GNDA posinfecciosa. Se han encontrado antígenos. estreptoc. singulares, relacionados con cepas nefritógenas de estrept. en complejos inmunitarios en el glom. w Los depósitos inmunitarios glom. dependen de depósito de complejos inmunitarios circulantes o en unión de inmunoglobulina a antígenos estrept. sembrados en estructuras glom, lo que da pie a la aparición de complejos inmunitarios in situ. w

No se duerman como el perrito, ya estamos terminando.

Cambios anatomopatológicos típicos de la GNDA posinfecciosa.

Cambios anatomopatológicos típicos de la GNDA posinfecciosa. Glomérulos a menudo agrandados, tumefactos y exangües, con infiltrado celular difuso e intenso de polimorfonucleares, eosinófilos y monocitos. w las luces de los capilares glomerulares están ocluidas por células mesangiales y endoteliales en proliferación, así como leucocitos infiltrantes, lo que produce una GND proliferativa en microscopía óptica. w

Cambios anatomopatológicos típicos de la GNDA posinfecciosa. Cont. Inmunofluorescencia: es un depósito glanular fino de Ig. G y C 3 en las paredes capilares, a veces denominado patrón en cielo estrellado. w El depósito predominante de inmunoglobulina o C 3 en la región axil o el tallo del glomérulo es otro patrón inmunofluorescente. w

Cambios anatomopatológicos típicos de la GNDA posinfecciosa. Cont. w Microscopía electrónica: depósitos de densidad electrónica alta “en joroba” sobre el lado epitelial de la MB y depósitos menos diferenciados en el mesangio y el lado endotelial de la MB.

Cuándo ocurren los síntomas de nefropatía en relación con cronología de la infección en la GNDA?

¿Cuándo ocurren los síntomas de nefropatía en relación con cronología de la infección en la GNDA? w. Después de una infección estreptocócica típicamente hay un período de latencia de algunos días a 3 semanas. w. Es característico que los periodos de latencia luego de faringitis e impétigo sean de 10 a 21 días.

Cuadro clínico de la GNDA.

Cuadro clínico de la GNDA. w w 1. 2. 3. Por lo general inicio repentino de edema y orina color cola (o color té). Otros síntomas pueden incluir malestar general, letargia, anorexia, fiebre, dolor abdominal, debilidad y cefalalgia. Otras formas de presentación: Encefalopatía hipertensiva: + frecuente en niños. Edema agudo del pulmón: + frecuente en viejitos. Asintomática.

Frecuencia de HTA en GNDA posinfecciosa.

Frecuencia de HTA en GNDA posinfecciosa. En más del 75% de los niños que requieren hospitalización. w 5% de los hospitalizados tiene HTA grave, que puede relacionarse con encefalopatía. w La HTA se resuelve por lo general en el transcurso de 3 a 4 semanas luego del inicio de la enfermedad. w

Causa de HTA en la GNDA posinfecciosa. La causa primaria es la expansión del LEC debido a avidez aumentada de los riñones por Na y H 2 O. w Despierta interés que el eje renina-angiotensinaaldosterona parece estar suprimido. w Algunos sujetos son resistentes a los diuréticos, por lo que otros factores desconocidos también contribuyen a la aparición de la HTA en este trastorno. w

Complemento y GNDA posinfecciosa.

Complemento y GNDA posinfecciosa. Las concentraciones de C 3 y la actividad total de complemento hemolítico (CH 50) están en 90% de enfermos, y regularmente vuelven a lo normal en el transcurso de 8 semanas. w En contraste, los ptes con LES o glomerulonefritis membranoproliferativa muestran cifras de C 3 bajas, (a menudo relacionadas con un C 4 bajo), que persisten + de 8 semanas desde el inicio. w

Prueba de estreptozima y título de antiestreptolisina O (ASO).

Prueba de estreptozima y título de antiestreptolisina O (ASO). En el 70 al 90% de los sujetos hay positividad en la prueba de estreptozima y títulos altos de ASO respectivamente. w El tratamiento temprano de la infección puede limitar la respuesta serológica del paciente. w

¿El tratamiento de la infección elimina la glomerulonefritis?

¿El tratamiento de la infección elimina la glomerulonefritis? w NO, una vez que ocurre la respuesta inmunitaria al microorganismo lesor, la antibioticoterapia no limita la lesión anatomopatológica.

Diagnóstico diferencial de la GNDA posinfecciosa.

Diagnóstico diferencial de la GNDA posinfecciosa. w w w Exacerbación aguda de una glomerulonefritis crónica (GNC). Púrpura de Henoch- Schönlein. Nefropatía por Ig. A. Enfermedad por membrana basal delgada. Nefritis hereditaria (síndrome de Alport).

Pronóstico de la GNDA posinfecciosa.

Pronóstico de la GNDA posinfecciosa. El pronóstico a largo plazo en niños es bueno; la mayoría se recupera completamente. w Es posible que un 1 a 2% evolucione a la enfermedad renal crónica. w En adultos el 50% puede tener datos de nefropatía persistente. w

Muchas gracias.