Proteinria e sndrome nefrtica Mrcio Dantas Faculdade de

Proteinúria e síndrome nefrótica Márcio Dantas Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo

Proteinúria anormal • Marcador de doença renal • Induz dano tubular e intersticial • Responsável pelas repercussões sistêmicas da síndrome nefrótica

Evolução Clínica da Nefropatia Diabética Tipo 1 ~ Tipo 2 Ritz E, Orth SR. N Engl J Med. 341: 1127 -1133, 1999

Tryggvason K et al. J Intern Med 254: 216 -224, 2003

Mundel P, Shankland SJ. J Am Soc Nephrol 13: 3005 -3015, 2002

Proteínas presentes na urina normal mg/min 8 2 0, 7 2, 6 0, 8 13, 8 27, 5 • • Origem plasmática Albumina Ig. G Ig. A (secret) Cadeia leve (k e l) b 2 -microglobulina Outras Subtotal • Origem não plasmática mg/d 12 3 1 3, 7 0, 12 ~20 40 % 15% 5, 4% 4, 6% <0, 2% 25% 50% • Tamm-Horsfall • Outras • Subtotal 28 40 < 0, 7 1 28 mg/min (40 mg/d) ~50% < 1% ~50% • + 55 mg/min (80 mg/d) 100% TOTAL

Proteinúria Definição, detecção e classificação

Classificação da proteinúria Intensidade Origem ou composição Microalbuminúria (< 200 mg/dia) Glomerular Não nefrótica (> 150 mg/24 h e < 3, 5 g/24/h) Tubular Nefrótica (> 3, 5 g/24 h) Concentração sérica elevada de cadeia leve (κ ou λ) principalmente albumina proteínas de baixo peso molecular

Avaliação da Proteinúria Tira reagente de urina rotina • Detecta albumina • Normalidade: “traços” (< 10 mg/d. L) em urina concentrada (densidade > 1020) • Indicação: pesquisa de rotina • Falso-positivo: urina alcalina (p. H > 8, 0) ou urina muito concentrada (densidade > 1025)

00 47 65 13 8 31 (n 12 or 0 m al ) Nível da proteinúria (mg/24 horas)

Avaliação da Proteinúria de 24 horas • Normalidade: < 150 mg/ 24 h • Indicação: quantificação

Avaliação da Proteinúria Razão Uproteína / Ucreatinina (amostra isolada) • Normalidade: < 200 mg Uproteína / g Ucreatinina • Indicação: quantificação • Método mais simples para quantificar; menor acurácia que proteinúria 24 h

Avaliação da Proteinúria Microalbuminúria • Ualbumina / Ucreatinina: < 30 mg/g Cr • Amostra 24 h: < 20 ug/min ou < 30 mg/24 h • Indicação: risco de nefropatia diabética e risco de doença cardiovascular em hipertensos

Índice de seletividade • Usado para proteinúria nefrótica • Avalia lesão da permeabilidade glomerular • Índice de seletividade – < 0, 1: proteinúria seletiva – > 0, 2: proteinuria não seletiva • Cálculo: – (UIg. G / PIg. G) : (Utransferrina / Ptransferrina)

Proteinúria tubular Mecanismos e significado

Proteinúria tubular • Geralmente inferior a 2, 0 g/24 h • Proteínas de baixo peso molecular – < 30. 000 daltons • Reabsorção tubular diminuída – RBP, b 2 -microglobulina, a 1 microglobulina, outras • Secreção tubular aumentada – NAG, enzimúria Am J Kidney Dis 47: 174 -183, 2006

Normal Loss of filter Charge barrier Loss of filter size barrier Proximal tubular dysfunction Overload proteinuria Urine Albumin, uromucoid < 0. 15 Albumin, transferrin, Ig. G b 2 microglobulin lysozyme, albumin Light chains, albumin 0. 15 -20 0. 15 -3 0. 5 -5

Síndrome nefrótica Definição • • • Edema Proteinúria > 3, 5 g/24 horas em adultos Proteinúria > 50 mg/kg em crianças Hipoalbuminemia Hiperlipidemia Lipidúria

Caso Clínico (fevereiro/2012): Homem, 21 anos, branco, com edema há 1 semana atingindo anasarca. Fazia uso recreacional de cocaína e LSD e sexo sem proteção com mulheres com vida promíscua. Ex físico: edema 3+ em membros inferiores atingindo até 1/3 distal das coxas. PA: 130 x 70 mm. Hg; FC= 80 bpm; presença de gânglios palpáveis inguinais e submandibulares, bilateralmente, medindo até 1, 5 cm, não dolorosos. Urina rotina: proteínas +++; leucócitos: ; hemácias: 6/campo, cilindros hialinos; proteinúria: 4100 mg/24; Albumina sérica: 0, 9 g/d. L; proteínas totais: 4, 2 g/d. L; Creatinina: 1, 0 mg/d. L; Colesterol total 233; LDL: 166; C 3: 188; C 4: 36; Hb: 16, 8 g%; GB: 10200; Plaquetas: 183. 000/mm 3

Biópsia renal: Nefropatia membranosa VDRL: reagente 1/64; Reação de hemaglutinação para sífilis: positiva FAN, ANCA, virus B, vírus C, HIV negativos Tomografia evidenciou gânglios peritoneais e pulmonares. Tratamento: üPenicilina benzatina, 2. 400. 000 UI, via intramuscular/semana, por 3 doses. Após 6 semanas: üProteinúria de 246 mg/24 h üAlbumina 3, 8; Creatinina: 0, 8 üGânglios não palpáveis e sem edema.

Síndrome Nefrótica Causas • Doenças infecciosas – – bacterianas virais protozoários helmínticos • Neoplásicas • Doenças multi-sistêmicas – LES e outras • Doenças metabólicas – diabetes mellitus e outras • Doenças heredofamiliares • Drogas, toxinas e alergênicos • Primárias – – lesões mínimas GESF membranosa outras • Miscelânea

Guy’s Hospital, Londres, 1963 -1990; biópsias de 1000 pacientes com síndrome nefrótica Cameron, JS in Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 1998

The Renal Biopsy Patrick D. Walker, MD Arch Pathol Lab Med. 2009; 133: 181– 188

Síndrome nefrótica Manifestações sistêmicas • Edema • Hiperlipidemia • Hipoproteinemia e desnutrição • Maior risco de infecções • Hipercoagulabilidade • Outras alterações metabólicas

Edema na síndrome nefrótica (Cameron, JS in Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 1998)

Edema na síndrome nefrótica (Vieira Romeiro, Semiologia Médica, 1980)

Mecanismos envolvidos com a formação do edema na síndrome nefrótica: Teoria do “underfill”

Edema na síndrome nefrótica Tratamento • Dieta pobre em sódio – 2 g Na+ ou 4 g Na. Cl • Diurético de alça • Associar diurético de outra categoria (tiazídico, amilorida) • Albumina humana intravenosa

Linhas de Muehrcke e síndrome nefrótica (Feehally, Floege, Johnson, 2007) (Cameron, JS in Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 1998)

Xantelasma e xantoma em cotovelo na síndrome nefrótica Xantelasma (Feehally, Floege, Johnson, 2007) Xantoma em cotovelo de criança. (Cameron, JS in Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 1998)

Hiperlipidemia e síndrome nefrótica • Alterações mais comuns: – Colesterol total elevado – Fração LDL-colesterol elevada – Fração VLDL-colesterol elevada – Frações HDL 2 - e HDL 3 -colesterol reduzidas

Hiperlipidemia e síndrome nefrótica – Colesterol total • > 200 mg/d. L: 87% • > 400 mg/d. L: 25% – LDL > 160 mg/d. L: 70% Radhakrishnan et al. Am J Kidney Dis. 22: 135, 1993

Síntese hepática VLDL IDL ( catabolismo Deposição de VLDL em tecido vascular Lipoprotein (a) LDL oxidado Lipase lipoprotéica endotelial) aterogênese

Lecitina colesterol aciltransferase Secreção hepática de HDL 3 HDL 2 remoção de colesterol do tecido para o fígado

Hiperlipidemia e síndrome nefrótica Tratamento • Dieta • Estatinas – Redução do colesterol total e LDL: 20% a 40% – Ciclosporina ou tacrolimus aumentam chance de rabdomiólise • Outras drogas hipolipemiantes

Mulher, 61 anos, com HA e DM tipo 2, há 2 dias apresenta dor lombar D, surda, associada a vômitos biliosos. Não apresenta edemas. Urina rotina: prot +++ e hemácias: 11 a 20/campo; Pcreat: 1, 0 mg%; colesterol total: 938 mg%; HDL: 44 mg%; TG: 811 mg%; Alb: <1, 0 g/d. L; PT: 3, 9 g/d. L; Upr: 8, 1 g/24 h; Biópsia renal: GN membranosa; Tratamento: heparina de baixo peso e warfarim na alta. N Engl J Med. 354(13): 1402, 2006.

Síndrome nefrótica e tromboembolismo • Incidência: – Adultos: 10% a 40% – Crianças: 2% a 4% • Veia renal: principal local de trombose

Proteinúria Tratamento inespecífico • Tratamento antihipertensivo • Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona • Inibidores da enzima conversora da angiotensina • Bloqueadores do receptor AT 1 da angiotensina II • Controle da hiperlipidemia • Inibidores da HMG-Co. A redutase (estatinas) • Outros se necessário

Tendência da doença glomerular primária se manifestar como síndrome nefrótica ou nefrítica Doença Manifestações nefróticas Manifestações nefríticas Glom. lesões mínimas ++++ - Nefropatia membranosa ++++ + GESF +++ ++ Amiloidose ++++ + GN fibrilar +++ ++ GNMP ++ +++ GN mesangioproliferativa ++ ++ GN proliferativa difusa aguda + ++++ GN crecênticas + ++++ Adaptado de Jennette JC, Mandal AK. Diagnosis and management of renal disease and hypertension. 1994.