Proteinria e sndrome nefrtica Mrcio Dantas Faculdade de

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Proteinúria e síndrome nefrótica Márcio Dantas Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de

Proteinúria e síndrome nefrótica Márcio Dantas Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo

Proteinúria anormal • Marcador de doença renal • Induz dano tubular e intersticial •

Proteinúria anormal • Marcador de doença renal • Induz dano tubular e intersticial • Responsável pelas repercussões sistêmicas da síndrome nefrótica

Evolução Clínica da Nefropatia Diabética Tipo 1 ~ Tipo 2 Ritz E, Orth SR.

Evolução Clínica da Nefropatia Diabética Tipo 1 ~ Tipo 2 Ritz E, Orth SR. N Engl J Med. 341: 1127 -1133, 1999

Tryggvason K et al. J Intern Med 254: 216 -224, 2003

Tryggvason K et al. J Intern Med 254: 216 -224, 2003

Mundel P, Shankland SJ. J Am Soc Nephrol 13: 3005 -3015, 2002

Mundel P, Shankland SJ. J Am Soc Nephrol 13: 3005 -3015, 2002

Proteínas presentes na urina normal mg/min 8 2 0, 7 2, 6 0, 8

Proteínas presentes na urina normal mg/min 8 2 0, 7 2, 6 0, 8 13, 8 27, 5 • • Origem plasmática Albumina Ig. G Ig. A (secret) Cadeia leve (k e l) b 2 -microglobulina Outras Subtotal • Origem não plasmática mg/d 12 3 1 3, 7 0, 12 ~20 40 % 15% 5, 4% 4, 6% <0, 2% 25% 50% • Tamm-Horsfall • Outras • Subtotal 28 40 < 0, 7 1 28 mg/min (40 mg/d) ~50% < 1% ~50% • + 55 mg/min (80 mg/d) 100% TOTAL

Proteinúria Definição, detecção e classificação

Proteinúria Definição, detecção e classificação

Classificação da proteinúria Intensidade Origem ou composição Microalbuminúria (< 200 mg/dia) Glomerular Não nefrótica

Classificação da proteinúria Intensidade Origem ou composição Microalbuminúria (< 200 mg/dia) Glomerular Não nefrótica (> 150 mg/24 h e < 3, 5 g/24/h) Tubular Nefrótica (> 3, 5 g/24 h) Concentração sérica elevada de cadeia leve (κ ou λ) principalmente albumina proteínas de baixo peso molecular

Avaliação da Proteinúria Tira reagente de urina rotina • Detecta albumina • Normalidade: “traços”

Avaliação da Proteinúria Tira reagente de urina rotina • Detecta albumina • Normalidade: “traços” (< 10 mg/d. L) em urina concentrada (densidade > 1020) • Indicação: pesquisa de rotina • Falso-positivo: urina alcalina (p. H > 8, 0) ou urina muito concentrada (densidade > 1025)

00 47 65 13 8 31 (n 12 or 0 m al ) Nível

00 47 65 13 8 31 (n 12 or 0 m al ) Nível da proteinúria (mg/24 horas)

Avaliação da Proteinúria de 24 horas • Normalidade: < 150 mg/ 24 h •

Avaliação da Proteinúria de 24 horas • Normalidade: < 150 mg/ 24 h • Indicação: quantificação

Avaliação da Proteinúria Razão Uproteína / Ucreatinina (amostra isolada) • Normalidade: < 200 mg

Avaliação da Proteinúria Razão Uproteína / Ucreatinina (amostra isolada) • Normalidade: < 200 mg Uproteína / g Ucreatinina • Indicação: quantificação • Método mais simples para quantificar; menor acurácia que proteinúria 24 h

Avaliação da Proteinúria Microalbuminúria • Ualbumina / Ucreatinina: < 30 mg/g Cr • Amostra

Avaliação da Proteinúria Microalbuminúria • Ualbumina / Ucreatinina: < 30 mg/g Cr • Amostra 24 h: < 20 ug/min ou < 30 mg/24 h • Indicação: risco de nefropatia diabética e risco de doença cardiovascular em hipertensos

Índice de seletividade • Usado para proteinúria nefrótica • Avalia lesão da permeabilidade glomerular

Índice de seletividade • Usado para proteinúria nefrótica • Avalia lesão da permeabilidade glomerular • Índice de seletividade – < 0, 1: proteinúria seletiva – > 0, 2: proteinuria não seletiva • Cálculo: – (UIg. G / PIg. G) : (Utransferrina / Ptransferrina)

Proteinúria tubular Mecanismos e significado

Proteinúria tubular Mecanismos e significado

Proteinúria tubular • Geralmente inferior a 2, 0 g/24 h • Proteínas de baixo

Proteinúria tubular • Geralmente inferior a 2, 0 g/24 h • Proteínas de baixo peso molecular – < 30. 000 daltons • Reabsorção tubular diminuída – RBP, b 2 -microglobulina, a 1 microglobulina, outras • Secreção tubular aumentada – NAG, enzimúria Am J Kidney Dis 47: 174 -183, 2006

Normal Loss of filter Charge barrier Loss of filter size barrier Proximal tubular dysfunction

Normal Loss of filter Charge barrier Loss of filter size barrier Proximal tubular dysfunction Overload proteinuria Urine Albumin, uromucoid < 0. 15 Albumin, transferrin, Ig. G b 2 microglobulin lysozyme, albumin Light chains, albumin 0. 15 -20 0. 15 -3 0. 5 -5

Síndrome nefrótica Definição • • • Edema Proteinúria > 3, 5 g/24 horas em

Síndrome nefrótica Definição • • • Edema Proteinúria > 3, 5 g/24 horas em adultos Proteinúria > 50 mg/kg em crianças Hipoalbuminemia Hiperlipidemia Lipidúria

Caso Clínico (fevereiro/2012): Homem, 21 anos, branco, com edema há 1 semana atingindo anasarca.

Caso Clínico (fevereiro/2012): Homem, 21 anos, branco, com edema há 1 semana atingindo anasarca. Fazia uso recreacional de cocaína e LSD e sexo sem proteção com mulheres com vida promíscua. Ex físico: edema 3+ em membros inferiores atingindo até 1/3 distal das coxas. PA: 130 x 70 mm. Hg; FC= 80 bpm; presença de gânglios palpáveis inguinais e submandibulares, bilateralmente, medindo até 1, 5 cm, não dolorosos. Urina rotina: proteínas +++; leucócitos: ; hemácias: 6/campo, cilindros hialinos; proteinúria: 4100 mg/24; Albumina sérica: 0, 9 g/d. L; proteínas totais: 4, 2 g/d. L; Creatinina: 1, 0 mg/d. L; Colesterol total 233; LDL: 166; C 3: 188; C 4: 36; Hb: 16, 8 g%; GB: 10200; Plaquetas: 183. 000/mm 3

Biópsia renal: Nefropatia membranosa VDRL: reagente 1/64; Reação de hemaglutinação para sífilis: positiva FAN,

Biópsia renal: Nefropatia membranosa VDRL: reagente 1/64; Reação de hemaglutinação para sífilis: positiva FAN, ANCA, virus B, vírus C, HIV negativos Tomografia evidenciou gânglios peritoneais e pulmonares. Tratamento: üPenicilina benzatina, 2. 400. 000 UI, via intramuscular/semana, por 3 doses. Após 6 semanas: üProteinúria de 246 mg/24 h üAlbumina 3, 8; Creatinina: 0, 8 üGânglios não palpáveis e sem edema.

Síndrome Nefrótica Causas • Doenças infecciosas – – bacterianas virais protozoários helmínticos • Neoplásicas

Síndrome Nefrótica Causas • Doenças infecciosas – – bacterianas virais protozoários helmínticos • Neoplásicas • Doenças multi-sistêmicas – LES e outras • Doenças metabólicas – diabetes mellitus e outras • Doenças heredofamiliares • Drogas, toxinas e alergênicos • Primárias – – lesões mínimas GESF membranosa outras • Miscelânea

Guy’s Hospital, Londres, 1963 -1990; biópsias de 1000 pacientes com síndrome nefrótica Cameron, JS

Guy’s Hospital, Londres, 1963 -1990; biópsias de 1000 pacientes com síndrome nefrótica Cameron, JS in Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 1998

The Renal Biopsy Patrick D. Walker, MD Arch Pathol Lab Med. 2009; 133: 181–

The Renal Biopsy Patrick D. Walker, MD Arch Pathol Lab Med. 2009; 133: 181– 188

Síndrome nefrótica Manifestações sistêmicas • Edema • Hiperlipidemia • Hipoproteinemia e desnutrição • Maior

Síndrome nefrótica Manifestações sistêmicas • Edema • Hiperlipidemia • Hipoproteinemia e desnutrição • Maior risco de infecções • Hipercoagulabilidade • Outras alterações metabólicas

Edema na síndrome nefrótica (Cameron, JS in Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 1998)

Edema na síndrome nefrótica (Cameron, JS in Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 1998)

Edema na síndrome nefrótica (Vieira Romeiro, Semiologia Médica, 1980)

Edema na síndrome nefrótica (Vieira Romeiro, Semiologia Médica, 1980)

Mecanismos envolvidos com a formação do edema na síndrome nefrótica: Teoria do “underfill”

Mecanismos envolvidos com a formação do edema na síndrome nefrótica: Teoria do “underfill”

Edema na síndrome nefrótica Tratamento • Dieta pobre em sódio – 2 g Na+

Edema na síndrome nefrótica Tratamento • Dieta pobre em sódio – 2 g Na+ ou 4 g Na. Cl • Diurético de alça • Associar diurético de outra categoria (tiazídico, amilorida) • Albumina humana intravenosa

Linhas de Muehrcke e síndrome nefrótica (Feehally, Floege, Johnson, 2007) (Cameron, JS in Oxford

Linhas de Muehrcke e síndrome nefrótica (Feehally, Floege, Johnson, 2007) (Cameron, JS in Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 1998)

Xantelasma e xantoma em cotovelo na síndrome nefrótica Xantelasma (Feehally, Floege, Johnson, 2007) Xantoma

Xantelasma e xantoma em cotovelo na síndrome nefrótica Xantelasma (Feehally, Floege, Johnson, 2007) Xantoma em cotovelo de criança. (Cameron, JS in Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 1998)

Hiperlipidemia e síndrome nefrótica • Alterações mais comuns: – Colesterol total elevado – Fração

Hiperlipidemia e síndrome nefrótica • Alterações mais comuns: – Colesterol total elevado – Fração LDL-colesterol elevada – Fração VLDL-colesterol elevada – Frações HDL 2 - e HDL 3 -colesterol reduzidas

Hiperlipidemia e síndrome nefrótica – Colesterol total • > 200 mg/d. L: 87% •

Hiperlipidemia e síndrome nefrótica – Colesterol total • > 200 mg/d. L: 87% • > 400 mg/d. L: 25% – LDL > 160 mg/d. L: 70% Radhakrishnan et al. Am J Kidney Dis. 22: 135, 1993

 Síntese hepática VLDL IDL ( catabolismo Deposição de VLDL em tecido vascular Lipoprotein

Síntese hepática VLDL IDL ( catabolismo Deposição de VLDL em tecido vascular Lipoprotein (a) LDL oxidado Lipase lipoprotéica endotelial) aterogênese

 Lecitina colesterol aciltransferase Secreção hepática de HDL 3 HDL 2 remoção de colesterol

Lecitina colesterol aciltransferase Secreção hepática de HDL 3 HDL 2 remoção de colesterol do tecido para o fígado

Hiperlipidemia e síndrome nefrótica Tratamento • Dieta • Estatinas – Redução do colesterol total

Hiperlipidemia e síndrome nefrótica Tratamento • Dieta • Estatinas – Redução do colesterol total e LDL: 20% a 40% – Ciclosporina ou tacrolimus aumentam chance de rabdomiólise • Outras drogas hipolipemiantes

Mulher, 61 anos, com HA e DM tipo 2, há 2 dias apresenta dor

Mulher, 61 anos, com HA e DM tipo 2, há 2 dias apresenta dor lombar D, surda, associada a vômitos biliosos. Não apresenta edemas. Urina rotina: prot +++ e hemácias: 11 a 20/campo; Pcreat: 1, 0 mg%; colesterol total: 938 mg%; HDL: 44 mg%; TG: 811 mg%; Alb: <1, 0 g/d. L; PT: 3, 9 g/d. L; Upr: 8, 1 g/24 h; Biópsia renal: GN membranosa; Tratamento: heparina de baixo peso e warfarim na alta. N Engl J Med. 354(13): 1402, 2006.

Síndrome nefrótica e tromboembolismo • Incidência: – Adultos: 10% a 40% – Crianças: 2%

Síndrome nefrótica e tromboembolismo • Incidência: – Adultos: 10% a 40% – Crianças: 2% a 4% • Veia renal: principal local de trombose

Proteinúria Tratamento inespecífico • Tratamento antihipertensivo • Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona • Inibidores da

Proteinúria Tratamento inespecífico • Tratamento antihipertensivo • Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona • Inibidores da enzima conversora da angiotensina • Bloqueadores do receptor AT 1 da angiotensina II • Controle da hiperlipidemia • Inibidores da HMG-Co. A redutase (estatinas) • Outros se necessário

Tendência da doença glomerular primária se manifestar como síndrome nefrótica ou nefrítica Doença Manifestações

Tendência da doença glomerular primária se manifestar como síndrome nefrótica ou nefrítica Doença Manifestações nefróticas Manifestações nefríticas Glom. lesões mínimas ++++ - Nefropatia membranosa ++++ + GESF +++ ++ Amiloidose ++++ + GN fibrilar +++ ++ GNMP ++ +++ GN mesangioproliferativa ++ ++ GN proliferativa difusa aguda + ++++ GN crecênticas + ++++ Adaptado de Jennette JC, Mandal AK. Diagnosis and management of renal disease and hypertension. 1994.