CASO CLNICO Sndrome nefrtica Escola superior de Cincias

CASO CLÍNICO Síndrome nefrótica Escola superior de Ciências da Saúde/SES/DF Internato - Pediatria - HRAS Antenor Couto Neto Coordenação: Luciana Sugai www. paulomargotto. com. br - 6/8/2009

Identificação: JDN, 3 anos e 3 meses, masculino DN: 01/05/2006 Natural: Sobradinho - DF Procedente: Sobradinho – DF Data da admissão: 18/07/09

QP: “Inchaço nos olhos há 3 semanas” HDA: Mãe refere que a mais ou menos 3 semanas a criança começou a apresentar edema facial, sem modificação ao longo do dia , sem alterações cutâneas. Após cinco dias do início do quadro, aproximadamente, procurou atendimento no Hospital Regional de Sobradinho, onde informaram tratar-se de um quadro alérgico e portanto foi prescrito polaramine (sic). Fez uso por dois dias da medição, quando houve piora do edema, que evoluiu para anasarca, mais intensa nos períodos noturnos e ao acordar. Associado ao quadro, começou a apresentar oligúria.

Antecedentes: Antecedentes gestacionais: Mãe G 2 P 1 C 1 A 0 5 consultas de pré – natal Cesárea de termo (39 semanas) PN: 3260 g Estatura: 50 cm PC: 34 cm Período Neo Natal: Sem intercorrências, alta com 48 horas

Antecedentes: Antecedentes fisiológicos SME até 6 meses Início do uso de leite de vaca aos 10 meses Desenvolvimento neuropsicomotor, compatível com a idade. Antecedentes patológicos Calendário vacinal atualizado Nega internações anteriores Nega alergias alimentares Nega história de amigdalites prévias

Antecedentes: Antecedentes familiares: Mãe com 28 anos, saudável Pai com 25 anos, saudável Avó materna com HAS, Hipercolesterolemia Irmã de 12 anos, saudável Condições de Vida: Mora em casa de alvenaria 4 cômodos Água tratada, com fossa asséptica Sem animais domésticos Renda familiar em torno de 3, 5 salários míninos

Exame físico: Criança em BEG, eupneico, acianótico, anictérico, hidratado, corado, ativo, chorando, com edema periorbitário. ACV: RCR em 2 T sem sopros FC: 90, PA 130 X 80 mm. Hg. AR: MVF presentes, sem RA, FR: 30 irpm Abdome: globoso, com edema de parede abdominal e região púbica, RHAs presentes, hipertimpânico , sem VMGs. Extremidades: perfundidas, com edema generalizado 2+ / 4+, sem cacifo. Pele: presença de lesões em crosta.

Exames Laboratoriais: EAS 18/07/2009 Densidade: 1030 p. H: 6, 5 Proteínas: ++ Hemoglobina: traços CED: 3 p/c Leucócitos: 20 p/c Hemácias: 10 p/c Cilindros hialinos: + Flora bacteriana: + Muco: +++

Exames laboratoriais: 18/07 24/07 26/07 18/07 20/07 24/07 26/07 Leuc 13, 3 10, 0 TGO 20 Neu 45% 55% TGP 10 Bast 05% --- Na FR 135 Linf 43% 40% K FR 5, 0 5, 2 Mon 04% 5% Cl FR 109 108 Eos 03% --- Albu 2, 0 1. 9 2. 5 Hema 5, 34 4, 42 VHS 38 Hgb 15, 7 12, 9 Aslo 47, 8 Htc 44, 8% 37, 2 C 3 147 Plaq 387 546 C 4 34, 7 Glic 106 Uréia 69 88 124 Creat 0, 5 0, 9 1, 0 Cal 8, 0 7, 4 Prot T 4. 1 Ac. Ur 5, 2

Exames laboratoriais: Proteinuria de 24 horas: Volume: 200 ml Protinuria: 1032 mg/24 h 52, 9 mg/kg/dia Ecografia de rins e vias urinárias: Normal

Evolução: Tratamento está sendo realizado conforme orientações da nefrologia, porém, a criança persiste com quadro de anasarca.

Hipótese Diagnóstica: Síndrome Nefrótica

SÍNDROME NEFRÓTICA

Definição Epidemiologia Etiologia Fisiopatologia Principais tipos Complicações Diagnóstico Tratamento Evolução Prognóstico

Definição Conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais que se desenvolvem quando ocorre uma alteração patológica que altera a permeabilidade glomerular às proteínas, levando a proteinúria maciça. A proteinúria na “faixa nefrótica” caracteriza-se por: 3, 5 g/1, 73 m²/24 h que equivale a 3, 5 g/24 h 40 a 50 mg/m 2/h em Crianças

Epidemiologia 15 vezes mais comum em crianças que em adultos; A maioria das crianças afetadas sofrerá de doença por lesão mínima sensível à corticoterapia; Mais comum no sexo masculino; Mais comumente aparece entre 2 -6 anos.

Etiologia q 90% sínd. Nefrótica idiopática: ü 80% doença por lesão mínima; ü 4% proliferação mesangial; ü 6% glomeruloesclerose focal e segmentar. q 10% sínd. Nefrótica secundária relacionada a doenças glomerulares.

Fisiopatologia A proteinúria maciça é a base da síndrome, os outros achados comuns na síndrome são consequentemente decorrentes dela. Síndrome Nefrótica (A) – Proteinúria Maciça (B) – Hipoproteinemia (+ hipoalbuminemia) (C) – Edema (D) – Hiperlipidemia / Lipidúria

Fisiopatologia Processo patológico básico é diferente da Síndrome Nefrítica Não existe invasão glomerular por células inflamatórias (glomerulite). Ocorre uma alteração importante da permeabilidade dos glomérulos, que perdem a capacidade de reter as macromoléculas, especialmente as proteínas; devido a perda de glicoproteínas, negativamente carregadas, localizadas no interior da parede capilar glomerular.

Fisiopatologia A função renal costuma estar preservada no momento da apresentação O edema costuma estar presente Em muitos casos, é bastante insidiosa

Principais tipos: Doença por lesão mínima; Proliferação mesangial; Glomeruloesclerose segmentar e focal.

Doença por lesão mínima Glomérulos tem aparência normal e apresenta um aumento mínimo na matriz e células mesangias; A microscopia eletrônica revela simplesmente uma fusão dos processos podais das células epiteliais; 95% das crianças respondem à corticoterapia.

Proliferação mesangial ↑ difuso da matriz e células mesangias; A imonufluorescência pode revelar depósitos mesangias contendo traços (+) de Ig. M e/ou Ig. A; Fusão dos orocessos podais das células epitelias; 50% respondem à corticoterapia.

Glomeruloesclerose segmentar e focal O glomérulo apresenta proliferação mesangial e fibrose segmentar à microscopia óptica; Depósito de Ig. M e C 3 nas áreas de esclerose segmentar; Fibrose segmentar do tufo glomerular com obstrução da luz capilar; 20% respondem à prednisona; É frequentemente progressiva, evoluindo com envolvimento de todo glomérulo, levando à insuf. Renal terminal na maioria dos pacientes.

Proteinúria Os níveis de proteinúria maciça raramente são causados por alterações tubulointersticiais ou vasculares. Por essa razão, qualquer proteinúria acima dos valores citados (>50 mg/Kg/24 h) deve ser considerada como de origem glomerular, ou seja, lesão glomerular.

Proteinúria A seletividade dos glomérulos depende de dois mecanismos principais: As fendas de filtração – “Barreira de Tamanho”. Carga negativa da membrana basal – “Barreira de Carga”

Proteinúria Dependendo da doença de base que levou à síndrome nefrótica, a proteinúria pode ser: - seletiva: * quando por algum agente lesivo a membrana glomerular perde a capacidade de impedir que moléculas de carga negativa sejam filtradas. * Se faz as custas da albumina (carga negativa e peso molecular) * A estrutura glomerular é preservada

Proteinúria - não seletiva: * Quando a lesão glomerular afeta a barreira de tamanho, e se faz as custas de macromoléculas protéicas inclusive a albumina. * A estrutura glomerular é sempre alterada de algum modo.

Hipoproteinemia Hipoalbuminemia A albumina é particularmente importante na gênese de algumas manifestações da doença

Hipoproteinemia Outras proteínas plasmáticas Proteína Perdida Conseqüência Albumina Edema Antitrombina III Hipercoagubilidade. Globulina de ligação da. Tiroxina. Alterações nos hormônios Tireoidianos. Proteína ligadora de Calciferol. Hiperparatireoidismo Secundário. Transferrina. Anemia (hipo-micro) resistente a terapia com ferro. Imunoglobulinas. Maior susceptibilidade à infecções.

Edema

Edema

Hiperlipidemia ↓ albumina plasmática ↑ síntese proteica com aumento da síntese de colesterol e frações ( LDL) aterogênese Estas manifestações costumam se manifestar apenas tardiamente no curso da doença.

Complicações Trombose Venosa Profunda e Embolia Pulmonar: Fatores predisponentes ao estado de hipercoagubilidade: 1. 2. 3. 4. 5. Perda de antitrombina III Alteração dos níveis e/ ou atividade das proteínas C e S Hiperfibrinogenemia Comprometimento da fibrinólise Maior agregação plaquetária Risco de embolia pulmonar

Complicações n A trombose de veia renal é muito comum sendo portanto necessário o seu diagnóstico devido. Quando Suspeitar de Trombose de Veia Renal: Dor nos flancos ou na virilha Varicocele do Lado Esquerdo Hematúria Macroscópica. Mudanças no Padrão da proteinúria Redução Inexplicado do Débito Urinário Assimetria de Tamanho e/ou Função dos Rins.

Complicações Aterogênese e Doença Cardiovascular: Os pacientes apresentam uma aterogênese muito acelerada estando portanto em risco muito aumentado para eventos coronários. A terapia embora controversa ainda é com estatinas, drogas conhecidamente redutoras das LDL.

Complicações Susceptibilidade Aumentada para Infecções: A proteinúria apresentada pelo paciente também diminui as globulina plasmáticas, responsáveis pela imunidade do paciente. Uma vez com uma quantidade reduzida de globulinas, os pacientes com síndrome nefrótica passam a apresentar inúmeros quadros infecciosos. Os agentes mais comuns são o H. influenza, Salmonela e Pneumococo.

Diagnóstico Edema, inicialmente dicreto; Anorexia, irritabilidade, dor abdominal e diarréia são comuns; Hipertensão e hematúria macroscópica não são comuns; Proteinúria 3 a 4 +; Hematúria microscópica (20%); Relação proteína/creatinina >2 Albumina sérica < 2, 5 g/dl; Colesterol e triglicerídeos elevados C 3 e C 4 normais.

Diagnóstico laboratorial Investigação laboratorial: EAS Proteinúria de 24 horas Eletrólitos Bioquímica Proteinas totais e frações Complemento EPF FAN Biópsia Renal*

Diagnóstico diferencial ICC Hipoproteinemia grave GNDA Outras glomerulopatias

Tratamento Anti helmíntico (independente do EPF) PPD Priorizar o consumo de carboidratos Dieta hipossódica: 0, 5 a 1 g/dia Evitar excesso de líquido, porém não restringir totalmente, com dieta livre assim que diminuir o edema e diurese normal

Tratamento medicamentoso Diuréticos: Não são importantes nas fases iniciais dos casos NÃO complicados (aumentam o risco de trombose) Nos casos de anasarca há indicação Furosemida 1 -2 mg/kg/dose, podendo ser associado a albumina (0, 5 -1 g/kg/dose) nos casos mais graves Prednisona: Em 15% dos casos é dispensável e deve ser aguardado se há realmente a necessidade de uso Esquema de tratamento: Primeira etapa: Diaria (1 -2 mg/kg/dia) em 3 doses diárias por 4 a 6 semanas Segunda etapa: Dias alternados 1 mg/kg/dia por mais 4 semanas Terceira etapa: retirada em cerca de 2 meses.

Evolução Corticosensível: remissão dentro de 4 a 6 semanas de corticoterapia Córtico dependente: recidiva em pacientes que entraram em remissão, na fase da redução Córtico resistente: persistência da proteinúria >2+ após 8 semanas de corticoterapia. Nesses casos está indicado o uso de imunomoduladores: Ciclofosfamida (2 -3, g/kg/dia) por 8 a 12 semanas com acompanhamento por leucograma Pulsoterapia com metilprednisolona (30 mg/kg/dose) em dias alternados por 6 doses reduzindo progressivemente Ciclosporina: (3 a 6 mg/kg/dia) por tempo prolongado

Prognóstico A maioria das crianças sensíveis à esteróides apresentam recaídas freqüentes, que usualmente reduzem sua freqüência com o passar do tempo. Crianças com sínd. Nefrótica esteróideresistentes, geralmente possuem prognóstico mais reservado.

Bibliografia: Harrison medicina interna, 16ª edição copyright 2005, Mc. Graw-Hill companinha Cecil tratado de Medicina, 22ª edição, copyrught 2005, Saunders