SNDROME NEFRTICA Apresentao Mayra Martins Coordenao Dra Carmen

SÍNDROME NEFRÓTICA Apresentação: Mayra Martins Coordenação: Dra Carmen Lívia Internato de Pediatria UCB – 1º/2015 www. paulomargotto. com. br Brasília, 16 de março de 2015

Introdução: • A síndrome nefrótica é uma comum glomerulopatia na infância caracterizada por proteinúria severa, hipoproteinemia, edema e hiperlipidemia; • Mais de 80% dos casos apresentam a doença de lesões mínimas, que é geralmente responsiva aos corticoides e têm excelente prognóstico.

Definição: • Cursa classicamente com: • Proteinúria maciça (>40 mg/m 3/h); • Hipoalbuminemia (<2, 5 g/d. L); • Edema e • Hiperlipidemia.

Epidemiologia: • É essencialmente uma doença pediátrica (15 x mais comum em crianças); • A maioria dos casos ocorre entre 2 e 6 anos de idade, com pico de incidência aos 3 anos; • Afeta mais meninos do que meninas (3: 2); • Prevalência de 16 casos por 100. 000 crianças;

Classificação: • Pode ser primária (idiopática) ou secundária a fatores ou patologias extrarrenais. PRIMÁRIAS: SECUNDÁRIAS: Doença por lesão mínima Infecções (hepatite) Glomeruloesclerose segmentar e focal Medicamentos Glomerulonefrite proliferativa mesangial Neoplasias (linfoma) Glomerulonefrite membranoproliferativa Doenças multissistêmicas (DM, LES, amiloidose, AIDS) Glomerulopatia membranosa Distúrbios hereditários

Fisiopatologia: Alteração da permeabilidade glomerular Edema Diminuição da pressão oncótica Hiperlipidemia Filtração anormal de proteínas Proteinúria (Hipoalbuminemia) Aumento síntese hepática lipoproteínas e fatores de coagulação Hipercoagulabilidade

Fisiopatologia: Proteinúria: • As fendas de filtração normalmente impedem a passagem de globulinas; • Há alteração carga elétrica na membrana glomerular (normal: MBG possui carga negativa, repele albumina): • 1. Proteinúria Seletiva: processo de lesão renal com consequente alteração na carga elétrica da MBG nefropatia por lesão mínima. • 2. Proteinúria Não-Seletiva: processo de lesão glomerular com consequente alteração das fendas de filtração passagem de globulinas GEFS ou GP membranosa.

Fisiopatologia: Hipoalbuminemia: • A proteinúria queda dos níveis plasmáticos da albumina; • Resulta em diminuição da pressão oncótica; • Queda acentuada nos níveis de albumina estimula síntese hepática de albumina não é suficiente para contrabalancear a hipoalbuminemia (acúmulo plasmático de alfa-2 -globulina).

Repercussões Clínicas: Proteínas Perdidas ALBUMINA ANTITROMBINA III TRANSFERRINA Repercussão EDEMA HIPERCOAGULABILIDADE ANEMIA HIPO-MICRO IMUNOGLOBULINA INFECÇÕES RECORRENTES TBG HIPOFUNÇÃO DA TIREOIDE FIXADORAS DE VITAMINA D HIPERPARATIREOIDISMO 2º

Fisiopatologia: Edema: • A diminuição da pressão oncótica que decorre do quadro promove, como tentativa de manter homestasia, aumento da pressão hidrostática; • Se aumento importante da pressão hidrostática, extravasamento do líquido intravascular para fora do capilar edema; • Edema intenso, mole, frio, depressível, podendo evoluir para anasarca; • Pode ocorrer ascite, derrame pleural e genital.

Fisiopatologia: Hiperlipidemia: • A hipoalbuminemia estimula a síntese hepática de lipoproteínas hipercolesterolemia; • Aumento de LDL: • Risco de doença coronariana em portadores de SN é 5, 5 vezes maior; • Hipertrigliceridemia: • Menos frequente; • Redução do catabolismo do VLDL; • Predomina em pacientes com falência renal crônica.

Quadro Clínico: • Hiporexia; • Ascite; • Astenia; • Dispneia (derrame pleural); • Palidez cutânea; • Dor abdominal; • Edema periorbital bilateral matutino; • Diurese diminuída; • Hipotensão arterial.

Diagnóstico: • EAS: • Proteinúria (3+/4+); • Relação proteína total/creatinina ou albumina total/creatinina estima proteinúria diária; • 20%: hematúria microscópica; • Corpos graxos ovalados e cilindros graxos. • Proteinúria de 24 horas; • Hemograma completo; • Perfil lipídico; • Bioquímica; • Proteínas totais e frações: • Eletroforese de proteínas urinárias; • Complemento; • Sorologias (TORCHS, hepatite, HIV); • Função renal: ureia e creatinina; • Eletrólitos (sódio, potássio, cálcio).

Diagnóstico: • Indicações de biópsia renal: • Crianças entre 2 e 7 anos de idade sem resposta à corticoterapia após 4 a 8 semanas de tratamento. • Recidivas persistentes por mais de 12 a 18 meses do diagnóstico; • Adolescentes (menor chance de ser LHM); • No geral, crianças com mais de 8 anos podem receber tratamento para avaliar sua córtico-sensibilidade ou serem biopsiadas. • SN no 1º ano de vida: • Deve ser realizada antes do início do tratamento. • Se complemento sérico baixo: • Pois esse dado exclui LHM.

Tratamento: Inespecífico: • Medidas gerais: dieta hipossódica e normoproteica, repouso e orientações gerais. • Sintomáticos: diuréticos (furosemida/espironolactona), infusão de albumina (0, 5 a 1 g/kg/dose). Específico: • Prednisona 1 a 2 mg/kg/dia por 4 a 6 semanas; • Pulsoterapia se resistência ao tratamento inicial; • Resistente a corticoides proteinúria resistente por 8 semanas ou mais.

Tratamento: • Forma recidivante: • 50% dos respondedores a corticoterapia, terão remissão completa ou apenas mais 1 episódio; • 50% poderão desenvolver a forma recidivante frequente (≥ 4 recidivas/ano) associar com imunossupressores: • • • Ciclofosfamida (2 mg/kg/dia); Ciclosporina; Tracolimus; Micofenolato; Levamisol.

Complicações: • Infecções: • Principal fator desencadeante das crises; • Principal causa de óbito. • • • Fenômenos tromboembólicos; Insuficiência renal; Alterações hormonais e minerais; Crescimento anormal e nutrição; Crise nefrótica.

Prognóstico: • A resposta aos corticosteróides e a frequência das recidivas após a terapia inicial são os principais fatores prognósticos; • Geralmente as crianças evoluem bem; • Considera-se “eventualmente curada”: • Criança que permanece 5 anos sem crise e sem medicação. • Pacientes com GESF apresentam potencial de evolução para IRC em 10 a 12 anos em média.

Nefropatia por lesão mínima: • Responsável por até 90% dos casos de síndrome nefrótica em crianças; • Há alteração de cargas na MBG proteinúria hipoalbuminemia; • Quadro clássico de SN, principalmente pós-infecções virais; • Dor abdominal + febre + vômitos; • Remissão espontânea do quadro.

Nefropatia por lesão mínima: • Períodos de remissão e atividade; • Resposta dramática à corticoterapia; • Evolução favorável: • < 5% evolui para DRC. • 85% a 95% das crianças apresentam melhora da proteinúria nas primeiras semanas de tratamento.

Referências Bibliográficas: • Goldman L, Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 23 a. Edic a o. Rio de Janeiro: ELSEVIER, 2009. • Iza de Castro Oliveira; Vera Maria Santoro Belangero. Crescimento e composição corporal em crianças e adolescentes com síndrome nefrótica córticodependente. J. Bras. Nefrol. vol. 31 no. 4 São Paulo Oct. /Dec. 2009. • Souto, M. F. O; Teixeira, M. M; Simôes e Silva, A. C. Fisiopatologia da síndrome nefrótica em crianças e adolescentes. Arch. Latinoam. Nefrol. Pedi tr; 7(3): 112121, 2007. • Toporovski J. Nefrologia Pediátrica, Sarvier, 2003.