ALLEANZA TERAPEUTICA ALLEANZA TERAPEUTICA INTRODUZIONE Da circa una

ALLEANZA TERAPEUTICA

ALLEANZA TERAPEUTICA INTRODUZIONE Da circa una ventina d’anni a questa parte, il focus della teoria e della pratica in psicoterapia si è spostato sempre più nella direzione di una prospettiva interpersonale e del riconoscimento dell’importanza della relazione tra clinico e paziente come strumento terapeutico fondamentale (Safran, 1993).

ALLEANZA TERAPEUTICA INTRODUZIONE Le influenze della qteoria interpersonale di Sullivan (1954, 1956), qteoria delle relazioni oggettuali (Fairbairn, 1952), qstudi dell’ infant research (Beebe & Lachmann, 2002) e dell’attaccamento, qprospettiva intersoggettiva (Atwood & Stolorow, 1992; Stolorow, Atwood, Orange, 2002) qmovimento relazionale (Greenberg & Mitchell, 1983)

ALLEANZA TERAPEUTICA INTRODUZIONE Hanno portato a considerare la relazione terapeutica come una “co-creazione” (Mitchell, 1993, p. 226) influenzata ◦ dal presente e dal passato, dalla realtà e dalla fantasia tanto del paziente quanto dell’analista.

ALLEANZA TERAPEUTICA INTRODUZIONE Secondo questa concezione bi-personale, il paziente e il clinico sono soggetti a continue e reciproche interazioni nel corso del processo terapeutico, quindi qualsiasi cosa accada all’interno della relazione è da intendersi come risultato dei contributi di entrambi.

ALLEANZA TERAPEUTICA INTRODUZIONE L’essere consapevole di tali contributi è di estrema utilità clinica per il terapeuta in quanto permette potenzialmente di individuare le dinamiche relazionali adottate dal paziente e di esplorarne i principi organizzativi fondamentali.

ALLEANZA TERAPEUTICA INTRODUZIONE Adottando tale prospettiva interpersonale appare chiaro che le variabili che definiscono la qualità e l’andamento del processo terapeutico coincidono con le caratteristiche della soggettività del paziente e del terapeuta e le loro reciproche influenze all’interno della relazione da loro costituita.

ALLEANZA TERAPEUTICA INTRODUZIONE Dall’analisi della letteratura presente, emerge che la maggior parte delle ricerche volte ad analizzare il ruolo delle caratteristiche di paziente e terapeuta all’interno della relazione e del processo terapeutico, si inscrivono nel panorama degli studi sull’alleanza terapeutica.

ALLEANZA TERAPEUTICA INTRODUZIONE L’alleanza rappresenta infatti uno degli aspetti più indagati della relazione tra clinico e paziente ed è inoltre, nelle sue più recenti concettualizzazioni, ben rappresentativa della dinamica bi-personale del processo terapeutico.

ALLEANZA TERAPEUTICA INTRODUZIONE Le ragioni per la grande popolarità assunta da questo costrutto sono essenzialmente due: ◦ la prima ragione risiede nell’ evidenza, emersa in diversi studi meta-analitici, che la qualità dell’alleanza è correlata all’outcome del trattamento

ALLEANZA TERAPEUTICA INTRODUZIONE La seconda ragione emerge dalla constatazione che le psicoterapie risultano essere efficaci indipendentemente dal loro orientamento specifico e dalla conseguente ricerca dei fattori comuni ai diversi approcci terapeutici, tra i quali è stata identificata per l’appunto l’alleanza

ALLEANZA TERAPEUTICA DEFINIZIONE dimensione interattiva tra paziente e terapeuta riferita alla capacità di entrambi di sviluppare una relazione basata sulla fiducia, il rispetto e la collaborazione nel lavoro comune al fine di affrontare i problemi e le difficoltà del paziente (Lingiardi, 2003)

ALLEANZA TERAPEUTICA DEFINIZIONE …. la capacità/possibilità del paziente di avere fiducia, speranza e fede nell’abilità del terapeuta di prestargli aiuto avrà sempre un ruolo centrale nel processo di cambiamento…. (Safran & Muran, 2002)

ALLEANZA TERAPEUTICA DEFINIZIONE Componente fondamentale del processo terapeutico, interdipendente a tutte le altre e rappresenta un requisito che “rende possibile al paziente accettare e seguire il trattamento con fiducia” (Bordin, 1980)

STORICAMENTE 1. PERIODO DI TEORIZZAZIONE 2. PERIODO DI OPERAZIONALIZZAZIONE 3. PERIODO SUL PROCESSO

PERIODO teorizzazione

Prima fase In questa fase gli autori- quasi tutti di orientamento psicoanalitico- si sono occupati di mettere a fuoco –prima- e trovare un definizione consensuale- poidi alleanza terapeutica

Prima fase Storicamente il concetto di alleanza terapeutica ha giocato un ruolo importante nell'evoluzione della teoria psicoanalitica classica, nella misura in cui ha fornito la base teorica per una maggiore flessibilità tecnica.

GLI PSICOLOGI DELL’IO PORRE ATTENZIONE SUGLI ASPETTI REALI DELLA RELAZIONE, INCORAGGIANDO PARAMETRI NON INTERPRETATIVI, MAGGIORE ELASTICITÀ TECNICA.

GLI PSICOLOGI DELL’IO La relazione reale è vista come una relazione tra due adulti, in cui il paziente desidera il cambiamento terapeutico, mentre la relazione transferale rappresenta la tendenza del paziente a rivivere i conflitti del passato all’interno della relazione terapeutica.

STERBA Considera la capacità del paziente di lavorare in analisi come uno degli elementi maggiormente predittivi del successo della terapia e dell'alleanza Sottolinea l'importanza del ruolo rivestito dall'identificazione positiva del paziente con l'analista nel portare a termine i compiti terapeutici comuni.

STERBA scissione ter. dell'Io del paziente: una oppositiva che include gli impulsi dell’Es, le difese dell’Io e le richieste del Super-Io una collaborativa, rivolta verso la realtà e verso l’analista. ◦ Questa parte collaborante e razionale dell’Io del paziente si unisce al terapeuta, identificandosi con esso, nell’intento di esplorare l’inconscio formando una dimensione che Sterba definisce “alleanza dell’io/alleanza di lavoro”

STERBA In questa concettualizzazione l’alleanza quindi non è più considerata come una forma di attaccamento libidico al terapeuta e come parte del transfert positivo, ma inizia ad essere intesa come una funzione attiva dell’Io.

STERBA La parte collaborante del paziente, quella razionale, si unisce al terapeuta nell’intento di esplorare l’inconscio formando l’ “alleanza di lavoro” Parla di noi: costituito dal terapeuta e dalla parte dell’Io in armonia con la realtà

FRANZ ALEXANDER Ad esaltare l’importanza della dimensione interpersonale e della relazione reale tra paziente e analista, contribuisce Franz Alexander con il suo concetto di “esperienza emotiva correttiva” (1956).

FRANZ ALEXANDER Criticando l’atteggiamento di neutralità analitica, ritiene che l’analista debba deliberatamente assumere una posizione emotiva opposta a quella patogena originariamente sperimentata dal paziente nel corso del suo sviluppo. Il cambiamento deriva infatti proprio dalla capacità dell’analista di fornire al paziente una più adeguata visione della realtà attraverso l’esperienza emotiva correttiva, la quale consiste nel riconoscimento della discrepanza tra la situazione transferale e la relazione reale.

FRANZ ALEXANDER “esperienza emotiva correttiva” Il clinico deve assumere una posizione emotiva opposta a quella patologica sperimentata dal paziente nel passato: solo comportandosi diversamente dal genitore patogeno, si potrà facilitare un'esperienza emotiva correttiva.

FRANZ ALEXANDER Per mutare la visione distorta che il paziente ha della realtà e mostrargli come questa è davvero fatta, è necessario che l'analista si ponga egli stesso come un valido modello di realtà con cui identificarsi; ◦ un delicato processo che può aver luogo soltanto basandosi sulla relazione reale che il terapeuta instaura con il paziente nella situazione analitica.

PSICOLOGIA UMANISTA

CARL ROGERS Psicologo statunitense, elabora, attorno al 1960, una particolare tecnica terapeutica, la terapia centrata sul cliente, che ha profondamente influenzato la pratica psicologico-clinica contemporanea, dando vita alla psicologia rogersiana.

CARL ROGERS La qualità dell’incontro interpersonale con il cliente l’elemento più significativo nel determinare l’efficacia e la riuscita della terapia, più della preparazione professionale, dell’orientamento ideologico e delle tecniche terapeutiche usate nel colloquio. L’alleanza è la relazione reale tra due persone “reali” e “trasparenti” e non è solo un elemento indispensabile alla riuscita dell’analisi, ma ha un potere curativo in sé.

CARL ROGERS Una terapia basata sull'idea che la condizione necessaria per l'analisi sia una relazione terapeutica caratterizzata da un particolare clima emotivo tra terapeuta e cliente; una relazione unica, reale e concreta. Un metodo nuovo fondato sull'empatia del terapeuta e non più sulla classica direttività del rapporto con il paziente-cliente.

CARL ROGERS Il terapeuta deve offrire al cliente una “considerazione positiva incondizionata”, ovvero “il terapeuta accetta con calore ogni aspetto dell'esperienza del cliente, in quanto parte essenziale di esso” (Rogers, 1951). A ciò deve unirvi comprensione empatica e deve possedere qualità quali genuinità e trasparenza, mostrate attraverso un atteggiamento reale.

ZETZEL Parla di alleanza terapeutica, identificandola come il nucleo fondamentale della situazione analitica, dalla quale l'analisi vera e propria si sviluppa. Un'alleanza basata sulla condivisione matura della realtà tra analista e paziente; “l'analista deve allearsi con il paziente nel lavoro analitico e il paziente deve allearsi con se stesso. L'alleanza può essere descritta come un rapporto stabile, proficuo e positivo, che mette in grado il paziente di impegnarsi produttivamente nel lavoro dell'analisi” (Zetzel, 1958).

ZETZEL L’autrice ritiene che l’Io del paziente subisca una scissione da cui ha luogo un “Io osservante” capace di allearsi con l’analista e di identificarsi con esso per analizzare e modificare le proprie difese patologiche.

Il presupposto Solo il bambino che sia riuscito a stabilire una precoce identificazione positiva e a strutturare relazioni oggettuali positive può instaurare e sostenere questo rapporto significativo. Ogni individuo impara, quindi, a instaurare un rapporto di questo tipo nelle prime relazioni con la madre.

ZETZEL Ciò richiede la capacità di: qmantenere la fiducia di base in assenza di una gratificazione immediata, qdiscriminare tra l'oggetto e il Sé in assenza dell'oggetto qammettere i limiti della realtà

ZETZEL Con i pazienti che non hanno sviluppato quelle funzioni autonome e mature dell'Io è necessario scoprire e risolvere le fonti di sfiducia, prima di utilizzare le tecniche interpretative Se ciò non accade Zetzel sconsiglia addirittura il trattamento poiché il rischio è che questi pazienti vengano danneggiati dalla regressione analitica. In questi casi, stabilire e mantenere un senso di fiducia diviene l'obiettivo primario del processo analitico.

ZETZEL Viceversa, con i pazienti che tendono a fidarsi troppo rapidamente e, alcune volte, in modo eccessivo, è necessario trovare una posizione che eviti le difficoltà di un accordo ingenuo e compiacente. In caso contrario, il paziente tenderebbe a sviluppare un'eccessiva fiducia infantile che porta a evitare alcune responsabilità-chiave

PERIODO OPERAZIONALIZZAZIONE

LESTER LUBORSKY Concettualizza l’alleanza come “alleanza di aiuto” (helping alliance) ossia l’insieme di fenomeni che riflettono quanto il paziente sperimenta la relazione con il terapeuta come utile per il raggiungimento degli obiettivi terapeutici (1976).

LESTER LUBORSKY Due tipologie di alleanza: ◦ tipo 1 il terapeuta fornisce aiuto al paziente, che lo riceve in modo fiducioso e passivo; ◦ tipo 2, si sviluppa successivamente, è presente la “consapevolezza che entrambi, paziente e analista, sono impegnati in un lavoro comune sui problemi del paziente, condividono la responsabilità del raggiungimento degli obiettivi del trattamento, e sono uniti dal sentimento dell’essere insieme”

LESTER LUBORSKY Il lavoro dell’autore si concretizza nella costruzione della Penn Helping Alliance Rating Scale (Luborsky et al. , 1983) che ha permesso di verificare empiricamente l’ipotesi secondo cui iniziali segni positivi di una buona alleanza sono predittori significativi dell’esito finale del trattamento.

California Psychotherapy Alliance Scale (CALPAS) Sviluppata da Marmar e Gaston a partire dal 1988 e esistente in tre versioni differenti, una per il terapeuta (CALPAS-T), una per il paziente (CALPAS-P) una per un osservatore esterno (CALPAS-R).

LOUISE GASTON Cercando di integrare le diverse definizioni di alleanza proposte, ha individuato quattro dimensioni principali: ◦ la Capacità di Lavoro del Paziente (Patient Working Capacity, PWC) ◦ l’Impegno del Paziente (Patient Commitment, PC) ◦ il Consenso sulla Strategia di Lavoro (Working Strategy Consensus, WSC) ◦ la Comprensione e Coinvolgimento del Terapeuta (Therapist Understanding and Involvement, TUI)

ORLINSKY e HOWARD “modello generico” di psicoterapia basato sull’analisi di tutti i fattori del processo terapeutico che hanno dimostrato avere un’influenza sull’outcome del trattamento: il contratto terapeutico, gli interventi terapeutici, il contatto del paziente con se stesso, le realizzazioni terapeutiche, il flusso sequenziale il legame terapeutico.

ORLINSKY e HOWARD La dimensione del LEGAME, che corrisponde all’alleanza, è a sua volta costituita da quattro dimensioni attinenti sia al terapeuta che al paziente: ◦ il contatto comunicativo, ossia l’espressività del paziente o l’empatia del terapeuta; ◦ l’affetto reciproco; ◦ l’investimento nel ruolo, ossia la motivazione del paziente o l’impegno del terapeuta; ◦ il coordinamento interattivo, ossia l’abilità del terapeuta di collaborare senza dirigere o del paziente di collaborare senza dipendere aggressivamente.

ORLINSKY e HOWARD Nell’ambito di questo “modello generico” hanno la Therapeutic Bond Scale (TBS), che si propone di indagare le dinamiche psicologiche interne al processo terapeutico utilizzando un metodo denominato Therapy Session Report (Orlinsky & Howard, 1967, 1975), basato sulle osservazioni personali di paziente e terapeuta.

LA DEFINIZIONE PANTEORICA

BORDIN Necessità di comprendere il concetto di alleanza all’interno di una visione “panteorica”, CHE trascende il modello psicanalitico da cui ha avuto origine, e per questo motivo è vista come un fattore comune a tutte le psicoterapie a prescindere dall’orientamento teorico e dal modello operativo. L’alleanza terapeutica, a questo proposito, si è imposta come area d’indagine tra le più feconde. Nasce, nei ricercatori, il desiderio di indagare in maniera più precisa e obiettiva i process and outcomes aims delle diverse psicoterapie.

BORDIN Un reciproco accordo riguardo agli obiettivi del cambiamento e ai compiti necessari per raggiungere tali obiettivi, insieme allo stabilirsi di legami che mantengono la collaborazione tra i partecipanti al lavoro terapeutico

BORDIN Il concetto di alleanza terapeutica, permette il superamento della distinzione tra fattori terapeutici specifici e non specifici in modo sinergico. AT è una componente fondamentale del processo terapeutico, interdipendente a tutte le altre (ad es. al transfert) e rappresenta un requisito che “rende possibile al paziente accettare e seguire il trattamento con fiducia”

BORDIN: UNA VISIONE “PANTEORICA” 1. Accordo rispetto agli obiettivi terapeutici o scopi della psicoterapia (Goal) 2. Accordo sui compiti terapeutici per la realizzazione del cambiamento (Task) 3. Qualità del legame di collaborazione o clima interpersonale positivo tra paziente e terapeuta (Bond)

La concettualizzazione di alleanza terapeutica come fattore comune a tutte le psicoterapie ipotizzata da Bordin, si inserisce perfettamente nel dibattito riguardante il valore dei fattori specifici e aspecifici in psicoterapia. Dal momento che non sono per ora emerse evidenze empiriche dimostrino la superiorità di un modello di intervento rispetto ad un altro è lecito ipotizzare che il cambiamento dei pazienti all’interno del percorso terapeutico sia ottenuto grazie al ruolo di fattori aspecifici e trasversali ai diversi tipi di psicoterapia, piuttosto che a quello di fattori tecnici specifici.

ALLEANZA E FATTORI COMUNI Individuare le variabili comuni significa riconoscere che la psicoterapia è una scienza essenzialmente unitaria, che si arricchisce attraverso il confronto con teorie e prospettive diverse, senza tuttavia scadere in un eclettismo generalizzato.

ALLEANZA E FATTORI COMUNI La scoperta dei fattori comuni ai diversi orientamenti di psicoterapia è avvenuta sulla base delle ricerche hanno valutato l’outcome delle psicoterapie. Questa scoperta, insieme allo studio delle aree di sovrapposizione tra le psicoterapie di diverso orientamento inaugurato dall’indagine sul processo terapeutico, ha permesso la formulazion di teorie che sostengono la rilevanza di variabili non specifiche sull’esito e sul processo terapeutico stesso.

ALLEANZA E FATTORI COMUNI Tra le numerose variabili non specifiche, l’alleanza terapeutica assume un’importanza fondamentale: infatti la maggior parte dei ricercatori oggi sostiene che l’alleanza terapeutica sia un costrutto trasversale ai diversi modelli di trattamento.

A SECONDA DI COMPITI E se la qualità dell’alleanza è importante per OBIETTIVI tutti gli approcci TROVIAMO UN’ALLEANZA DIVERSA LA TEORIA DI BORDIN…. LE VARIABILI SPECIFICHE COSTITUTIVE DELLA SUA QUALITÀ potranno variare in quanto prodotto di una complessa, interdipendente e fluttuante matrice costituita da terapeuta, paziente e da quegli aspetti che sono tipici dell’approccio adottato

ALLEANZA E FATTORI COMUNI Inoltre, dopo esserle stato riconosciuto lo status di variabile responsabile di gran parte dell’efficacia terapeutica, oggi l’alleanza terapeutica esprime l’indispensabile interdipendenza tra fattori specifici e non specifici, in quanto “quintessenza delle variabili integrative”

L’alleanza terapeutica è un chiaro esempio di un fattore aspecifico e -adottando la sistematizzazione dei fattori aspecifici di Lambert (2004)- farebbe parte dei fattori supportivi comuni ai diversi modelli di trattamento. La definizione di alleanza di Bordin permette anche di eseguire un ulteriore osservazione: la presenza dell’alleanza è comune alle diverse psicoterapie, mentre le specifiche variabili che la compongono (Compiti, Obiettivi e Legame) possono essere differenti a seconda dell’approccio terapeutico adottato.

Sulla base di questo modello è stato costruito uno strumento di misurazione dell’alleanza, il Working Alliance Inventory (WAI; Horvath, 1981, 1982; Horvath & Greenberg, 1989), composto da tre scale che valutano nello specifico le tre componenti dell’alleanza individuate da Bordin: i compiti, il legame e gli obiettivi.

PERIODO SUL processo

Il modello di Bordin ha permesso di concepire l’alleanza come un costrutto co -costruito da paziente e terapeuta invece che come costrutto correlato unicamente alla capacità empatica e supportiva di quest’ultimo.

Sulla scia di questo cambiamento di prospettiva, l’interesse dei ricercatori si è spostato sull’andamento della qualità dell’alleanza all’interno del processo terapeutico e, in particolare, sul ruolo del fenomeno di rottura e riparazioni. Gli autori che maggiormente contribuirono, e contribuiscono tuttora , ad approfondire questi aspetti sono Safran e Muran

SAFRAN E MURAN ELABORANO UN MODELLO di analisi e interpretazione dell’alleanza terapeutica dotato delle seguenti caratteristiche: ◦ Notevole capacità euristica ◦ Fondamento teorico suffragato dalla ricerca empirica ◦ Attenzione agli aspetti clinico- pratici della gestione dell’alleanza

SAFRAN E MURAN Collocare le proprie teorizzazioni all’interno di un contesto clinico e sostanziare empiricamente tali teorizzazioni Le loro ricerche nascono nel contesto della terapia interpersonale ma trovano ben presto collocazione sia nell’ambito delle terapie cognitive sia in quelle dinamiche di taglio relazionale

SAFRAN E MURAN Considerano alleanza terapeutica un continuo processo di negoziazione intersoggettiva dove i due partecipanti si trovano implicati in una negoziazione continua e dinamica dei propri bisogni, per tutta la durata della terapia COSA NEGOZIAMO? Bisogno di autonomia (agency) vs. bisogno di relazionalità (relatedness).

SAFRAN E MURAN Il bisogno di negoziazione dei propri bisogni è una caratteristica tipica dell’essere umano che, fin da bambino, oscilla tra il desiderio innato di relazionarsi con gli altri e la constatazione della propria solitudine

SAFRAN E MURAN La consapevolezza di questa contraddizione emerge in diversi momenti della vita dell’individuo, a partire dalle prime esperienze relazionali con la madre, la quale inevitabilmente a volte sarà assente quando il bambino ne ha bisogno o sarà intrusiva quando lui vorrebbe essere lasciato solo.

SAFRAN E MURAN Talvolta il desiderio di relazionarsi con gli altri e in qualche modo di controllarli cercando di assegnare loro la forma che più si avvicina ai nostri bisogni, può accrescere il senso di solitudine in quanto, così facendo, stiamo privando gli altri di quell’esistenza indipendente necessaria a salvarci dal senso di isolamento.

SAFRAN E MURAN La tensione dell’alleanza sarebbe causata proprio da questa negoziazione dei propri bisogni che sono propri dell’essere umano e del suo modo di fare esperienza, del costante dilemma di riconoscersi come soggetto e allo stesso tempo riconoscere la soggettività dell’altro, della tensione dialettica tra autodefinirsi nella condivisone dell’altro

SAFRAN E MURAN Anche l’esperienza con il terapeuta può riattivare la contraddizione tra desiderio di relazionarsi e solitudine, nel momento in cui il paziente diviene consapevole dei limiti della responsività del clinico.

SAFRAN E MURAN Gli esseri umani sono per natura interpersonali Questa prospettiva sottrae necessariamente il terapeuta da un’adesione pregiudiziale alle prescrizioni classiche di astinenza e neutralità, ma anzi lo invita ad un uso più flessibile della tecnica

L’attenzione si sposta dal contenuto della negoziazione al processo di negoziazione in sé. Nella prospettica relazionale il contenuto della comunicazione (il disaccordo) è meno importante del modo con cui il paziente comunica il disaccordo e negozia con il terapeuta. La comunicazione di un disaccordo può essere interpretata come il tentativo di negoziare i propri bisogni piuttosto che come un segno di debolezza dell’alleanza.

ALLEANZA DINAMICA RELAZIONALE TRA PAZIENTE E TERAPEUTA CARATTERIZZATA DA: ARRESTI (rotture) AVANZAMENTI (riparazioni)

SAFRAN E MURAN LA ROTTURA non è più considerata l’espressione di una resistenza, un malfunzionamento nella relazione terapeutica o un inconveniente da risolvere il prima possibile, MA è il punto di partenza per una nuova consapevolezza del paziente e per un suo cambiamento

LA ROTTURA Il disaccordo è sempre il segnale di una problematica del legame (differenza di Bordin) Tutti i blocchi manifesti del processo terapeutico devono essere compresi come funzione dell’interazione tra paziente e terapeuta Le rotture dipendo da entrambi emergono da una matrice interpersonale: ogni cosa detta è intrinsecamente connessa e derivata dalla forma della relazione

LA ROTTURA La rottura non è un ostacolo al processo terapeutico ma anche un importante occasione DI CAMBIAMENTO E DI COMPRENSIONE DELLE DINAMICHE DEL PAZIENTE

Se non si concretizza troppo l’idea della resistenza come se fosse qualcosa di malvagiamente cattivo, quanto meno ostinatamente oppositivo allora è un concetto utile. Da questo punto di vista le resistenze che ogni paziente porta in analisi esistono per essere capite e analizzate. Devono essere afferrate nei termini delle funzioni generali che queste difese resistenze e atteggiamenti hanno per ogni essere umano… delle funzioni molto specifiche hanno per un paziente particolare in un dato momento e infine delle specifiche interrelazioni con la storia della persona che ha una patologia. In altre parole non sono solo mura difensive in cui far breccia al grido: per Enrico, l’Inghilterra e San Giorgio! (Kohut, 1996, p. 321)

LA ROTTURA Le rotture /resistenze/momenti di impasse rappresentano la porta d’ingresso e la strada maestra alle problematiche psicologiche del paziente e debbono essere intesi come finestre relazionali sul mondo intrapsichico del paziente La resistenza rappresenta il tentativo di un individuo di costruirsi come soggetto di proteggersi rispetto alla riproposizione di esperienze traumatiche o ancora il tentativo di mantenere un senso di integrità dell’identità.

LA ROTTURA un’utile finestra sul mondo soggettivo del paziente che permette al terapeuta di intervenire sugli schemi maladattivi del paziente

LA ROTTURA Un’analisi attenta sui motivi relazionali implicati nella rottura permette sia al paziente sia al terapeuta di “vivere” il particolare stile relazionale del paziente (ma anche del terapeuta) e di approfondirne cause e motivazioni

RIFLETTONO I DIVERSI MODI IN CUI IL PAZIENTE AFFRONTA LA TENSIONE TRA L’AUTODEFINIRSI/ RITIRARSI IN SE STESSO E IL CONFRONTARSI CON L’ALTRO CONFRONTATION WITHDRAWAL

LA ROTTURA di ritiro: in cui il paziente esprime segnali di disagio in maniera meno esplicita, ad esempio adottando un atteggiamento accondiscendente, di confronto: in cui il paziente assume un’aria di sfida aperta nei confronti del clinico.

1. Rottura di confrontazione Comunicazioni dirette ed esplicite da parte del paziente, caratterizzate da ostilità critica o rifiuto nei confronti di qualche aspetto del processo terapeutico o del terapeuta ( per esempio, quando il paziente attacca verbalmente il terapeuta, si lamenta per la mancanza di progressi significativi in terapia, attacca aspetti del setting e così via)

2. Rotture di ritiro Sono caratterizzate da una modalità indiretta di comunicazione e si esprimono con un disinvestimento da parte del paziente ( per esempio, distanziamento affettivo, intellettualizzazione, risposte tangenziali).

COSA PUO’ FARE IL TERAPEUTA CON LE ROTTURE? IL TERAPEUTA TENTA DI RIPARARE LA ROTTURA

LA RIPARAZIONE Un terapeuta esperto utilizza un’ampia gamma di interventi diversi per costruire e gestire l’alleanza terapeutica e per operare servendosi delle fratture dell’alleanza nel momento in cui esse si sviluppano

LA CONCETTUALIZZAZIONE DI IMPASSE COME FINESTRA Conseguenza l’adozione di un diverso stile relazionale da parte del terapeuta, con spostamento dell’attenzione terapeutica sul qui e ora della relazione e un utilizzo della metacomunicazione come strumento per facilitare nel paziente la comprensione

LA RIPARAZIONE metacomunicare Il terapeuta si deve servire della metacomunicazione per aiutare il paziente a riconoscere e analizzare la particolare situazione relazionale che ha implicato una rottura dell’alleanza Per Safran è importante che il terapeuta riconosca le proprie responsabilità nel processo di rottura: ciò infatti che aiuta entrambi i partecipanti a non irrigidirsi su posizioni difensive e/o ostili.

LA RIPARAZIONE metacomunicare la tecnica con la quale il terapeuta informa il paziente riguardo alla transazione o alla comunicazione implicita che si sta verificando, con lo scopo di far si che la presa di coscienza che si sta attuando al momento abbia un peso nel processo interattivo.

LA RIPARAZIONE Auspicano un terapeuta qsensibile ai segnali di rottura qpronto a spostare il focus della comunicazione sulla relazione attuale per indagare eventuali rotture qattento agli schemi interpersonali del paziente.

LA RIPARAZIONE Il ruolo del paziente Pur esplicitando il ruolo del terapeuta nel processo di gestione delle rotture, non considerano il processo di riparazione come un’impresa unilaterale.

LA RIPARAZIONE Il ruolo del paziente Il paziente vuole partecipare a un processo di esplorazione collaborativa riguardo la natura della matrice interpersonale. Il paziente è motivato e capace di iniziare un’esplorazione di cosa sta accadendo (qui e ora) nella relazione terapeutica.

LA RIPARAZIONE La collaborazione del paziente q. La capacità di portare in seduta dei temi significativi e fare buon uso degli interventi della terapeuta q di svelare informazione intime e rilevanti q di auto-osservare le proprie reazioni di esplorare i propri contributi ai problemi, qdi esperire le emozioni in maniera modulata, qdi elaborare attivamente i commenti del terapeuta, q di approfondire l’esplorazione di temi salienti.

LA RIPARAZIONE L’esperienza costruttiva relazionale Risolvendo le rotture dell’alleanza invece di partecipare agli abituali schemi relazionali disfunzionali del paziente, il terapeuta può fornire al paziente una nuova e costruttiva esperienza interpersonale. essenza stessa del cambiamento

LA RIPARAZIONE L’esperienza costruttiva relazionale Il lavoro di riparazione fornisce al paziente un’esperienza di apprendimento attraverso cui può gradualmente sviluppare uno schema interpersonale nuovo, che rappresenta l’altro come potenzialmente disponibile e il sé come capace di negoziare la vicinanza anche nei momenti di rottura del legame (Safran, 1990; Safran & Segal, 1990).

Uno strumento italiano

IVAT (Indice di Valutazione dell’Alleanza Terapeutica) 2002 di Colli e Lingiardi Nata con lo scopo di valutare l’alleanza terapeutica a partire da trascritti di sedute a differenza dei primi strumenti che, invece, si basavano sull’analisi compiuta da giudici esperti su segmenti di terapia Dalle revisioni di questo strumento si passa

CIS (Collaborative Interactions Scale ) di Colli e Lingiardi, 2009 Si applica ai trascritti delle sedute terapeutiche con l’intento di valutare l’alleanza terapeutica e i processi di rotture e riparazioni che la caratterizzano

si può applicare in diversi campi della ricerca psicoterapeutica: può essere applicato all’interno dello studio delle differenze nell’andamento della relazione terapeutica in diversi tipi di psicoterapia, oppure nello studio delle differenze nel processo di formazione/rottura dell’alleanza tra pazienti con diverse diagnosi; ancora risulta efficace nello studio del processo di formazione dell’alleanza e della sua rottura, oppure ancora nello studio delle possibili correlazioni tra alleanza e altri fattori interni alla terapia.

CIS (Collaborative Interactions Scale ) di Colli e Lingiardi, 2009 La versione attuale comprendente 41 item divisi in due principali sotto-scale: ◦ una per la valutazione dei processi di rottura e di collaborazione del paziente (CIS-P) ◦ una per la valutazione dei contributi positivi e negativi del clinico alla relazione terapeutica (CIS-T).

CIS (Collaborative Interactions Scale ) di Colli e Lingiardi, 2009 CIS-P 1. Segni di rottura dell’alleanza espressi dal paziente (9 Markers DI ROTTURA diretta e 9 MARKER DI ROTTURA indiretta) CIS-T 1. Interventi positivi del terapeuta 12 Markers PI 2. Processi collaborativi 2. Interventi negativi del terapeuta (3 MARKER PROCESSI COLLABORATIVI PC) 8 Markers NI

Per la siglatura delle sedute, il valutatore deve prendere in considerazione ogni singolo enunciato verbale del paziente e del terapeuta. In ogni enunciato del paziente verrà valutata la presenza di un marker di rottura diretto, di un marker di rottura indiretto o di un processo collaborativo. In ogni enunciato del terapeuta verrà valutata la presenza di un intervento positivo o di un intervento negativo.

Oltre a questa valutazione quantitativa, che permette di osservare la frequenza dei diversi tipi di processi all’interno del colloquio clinico, ciascun enunciato può essere valutato anche qualitativamente misurandone l’intensità su una scala Likert a 3 punti. In questo modo è possibile ottenere una valutazione del livello di collaborazione del paziente (Patient Collaboration Level, PCL) e del terapeuta (Therapist Collaboration Level, TCL).

CIS-P: MARKER ROTTURA DIRETTI MARKER ROTTURA INDIRETTI PROCESSI DI COLLABORAZIONE

MARKER DI ROTTURA DIRETTI (DRM) DRM Marker neutro DRM 1 Il paziente non è d’accordo con il terapeuta sugli obiettivi e compiti della terapia DRM 2 Il paziente critica il terapeuta come persona o le sue competenze DRM 3 Il paziente rifiuta con determinazione un intervento del terapeuta o si sente a disagio dalle sue domande

DRM 4 Il paziente lamenta la mancanza di progressi in terapia Vengo qui da due anni ma siamo ancora la punto di partenza Anche oggi ho l’ansia come l’altra settimana, come il mese scorso come quando sono arrivata qui DRM 5 Il paziente mette in discussione la seduta in corso Senta basta ho capito ma io oggi non ce la faccio piu’ Possiamo smetterla la prego non ce la faccio oggi

DRM 6 Il paziente mostra dubbi sulla prosecuzione della terapia Lunedi’ vengo ma dopo non so ma ha senso continuare? DRM 7 Il paziente si lamenta circa i parametri di terapia (orari, costi…)

DRM 8 Il paziente dubita che potrà sentirsi meglio Ma mi sa che cosi’ sono e cosi’ resto…ma sara’ genetico? DRM 9 Il paziente è sarcastico verso il terapeuta Bravo e ci voleva la laurea per capirlo

MARKER DI ROTTURA INDIRETTI IRM Marker neutro IRM 1 Il paziente spende una quantità eccessiva di tempo parlando delle altre persone, delle loro azioni e/o elabora troppe storie insignificanti IRM 2 Il paziente cambia argomento o risponde in modo tangenziale agli interventi del terapeuta Come e’ stato rivedere sua mamma? Ma glielo detto che mi sono iscritta a inglese alla fine?

IRM 3 Il paziente risponde in modo breve a domande aperte del terapeuta Come descriverebbe I suoi genitori? Come normali IRM 4 Il paziente nega uno stato d’animo evidente (rabbia, paura, vergogna) Mi sembra arrabiato Ma che arrabiato sono solo stanco e vorrei vedere con la vita che faccio

IRM 5 Il paziente intellettualizza sulle proprie esperienze interne Ma queste cose fanno parte delle cose della vita, la soffernza fortifica se non uccide si direbbe Certo questo fa parte della mia struttura narcisitica IRM 6 Il paziente allude a problemi presenti nella relazione terapeutica facendo riferimento esclusivamente ad altre relazioni Sa che quella mia amica no, parla sempre anche prima di avere capito cosa voglio dire cioe’ e’ proprio una che non ascolta, capisce?

IRM 7 Il paziente si mostra eccessivamente acquiescente Si certo, proprio quello che io intendo…. IRM 8 Il paziente adotta strategie grossolane accrescimento della propria autostima (o autogiustificazioni) Si ecco mi fanno tutti complimenti …. IRM 9 Il paziente si autocritica o dubita di Sé Mi sento una schifo davvero di

COLLABORATIVE PROCESSES CP 1 Il paziente parla di fatti significativi, introduce un argomento chiarendo alcuni elementi CP 2 Il paziente parla dei suoi sentimenti e/o pensieri rendendo chiara l’intensità o la qualità di essi CP 3 Il paziente parla del significato degli eventi o connette i diversi aspetti della realtà

CIS-T: INTERVENTI POSITIVI INTERVENTI NEGATIVI

INTERVENTI POSITIVI PI Marker neutro PI 1 Il terapeuta si focalizza sul qui e ora della relazione terapeutica Non le sembra che forse stiamo girando a vuoto su questo tema? PI 2 Il terapeuta esplora differenti stati d’animo che il paziente gli sta comunicando Lei cosa prova? Mi sembra arrabbiato ma anche spaventato di perdere suo marito

PI 3 Il terapeuta fornisce un feed-back al paziente degli stati d’animo che gli sta comunicando PI 4 Il terapeuta suggerisce al paziente un’emozione

PI 5 Il terapeuta riferisce esplicitamente a sé un discorso indiretto e generalizzato del paziente Mai che nessuno si preoccupi per me dice. . . Mi sto chiedendo se quello che mi dice non abbia anche a che fare con noi PI 6 Il terapeuta fornisce un sostegno empatico al paziente

PI 7 Il terapeuta compie un intervento di chiarificazione PI 8 Il terapeuta confrontazione Lei prima ha detto che e’ una persona molto estroversa, ma poi mi anche raccontato di sentirsi in imbarazzo in situazioni pubbliche mi aiuta a capire questi due aspetti?

PI 9 Il terapeuta ammette il suo contributo nel processo di rottura PI 10 Il terapeuta svela i suoi sentimenti di controtransfert PI 11 Il terapeuta spiega o ridefinisce gli obiettivi o i compiti della terapia PI 12 Il terapeuta interpretazione compie un intervento di

INTERVENTI NEGATIVI NI Marker neutro NI 1 Il terapeuta sembra imporre il suo punto di vista o dà consigli indesiderati NI 2 Il terapeuta sembra competere con il paziente NI 3 Il terapeuta sembra insistere in modo eccessivo su uno specifico argomento

NI 4 Il terapeuta sembra in dubbio circa la strategia da seguire NI 5 Il terapeuta sembra non essere in linea con il paziente, sposta il focus della relazione NI 6 Il terapeuta intellettualizza o non è focalizzato sull’esperienza concreta del paziente NI 7 Il terapeuta parla con un linguaggio tecnico, difficilmente comprensibile al paziente NI 8 Il terapeuta è ostile

In una comunicazione autentica (esperienza viva) l’analista parla al paziente non del suo materiale (B. Joseph) l’importanza di rendere consapevole il paziente della particolare situazione relazionale che ha implicato la rottura, attraverso la metacomunicazione Che è quella tecnica con la quale il terapeuta informa il paziente riguardo alla transazione o alla comunicazione implicita che si sta verificando con lo scopo di far si che la presa di coscienza che si sta attuando al momento abbia un peso nel processo interattivo. L’alleanza, infatti, viene a configurarsi come un elemento che facilita la riflessione dei clinici durante il loro agire terapeutico. In questo contesto interpretativo, diventa possibile inserire questo costrutto e la sua valutazione all’interno di considerazioni più ampie relative al campo della metacomunicazione terapeutica. è la diade paziente-terapeuta che co-costruisce ogni realtà interpersonale, compresa quella che caratterizza il colloquio clinico durante le sedute di psicoterapia.