AKUT GASTRONTESTNAL KANAMALI HASTAYA YAKLAIM Prof Dr Ahmet

AKUT GASTROİNTESTİNAL KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM Prof. Dr. Ahmet Dobrucalı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim dalı

Akut gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları Üst GİS kanamaları Varis dışı kanamalar Alt GİS kanamaları Varis kanamaları ve portal hipertansiyona bağlı diğer kanamalar

Üst gastrointestinal sistem kanamalarının nedenleri (İnsidens: 100 -200/ 100. 000) Boonpngmanee S. Gastrointestijnal Endosc 2004

Şiddetli üst gastrointestinal sistem kanama nedenleri (Dieulafoy lezyonu; Epiteli erode ederek yüzeye ulaşan dilate submukozal damarlar) Boonpngmanee S. Gastrointestijnal Endosc 2004

Üst gastrointestinel sistem kanamalarının nadir görülen nedenleri • • Aort anevrizması Portal hipertansif gastropati Hemobili Pankreatit, pankreas kanserive kistleri (Hemosuccus pancreaticus) Duodenum ve jejunum divertikülleri Henoch-Schonlain purpurası Gastrointestinal stromal tümörler (GIST) Polipler (Peutz-Jeghers vb. )

Peptik ülserin görülme sıklığı azaldığı halde ……. Sıklık / 10. 000 hospitalizasyon 70 180 160 60 140 50 120 40 100 30 80 60 20 10 40 Gastrik ülser 0 20 Duodenal ülser 0 1970– 1975– 1980– 1985– 1990– 1974 1979 1984 1989 1995 El-Serag HB & Sonnenberg A. Gut 1998; 43: 327– 33

…… peptik ülser kanama sıklığında anlamlı bir azalma yok. İnsidens ( /100, 000) 14 12 13. 4 ns 1993 1994 12. 0 2000 -2003 10 10. 8 ns 9. 7 8 6 4 2 0 Duodenal ülser kanaması Gastrik ülser kanaması Van Leerdam ME, et al. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1494– 9

Peptik ülser kanaması ciddi bir sağlık sorunu olma özelliğini sürdürmektedir. Insidens Nüks 20 -80 vaka/100. 000/yıl - %15 -30 -Tekrar kanamaların %90 ı ilk 4 -5 gün içinde olur. Peptik ülser kanaması Mortalite Ortalama mortalite %8 -10/ 30 gün Maliyet USA 6, 5 milyon & / yıl Lau JY Gastroenterollogy 2008 Bini EJ. Gastrointestinal End 2003 Chiu PW Gut 2003 Sonneberg A. Am J Gastroenterol 2003

Peptik ülser kanamasında risk faktörleri • Yaş > 65 • Bilinen peptik ülser hastalığı varlığı • Aspirin ve/veya NSAEİ kullanımı Gabriel T. Ann Intern Med 1991, Garcia R. Lancet 1994, Silverstein L. Ann Intern Med

Üst GIS kanamasında klinik bulgular • Hematemez ve Melena (%50) • Bulantı, hematemez (%30) • Melena (%30) • Volüm kaybı belirtileri (Hipotansiyon, taşikardi, terleme, solukluk, nörolojik bulgular vb. ) • Hematoşezi (%5 -15) (Alt GIS kanaması sanılabilir)

Varis dışı üst GIS kanamalarında tedavi Dolaşımın stabilizasyonu IV sıvı ve kan transfüzyonu Kanamanın durdurulması IV PPI, Endoskopik hemostaz Tekrar kanamanın önlenmesi PPI, H. pylori eradikasyonu (? ) Endoskopinin tekrarı Tıbbi tedavinin yetersiz kalması Cerrahi tedavi Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007; 11: 1– 164

GIS kanamalarda klinik bulguların değerlendirilmesi >10 mm. Hg postüral hipotansiyon kan volümünün %20 veya daha fazla oranda kaybedildiğinin göstergesidir. Hb ve Htc seviyeleri hemodilüsyondan sonra düşeceğinden (6 -8 saat) ilk saatlerde transfüzyon ihtiyacının belirlenmesinde yardımcı değildir. Hastaneye ilk başvuru sırasında Htc seviyesinin düşük olması daha önceden kronik kan kaybına neden olan bir hastalığın varlığını düşündürmelidir. Melena sonrasında hematochesia oluşması kanamanın şiddetli olduğunun göstergesidir. İdrar volümünün azalması ciddi volüm kaybının belirtisi olarak kabul edilmelidir. Serum üre seviyesinin artması kanamanın 1 L veya üzerinde olduğunu düşündürür. Bu gözlem yaşlı hastalarda daha belirgindir.

Hemorajik şok !! Hemorajik sınıflama 1 2 3 4 Kan kaybı %15 veya 750 ml %20 -25 veya 1000 -1250 ml %30 -35 veya 1500 -1800 ml %40 -50 veya 2000 -3000 cc Kalp hızı <100 >120 >140 Solunum sayısı 14 -19 20 -29 30 -40 >40 Kan basıncı (mm. Hg) Normal 110 -80 70 -60 <60 Kapiller dolum zamanı Normal Artmış İdrar (ml/dk) 35 -50 30 -25 25 -5 0 Nörolojik bulgular Hafif huzursuz Belirgin huzursuz Konfüzyon Letarjik Hb<8 g/dl, Htc<%30, CVP<7 mm. Hg, idrar volümü < 1 ml/dk

Kan transfüzyonu • Hastanın hemodinamik durumu (Hemorajik skorlama, ortostatik hipotansiyon , aşırı halsizlik vs. ) • Kanamanın şiddeti Lezyon / Yaş ( < 60 yaş ) ( > 60 yaş ) • İzleme süresince Hb değerindeki Gastrik ülser %1, 8 değişim %26 • Hastanın yaşı (>60) ve komorbid hastalıkların %10 varlığı Duodenum ülseri %0, 8 (Kardiyovasküler, serebrovasküler, renal, serebral vb. ) • Coumadin ve/veya aspirin kullanımı

Kan transfüzyonunun komplikasyonları Yan etki Sıklık İnfeksiyonlar Hepati B ………………………… 1: 63. 000 Hepati C ………………………… 1: 103. 000 HIV………………………… 1: 493. 000 HTLV 1 ve 2 …………………………. 1: 641. 000 Bakteriyel kontaminasyon Eritrosit süsp. ……………………… 1: 500. 000 Trombosit süsp. …………………… 1: 12. 000 Akut hemolitik reaksiyon ………… Geç hemolitik reaksiyon ………… 1: 250. 000 -1: 1. 000 1: 1000 Maltz GS. Gast Clin N Am 2000; 29: 169 -87

Peptik ülser kanamasında tedavinin amacı; Dolaşımın stabilizasyonu IV sıvı ve kan transfüzyonu Kanamanın durdurulması IV PPI, Endoskopik hemostaz Tekrar kanamanın önlenmesi (? ) Tıbbi tedavinin yetersiz kalması PPI, H. pylori eradikasyonu Endoskopinin tekrarı Cerrahi tedavi Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007; 11: 1– 164

p. H ve Trombosit agregasyonu Agregasyon (%) p. H 6. 7– 7. 0 ADP Etki p. H=6. 0 Disagregasyon = %77 Normal koagülasyon 6. 0 Koagülümüm %77 si 3 dk da erir 5. 4 Trombosit Buffer agregasyonu tamemen inhibe olur p. H=6. 4 5. 0 Plasma koagülasyonu tamemen inhibep. H=7. 3 olur 4. 0 Oluşmuş pıhtı peptik aktivite ile erir Disagregasyon = %16 Disagregasyon =%0 Zaman (dk) ADP : Adenosine Diphosphate Patchett S, Gut 1989, Low J, . Thromb Res 1980 Green FW, et al. Gastroenterology 1978

Değişik dozlarda pantoprazolün iv verilmesinden sonra mide asit sekresyonu İnfüzyon Acid Related Disease, Biology and Treatment. Eds: Modlin I, Sachs G. Schnetzor-Verlag, Milano, 1998, pp: 257 -262

Oral ve iv omeprazolün mide asit sekresyonu üzerindeki etkisi n=9 Cederberg C, Scand J Gastroenterol 1993

Endoskopi öncesinde iv PPI tedavisi uygulanması p = 0. 01 11, 3 (3, 7 -17, 2) 24 (9, 5 -35) saat sonra endoskopi ( n = 57 ) saat sonra endoskopi ( n =109 ) Andrews CH, Can. J Gastroenterol 2005

Endoskopik tedavi sonrasında İV pantoprazol (80 mg bolus ve 8 mg/saat perf. ) p= 0. 01 p= 0. 12 p= 0. 45 n= 102 n= 101 A Zargar S, J Gastroenterol Hepatol 2006

Endoskopik tedavi sonrasında İV pantoprazol (80 mg bolus ve 8 mg/saat perf. ) Transfüzyon sayısı / Hastanede kalım süresi (gün) p= 0. 0003 p= 0. 003 A Zargar S, J Gastroenterol Hepatol 2006

Peptik ülser kanamasında tedavinin amacı; Dolaşımın stabilizasyonu IV sıvı ve kan transfüzyonu Kanamanın durdurulması IV PPI, Endoskopik hemostaz Tekrar kanamanın önlenmesi Tıbbi tedavinin yetersiz kalması PPI, H. pylori eradikasyonu (? ) Endoskopinin tekrarı Cerrahi tedavi Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007; 11: 1– 164

Endoskopik tedavi yöntemleri Epinephrine injeksiyonu Argon plasma koagülasyonu (APC) Heater probe Haemoclip

Ülserde tekrar kanama oranları Tekrar kanama olasılığı( %%) Endoskopide görülme sıklığı

Peptik ülserde tekrar kanama olasılığını artıran faktörler • • Yaş > 60 Koagülopati ( Kronik haraciğer, böbrek ve kan hastalıkları, ASA kulanım vb. ) Tıbbi ve cerrahi ciddi komorbid hastalıkların varlığı Persistan hematoşezi veya ağızdan kırmızı renkte kan çıkarma (Kusarak veya NGT ile) • İnatçı hipotansiyon ve şok ve/veya >6 ünite kan transfüzyonu • Inpatient hemoraji (Başka bir tıbbi veya cerrahi nedenle hastanede yatış sırasında ortaya çıkan kanama)

Varis kanamalarında tedavi Fundus varisleri Özofagus varisleri Kısa gastrik venler Coronar ven Vena Porta rea s Splenik ven Pa nk Portal hipertansiyon; Dalak Gastroepiploik ven SMV 1 -Karaciğer sirozu 2 - Nonsirotik portal hipertansiyon -Portal ven trombozu

Varis kanamalarında tedavi Dolaşımın stabilizasyonu Kanamanın durdurulması ! IV sıvı ve kan transfüzyonu - Portal basıncın düşürülmesi - Koagülopatinin ve trombositopeninin düzeltilmesi - Endoskopik hemostaz Portal ven basıncı <10 mm. Hg (6 -8 mm. Hg) Sirozlu hastalarda Antibiyotik tedavisi Varis kanaması SBP önlenmesi >20 mm. Hg Splenik ven basıncı <15 mm. Hg Serbest hepatik ven basıncı 2 mm. Hg Tekrar kanamanın önlenmesi Tıbbi tedavinin sürdürülmesi Hepatit ven uç basıncı (WHVP) 5 mm. Hg ve Endoskopinin tekrarı Varis duvar gerilimi = (Varis içi basınç – Özofagus lümen basıncı) x r Varis. TIPS duvarı kalınlığı Tıbbi tedavinin yetersiz kalması , Cerrahi tedavi Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007; 11: 1– 164

Varis kanamalarında portal basıncın düşürülmesi Farmakolojik ajanlar - Vazopressin (0. 4 -0. 6 U/dk iv infüzyon) Akut varis kanamasında tedavinin yetersiz olmasında etkilida faktörler - Vazopressin + Nitrogliserintıbbi ( 40 -100 micg/dk iv infüzyon veya 30 -60 dk bir dil altı 0. 5 mg) (Uzun etkili vazopressin analoğu) (2 mg varices) bolus + 4 saatte bir 1 -2 mg iv -- Glypressin Fışkırır tarzda kanayan varis (Spurting - Somatostatin (250 micg iv bolus + satte 250 micg iv) -- Octreotide İleri evre karaciğer sirozu (Yüksek Child-Pugh skoru) (Sandostatin) (50 -100 mg iv bolus + 25 -50 mg/saat iv pefüzyon) - Yüksek hepatik venöz basınç gradienti - Enfeksiyon tamponadı Sengstaken – Blakemore tüpü -Balon Portal ven trombozu Endoskopik hemostaz Endoskopik band ligasyonu TIPS (Transjuguler Intrahepatik Portosistemik Şant) (? ) Shunt operasyonları

Mide ve özofagus aspirasyon kanalları Özofagusbalonu Özofagus (60 -80 cc) Mide balonu (200 cc) Sengstaken - Blakemore tüpü

Varis kanamalarında endoskopik tedavi Endoskop ucundaki band atma sistemi Özofagus Skleroterapi iğnesi Varisler Bağlanmış varis Endoskopik band ligasyonu (EVL) Skleroterapi

Varis kanamalarında portal basıncın düşürülmesi Farmakolojik ajanlar - Vazopressin (0. 4 -0. 6 U/dk iv infüzyon) - Vazopressin + Nitrogliserin ( 40 -100 micg/dk iv infüzyon veya 30 -60 dk da bir dil altı 0. 5 mg) - Glypressin (Uzun etkili vazopressin analoğu) (2 mg bolus + 4 saatte bir 1 -2 mg iv - Somatostatin (250 micg iv bolus + satte 250 micg iv) - Octreotide (Sandostatin) (20 -100 mg iv bolus + 25 -50 mg/saat iv pefüzyon) Balon tamponadı Endoskopik hemostaz Sengstaken – Blakemore tüpü Endoskopik band ligasyonu TIPS (Transjuguler Intrahepatik Portosistemik Şant) (? ) Shunt operasyonları

TIPS (Transjuguler Intrahepatik Portosistemik Şant) Vena cava inferior Varisler Röntgen Juguler venden sokularak sağ hepatik ven içine ilerletilen kateter Balonla dilate edilerek şant genişletilir Balon Kateter Varisler Vena Porta

Varis kanamalarında tedavi Dolaşımın stabilizasyonu Kanamanın durdurulması Sirozlu hastalarda SBP önlenmesi Tekrar kanamanın önlenmesi Tıbbi tedavinin yetersiz kalması IV sıvı ve kan transfüzyonu - Portal basıncın düşürülmesi - Koagülopatinin ve trombositopeninin düzeltilmesi - Endoskopik hemostaz Antibiyotik tedavisi Tıbbi tedavinin sürdürülmesi ve Endoskopinin tekrarı TIPS, Cerrahi tedavi Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007; 11: 1– 164

Erken dönemde kanama tekrarında risk faktörleri (%50 si 3 -4 gün içinde olur) - İlk kanamanın şiddetli olması - Aşırı sıvı ve albumin infüzyonu - Gastrik varis kanaması - Enfeksiyon - Yüksek hepatik venöz basıç gradienti - Endoskopik tedavi komplikasyonları - Böbrek yetersizliği Geç dönemde kanama tekrarında risk faktörleri (Hastaların %70 inde 1. yıl içinde tekrarlar) - İleri evre KC sirozu - Varislerin %10* geniş olması %55* - Alkol kullanımının sürdürülmesi - Hepatosellüler karsinom %78* %10* Ryan. Gastroenterology 2004 (*) Tekrar kanama oranları Toubia N. Med Clin N America 2008

A D İ IN M S A İT M A OR N LG A K A S İ AVİ R D A V TE Üst GİS kanaması olan sirozlu hasta Resüssitasyon Şiddetli kanama IV Antibiyotik ve Ocreotid Endoskopi - Portal hipertansif gastropati - Peptik ülser Varis dışı kanama - Hemorajik gastrit - Antral vasküler ektazi (GAVE) Octreotid tedavisini kes ve uygun tedavi düzenle Varis kanaması Endoskopik varis ligasyonu Kanama durdumu? Hayır Evet - Octreotid tedavisini 3 -5 gün daha sürdür - Antibiyotik tedavisini 7 güne tamamla - Tüm varisler eradike oluncaya kadar -Endoskopik varis ligasyonunu tekrarla Balon tamponadı (SB tüpü) 12 -24 saatte endoskopik tedaviyi tekrarlamayı düşün TIPS ? / Cerrahi Sharara AIN Engl J Med 2001

Akut alt gastrointestinal kanamalar • Alt Gİ kanama üst Gİ kanamaya göre 4 -5 kez daha seyrek görülür. İnsidens; 20 -27 / 100. 000 n e d i s İn • Görülme sıklığı yaşlanma ile artar. (Ortalama yaş; 63 -77) 0 x 20 20 • Mortalite %2 -5 civarındadır. Ciddi komorbiditesi olan yaşlı hastalarda mortalite %20 ye çıkabilir • Hastaların %80 -85 inde kanama 24 -48 saatte spontan durur. s 80 Yaş • Vakaların %10 -15 inde kanama üst gastrointestinal sistemden kaynaklanır.

Hematochezialı hastalarda kanama nedenleri (n=300) * %48 Zuccaro G. Am. J. Gastroenterol 1998

A N I AS TMİ M İ NA OR A K LG A S Gİ ŞIM T AL KLA YA Alt GİS kanama Kötü Hemodinamik durum Kolonoskopi Hastanın durumu tıbbi tedavi ile stabilize edilebildimi? Evet Kanama yeri tesbit edildi Gastroskopi Hayır Kanama yeri tesbit edildimi? Evet Endoskopik tedavi İyi Lezyon görülmedi Hayır Endoskopik tedavi Gastroskopi ile kanama yeri saptanamıyor Şiddetli kanama nedeniyle optimal inceleme yapılamıyor Başarısız Kapsül endoskopi veya enteroskopi Sintigrafi, Anjiografi +/Embolizasyon Cerrahi Barnert J. Rev Gastroenterol Hepatol 2009.

Sebebi belli olmayan aşikar GİS kanaması (Obscure-overt bleeding) Aktif kanama + + Tc-99 m’ le işaretli eritrosit sintigrafisi ve/veya Anjiografi Endoskopi tekrarı (Gastroskopi ve/veya Kolonoskopi) _ _ + + İnce barsaklarda darlık veya kitle şüphesi ? Tedavi et _ M 2 A veya enteroskopi + Tedavi et + _ Enteroclysis + _ Bilgisayarlı tomografi ve/veya Meckel sintigrafisi ve/veya Anjiografi Tedavi et _ Intraoperatif enteroskopi Testlerin tekrarı?

Cerrahpaşa bahçesinde çiçek açmış ağaçlardan