KOLESTAZLI HASTAYA YAKLAIM Dr Tlay Erkan Yenidoan Kolestaznda

  • Slides: 40
Download presentation
KOLESTAZLI HASTAYA YAKLAŞIM Dr. Tülay Erkan

KOLESTAZLI HASTAYA YAKLAŞIM Dr. Tülay Erkan

Yenidoğan Kolestazında Amaç • Mümkün olduğunca esas veya eşlik eden nedeni bulmaya çalışmak •

Yenidoğan Kolestazında Amaç • Mümkün olduğunca esas veya eşlik eden nedeni bulmaya çalışmak • Gereksiz cerrahi girişimlerden kaçınmak • Ancak cerrahi olarak düzeltilebilecek tıkayıcı durumlarda da geç kalmamak

Olgu I • NŞ, 53 günlük, kız çocuğu • Yakınması: Sarılık • Öyküsü: İlk

Olgu I • NŞ, 53 günlük, kız çocuğu • Yakınması: Sarılık • Öyküsü: İlk kez 3 günlükken sarılığı farkedilmiş (anne sütü sarılığı ? ). 1 aylıkken bakılan tetkiklerinde t. bil: 16, 3 mg/d. L, d. bil: 4, 8 mg/d. L. Bir haftadan beri “akolik” kaka yapıyor. D. bil > T. bil. %20 -25 Kolestaz

Öykü • Gestasyon yaşı, doğumdaki boy, kilo, ağırlık ölçüleri, cinsiyeti • Sarılığın başlangıç tarihi

Öykü • Gestasyon yaşı, doğumdaki boy, kilo, ağırlık ölçüleri, cinsiyeti • Sarılığın başlangıç tarihi • Dışkı özelliği, “akolik” dışkının tanımı, özellikleri, süresi • Ailede benzer olgu varlığı • Akrabalık • Annenin gebelik öyküsü • Hipoglisemi öyküsü

Olgu I • Öz geçmişi: Normal zamanında sezariyen ile 3500 gr. DB= 50 cm,

Olgu I • Öz geçmişi: Normal zamanında sezariyen ile 3500 gr. DB= 50 cm, BÇ= 34 cm • Soy geçmişi: Anne HBs. Ag (+), 4 yıl önce akc. tbc tedavisi görmüş. Anne- baba arasında akrabalık yok. 3, 5 yaşında sağlıklı erkek kardeşi var. Kaşıntı yok, ateşsiz havale öyküsü yok. Yineleyen akc. enf. öyküsü yok. • Doğumda aşı + hiperimmünglobulin yapılmış.

Olgu I • • • Fizik muayene: 4 320 gr (10 -25. per) 57

Olgu I • • • Fizik muayene: 4 320 gr (10 -25. per) 57 cm (25 -50. per) GD: İyi, ikterik. Karın bombe. Kc: 5/2 cm. sert, D: 2 cm. orta sertlikte. • Dismorfik görünüm yok. • Diğer sistem muayene bulguları normal • • Asit Ø Döküntü Ø Hipotoni Ø Kalpte üfürüm Ø

Ayırıcı Tanıda Fizik Muayene • Hepatomegali özellikleri, splenomegali varlığı • Asit varlığı • Döküntü

Ayırıcı Tanıda Fizik Muayene • Hepatomegali özellikleri, splenomegali varlığı • Asit varlığı • Döküntü • Kaşıntı, ksantom • Dismorfik görünüm, anomali • Hipotoni • Kalpte üfürüm • Göz bulgusu

Ayırıcı Tanıda Fizik Muayene Göz bulguları Koriyoretinit Katarakt İntrauterin enf. Doğuştan rubella hast, galaktozemi

Ayırıcı Tanıda Fizik Muayene Göz bulguları Koriyoretinit Katarakt İntrauterin enf. Doğuştan rubella hast, galaktozemi Embriyotokson Alagille send. Japon bayrağı Niemann-Pick Silik-atrofik papilla Mitokondriyal solunum zinciri hast. Pigmenter retinit Peroksizomal hast

Olgu I • Laboratuvar: • Hb: 9, 76 gr/d. L, Hct: %29, 8, BK:

Olgu I • Laboratuvar: • Hb: 9, 76 gr/d. L, Hct: %29, 8, BK: 12 800/mm³ (%50 lenfosit), Tr: 360 000/mm³, • T. bil: 11, 8 mg/d. L, d. bil: 6 mg/d. L, ALT: 37 IU/d. L, AST: 90 IU/d. L, GGT: 179 IU/d. L, AF: 1056 IU/d. L, LDH: 441 IU/d. L. • PT za: 12, 2 sn, ap. TT: 40 sn. (%99)

Olgu I • Laboratuvar: • Kan şekeri: %90, T. protein: 4, 91 gr/d. L,

Olgu I • Laboratuvar: • Kan şekeri: %90, T. protein: 4, 91 gr/d. L, alb: 3, 69 gr/d. L, trigliserit: 272 mg/d. L, kolesterol: 193 mg/d. L. • Alfa-1 AT: 150 mg/d. L, • Alfa-fetoprotein: 350. • TİT: N • İdrarda indirgeyici madde (-). Metabolik tarama testleri (-).

Olgu I • • • Laboratuvar: Seroloji: TORCH-Sy, CMV Ig. M ve Ig. G(+).

Olgu I • • • Laboratuvar: Seroloji: TORCH-Sy, CMV Ig. M ve Ig. G(+). CMV DNA (-), HBs. Ag (-), anti HBs (+). Ter testi: N Göz muayenesi: N.

Olgu I • Karın US: Parenkim eko ve yapısı Karaciğer içi safra yollarında genişleme

Olgu I • Karın US: Parenkim eko ve yapısı Karaciğer içi safra yollarında genişleme doğal. Portal ven ve dallarının Kistik oluşum etrafında ekojenite artışı var. Safra kesesinin varlığı Parenkim yapısı heterojen) safra Karaciğer içi (homojen, ve dışındaki yolları doğal. Kese kontrakte görünümlü.

Ultrasonografi • • Safra kesesi varlığı Koledok kisti Safra kanalı delinmesi Taş saptanmasında anlamlı

Ultrasonografi • • Safra kesesi varlığı Koledok kisti Safra kanalı delinmesi Taş saptanmasında anlamlı

Olgu I • Karın US: Parenkim eko ve yapısı doğal. Portal ven ve dallarının

Olgu I • Karın US: Parenkim eko ve yapısı doğal. Portal ven ve dallarının etrafında ekojenite artışı var. Karaciğer içi ve dışındaki safra yolları doğal. Kese kontrakte görünümlü. • Safra yolları sintigrafisi: Bağırsağa geçiş yok.

Sintigrafi • Safra yolları sintigrafisinde bağırsaklara akış varsa KDK değildir diye düşünülebilinir !!! •

Sintigrafi • Safra yolları sintigrafisinde bağırsaklara akış varsa KDK değildir diye düşünülebilinir !!! • Bağırsaklara akış yoksa kesinlikle KDK’dır denmemeli !!!

Olgu I • Karın US: Parenkim eko ve yapısı doğal. Portal ven ve dallarının

Olgu I • Karın US: Parenkim eko ve yapısı doğal. Portal ven ve dallarının etrafında ekojenite artışı var. Karaciğer içi ve dışındaki safra yolları doğal. Kese kontrakte görünümlü. • Safra yolları sintigrafisi: Bağırsağa geçiş yok. ? Kolestaz

Kolanjiyografi • US’de kc. içi safra yolları geniş ise “perkutan transhepatik” • Aksi takdirde

Kolanjiyografi • US’de kc. içi safra yolları geniş ise “perkutan transhepatik” • Aksi takdirde peroperatuar yapılır.

Olgu I • Kc biyopsisi: Parenkim hücrelerinde şişme, seyrek dev hücre oluşumu, safra tıkaçları,

Olgu I • Kc biyopsisi: Parenkim hücrelerinde şişme, seyrek dev hücre oluşumu, safra tıkaçları, seyrek fokal nekrozlar. Portal alanlarda ödem ve periportal lif artışı ile genişleme, orta yoğunlukta iltihabi hücre varlığı. Safra kanal hasarı ve belirgin kanalcık proliferasyonu.

Ayırıcı Tanıda Histoloji • Lobüler düzensizlik • Dev hücreler • Hepatoselüler nekroz • Portal

Ayırıcı Tanıda Histoloji • Lobüler düzensizlik • Dev hücreler • Hepatoselüler nekroz • Portal enflamasyon • Fibrozis daha azdır • Nadir safra kanalı proliferasyonu • Steatoz • Ekstramedüller hematopoez KİK düşünülmeli !!! Parenkim hasarı ön planda • Safra kanalı proliferasyonu • Portal ve perilobüler fibrozis • Portal safra tıkaçları • Normal lobüler yapı • Orta derecede yangısal yanıt KDK düşünülmeli !!! Safra k. proliferasyonu ön planda

Ayırıcı Tanıda Histoloji • Lobüler düzensizlik • Dev hücreler • Hepatoselüler nekroz • Portal

Ayırıcı Tanıda Histoloji • Lobüler düzensizlik • Dev hücreler • Hepatoselüler nekroz • Portal enflamasyon • Fibrozis daha azdır • Nadir safra kanalı proliferasyonu • Steatoz • Ekstramedüller hematopoez KİK düşünülmeli !!! Parenkim hasarı ön planda • Safra kanalı proliferasyonu • Portal ve perilobüler fibrozis • Portal safra tıkaçları • Normal lobüler yapı • Orta derecede yangısal yanıt KDK düşünülmeli !!! Safra k. proliferasyonu ön planda

Olgu I • Kc biyopsisi: Parenkim hücrelerinde şişme, seyrek dev hücre oluşumu, safra tıkaçları,

Olgu I • Kc biyopsisi: Parenkim hücrelerinde şişme, seyrek dev hücre oluşumu, safra tıkaçları, seyrek fokal nekrozlar. Portal alanlarda ödem ve Ekstrahepatik neden ? periportal lif artışı ile genişleme, orta yoğunlukta iltihabi hücre varlığı. Safra kanal hasarı ve belirgin kanalcık proliferasyonu. • İmmünhistokimyasal incelemede CMV için pozitif boyanma gözlenmemiştir.

Olgu I • • • Kız çocuğu SGA doğum değil, akrabalık Ø Sürekli akolik

Olgu I • • • Kız çocuğu SGA doğum değil, akrabalık Ø Sürekli akolik kaka öyküsü Kolestaz enzimleri daha ön planda US yardımcı değil Kc biyopsisi ekstrahepatik bir neden düşündürüyor Safra yolları atrezisi

Ayırıcı Tanıda Klinik • Preterm, SGA • Hasta görünümlü • • • Orta büyüklükte

Ayırıcı Tanıda Klinik • Preterm, SGA • Hasta görünümlü • • • Orta büyüklükte • • hepatomegali • • Diğer organ tutulumları • • Açılıp kapanan dışkı rengi • • Ailede enfeksiyon veya • • metabolik hastalık • • öyküsü olduğunda Zamanında, kilolu Safra yolu normal atrezisi doğum Situs inversus Genel görünümü iyi Levokardiya Büyük bir hepatomegali Simetrik karaciğer (orta sert-sert) Akolik dışkı Ortak mezenter Polispleni sendromu Vena Cava yokluğu varlığında • Preduodenal portal ven KİK düşünülmeli !!! KDK düşünülmeli !!!

 • Cytomegalovirus • Rubella • Herpes • HBV • Total parenteral beslenme •

• Cytomegalovirus • Rubella • Herpes • HBV • Total parenteral beslenme • • Kuzey Galaktozemi HCV Amerikan Hint sirozu • • “İnspissated sendasit sentez bozukluğu İdyopatik • bile” neonatal Safra Tirozinemi • Echovirus • Ağır hemolitik hepatit • • hastalık Wolman hastalığı Früktoz entoleransı Coxsachievirus • • Perinatal şok • ve. Yenidoğanın RDS Alfa-1 antitripsin Enfeksiyon • Varicella demir depo hastalığı eksikliği • NEK • Metabolik • Sepsis • Konjestif kalp yetersizliği • Zellweger sendromu Kistik Fibroz • İdrar yolu enfeksiyonu • Genetik • Glikojen depo • Hipoplastik sol kalp hastalığı • Aagenaes sendromu Safra yolları azlığı • Neonatal hipopitüitarizm Depo hastalıkları • Niemann-Pick (sendromik, sendromik • • Histiyositozis • XTurner sendromu olmayan) • • Familyal Endokrin • Eritrofagositer Hipotiroidi • Gaucher • Trizomi 17, 18, 21 Ailevi ilerleyici Lenfohistiyositoz • Menke’s. Adrenal sendromu. Hiperplazi • Diğer • Konjenital intrahepatik kolestaz • Neonatal lupus Neonatal Kolestazlarda Karaciğer İçi Nedenler • •

Ayırıcı Tanıda İzlenecek Yol • • • Öykü Fizik muayene Laboratuvar Ultrasonografi Sintigrafi Karaciğer

Ayırıcı Tanıda İzlenecek Yol • • • Öykü Fizik muayene Laboratuvar Ultrasonografi Sintigrafi Karaciğer biyopsisi • Peroperatuar kolanjiyografi • Göz muayenesi (koriyoretinit, katarakt, embriyotokson, japon bayrağı)

Ayırıcı Tanıda İzlenecek Yol • Göz muayenesi (koriyoretinit, katarakt, embriyotokson, japon bayrağı) • Öykü

Ayırıcı Tanıda İzlenecek Yol • Göz muayenesi (koriyoretinit, katarakt, embriyotokson, japon bayrağı) • Öykü • Fizik muayene • Kemik grafileri (mukopolisakkaridoz, kelebek • Laboratuvar vertebra, hemi vertebra, • Ultrasonografi kalsifikasyon) • Sintigrafi • K. i (depo hücresi, hemofagositoz) • Karaciğer biyopsisi • Ekokardiyografi (Alagille • Peroperatuar sendromu, polispleni sendromu) kolanjiyografi • Karyotip tayini (trizomi 18, 21)

Kolestazda Laboratuvar • • • Kan sayımı, Retikülosit, Coombs D. bil. , ind. bil.

Kolestazda Laboratuvar • • • Kan sayımı, Retikülosit, Coombs D. bil. , ind. bil. ALT, AST AF, GGT, 5’ nükleotidaz Protrombin zamanı, aktivitesi Faktör V Kolesterol, trigliserit Serum protein elektroforezi Alfa-1 antitripsin Ter testi Seroloji (TORCH-Sy, HBV, HAV) • • • Diğer: Alfa-fetoprotein Galaktozemi taraması K. i Safra asitleri Aminoasit kromatografisi İdrarda organik asit kromatografisi Kültür Ultrasonografi Sintigrafi

Sonuç • Yenidoğan kolestazı çok sayıda hastalıkta değişik mekanizmalarla ortaya çıkan bir klinik durumdur.

Sonuç • Yenidoğan kolestazı çok sayıda hastalıkta değişik mekanizmalarla ortaya çıkan bir klinik durumdur. • Uzamış sarılığı olan her yenidoğanda araştırılmalıdır. • Böylece erken dönemde tanı konarak tedavi edilebilen durumlarda çok sayıda bebeğin geri dönülemeyecek karaciğer hasarından korunması sağlanabilir.

Olgu II • DK, 14 yaş, kız • Yakınması: Sarılık, kaşıntı, “adet” görmeme. •

Olgu II • DK, 14 yaş, kız • Yakınması: Sarılık, kaşıntı, “adet” görmeme. • Öyküsü: İki yıldan beri düzenli “adet” gören hasta son 3 aydır “adet” görmüyor. Bir hafta önce kaşıntı, bundan dört gün sonra da sarılığı başlamış. Okulda, ailede şu an sarılık geçiren yok. Okul başarısı gayet iyi. • Daha önce sarılık geçirmemiş. • Ateş tanımlanmıyor. • Yakın zamanda geçirilmiş bir operasyon, kan transfüzyon öyküsü Ø. • Sürekli kullandığı bir ilaç Ø. • Çok peynir yeme öyküsü Ø. • Döküntü Ø

Olgu II • Öz geçmişi: 4. gebelikten 4. canlı doğum. • Soy geçmişi: 22

Olgu II • Öz geçmişi: 4. gebelikten 4. canlı doğum. • Soy geçmişi: 22 yıl önce 9 yaşında bir kız kardeşi sirozdan 15 gün içinde ölmüş (tanı ? ). Anneanne sirozdan eksitus. Anne-baba arasında akrabalık yok. Metabolik ?

Olgu II • Fizik muayene: • 48 kg (25. per), 166 cm (90. per)

Olgu II • Fizik muayene: • 48 kg (25. per), 166 cm (90. per) • Nabız: 100/dak, SS: 22/dak, TA: 110/60 mm Hg. • GD: İyi, subikterik, pretibiyal gode bırakan ödemi var. Parmaklarda hafif çomaklaşma başlamış. Vücutta kaşıntı izleri mevcut. • Karın bombe. Kc: 2 cm, D: 1 cm.

Olgu II • Laboratuvar: • Hb: 8, 2 gr/d. L, Hct: %26, BK: 3

Olgu II • Laboratuvar: • Hb: 8, 2 gr/d. L, Hct: %26, BK: 3 500/mm³ (%46 PNL), Tr: 63 000/mm³ • EÇH: 55 mm/sa, T. bil: 3, 86 mg/d. L, D. bil: 2, 37 mg/d. L, ALT: 39 IU/d. L, AST: 114 IU/d. L, GGT: 135 IU/d. L, AF: 72 IU/d. L. , CPK: 13 IU/d. L, LDH: 700 IU/d. L • Ret: %1, Coombs (-). • PT za. akt. : %53, ap. TT: %87

Olgu II • Laboratuvar: • T. protein: 5, 4 gr/d. L, alb: 2 gr/d.

Olgu II • Laboratuvar: • T. protein: 5, 4 gr/d. L, alb: 2 gr/d. L, trigliserit: 155 mg/d. L, kolesterol: 170 mg/d. L. Ure ve kreatinin: N. • Alfa-1 AT: 219 mg/d. L, Ig. G: 2005 mg/d. L, Ig. A: 626 mg/d. L, Ig. M: 183 mg/d. L, otoantikorlar (-). • Ferritin: 319 μg/d. L, Fe: 51 μg/d. L, TDBK: 280 • TİT: 15 -20 lökosit. Kültür: Enterobacter

Olgu II • Laboratuvar: • Seroloji: Anti. HAV ve Anti. HBc Ig. M (-)

Olgu II • Laboratuvar: • Seroloji: Anti. HAV ve Anti. HBc Ig. M (-) HBs. Ag (-), Anti. HCV (-), HCVRNA (-). Parvo, CMV ve EBV Ig. G (+). • Cu: 127 (N= 80 -155 mg/d. L), serüloplazmin= 31, 1 mg/d. L (N=27, 237, 2) • 24 saatlik idrarda Cu: 288, 1 μg/d. L

Olgu II • Laboratuvar: • FSH: 2, 23 m. IU/m. L (↓), LH: 0,

Olgu II • Laboratuvar: • FSH: 2, 23 m. IU/m. L (↓), LH: 0, 21 m. IU/m. L (↓), östradiyol: <20 pg/d. L (↓), T 3 , T 4, TSH, prolaktin , progesteron, testesteron, serbest testesteron, DHEA -SO 4, 1, 4 delta androstenodion değerleri normal. • K. i: Normoselüler, eritroid hiperaktivite. Patolojik hücre Ø, megakaryosit (+).

Olgu II • Karın US: Kc ekojenitesi kaba. Hidropik kese. Uterus boyutları N. Overlerde

Olgu II • Karın US: Kc ekojenitesi kaba. Hidropik kese. Uterus boyutları N. Overlerde folikül görülmemiştir. Her iki tarafta birkaç mikrofolikül izlenmiştir. • Göz: Her iki gözde Kayser-Fleïscher (+) • Özofagoskopi: Varis Ø. • Kraniyal BT: N • Kraniyal MR: Supratentoriyal alanda sağda korona radiyatada lineer yoğunluk artışı (+). Her iki bazal gangliyonlarda yoğunluk artışı mevcut.

Olgu II • Kc biyopsisi: Parenkim hücrelerinde belirgin şişme, özellikle periportal bölgelerde kordon düzeninde

Olgu II • Kc biyopsisi: Parenkim hücrelerinde belirgin şişme, özellikle periportal bölgelerde kordon düzeninde belirgin bozulma. Şiddetli iltihabi tepkime ve ağır fibrozis ile giden parenkim hasarı. • Orsein ve rubeanik a. boyaları ile dokuda Cu Ø. • Kuru kc Cu: 578, 18 μg/g

↓ serüloplazmin Olgu II Malnütrisyon Protein kaybettiren enteropati Nefrotik send Kc. yet. Kalıtsal hiposerüloplazminemiya

↓ serüloplazmin Olgu II Malnütrisyon Protein kaybettiren enteropati Nefrotik send Kc. yet. Kalıtsal hiposerüloplazminemiya Yenidoğan dönemi Menke’s hast. • • • ↑ serüloplazmin Aile öyküsü Östrojen tedavisi Enfeksiyon/enflamasyon ↓ serüloplazmin Gebelik Gözde Kayser-Fleïscher halkası Cu /24 sa. İdrar > 100 μg/d. L Cu /gr kc. > 250 μg/g MR’da bazal gangliyon tutulumu Wilson hastalığı

Olgu II • Enfeksiyon (viral, bakteriyel, paraziter) • • Özellikle enfeksiyöz mononükleoz, bruselloz •

Olgu II • Enfeksiyon (viral, bakteriyel, paraziter) • • Özellikle enfeksiyöz mononükleoz, bruselloz • Tifo, tbc, kist hidatik • Sitomegalovirüs, parvovirüs enf. Otoimmün (total İg’ler, otoantikorlar) Wilson Malinite İlaç öyküsü Kolelitiyazis Hemofagositik sendrom Diğer (konstrüktif perikardit, çölyak hast, birincil kas hastalığı)