MULTIPL MYELOM Hem idem ZKAN Hematoloji Klinii Salk

MULTIPL MİYELOM Hem. Çiğdem ÖZKAN Hematoloji Kliniği Sağlık Slayt Arşivi: http: //hastaneciyiz. blogspot. com

MULTİPL MİYELOM NEDİR? Ø Plazma hücrelerinin kontrolsüz çoğalması sonucu oluşan kemik iliği tümörüne plazmasitom, Ø Bu tümörlerin kemiklerde yaygın bir şekilde bulunması ile oluşan hastalığa, multipl miyelom denir. Miyelo : ilik Om : ur Miyelom ise : Bir tür kemik iliği kanseridir.

MULTİPL MYELOM NE SIKLIKLA GÖRÜLÜR ? Ø Multipl miyelom; meme, akciğer, prostat, mide ve barsak kanserine göre daha seyrek olarak karşımıza çıkmaktadır.

Ø Beyaz ırkta her yıl 100, 000 kişide 4 -5 kişi bu hastalığa yakalanır. Ø Ülkemizde hastalıkla ilgili henüz sağlıklı bir istatistikî bilgi yoktur.

MULTİPL MYELOM KİMLERDE GÖRÜLÜR ? ü Genellikle yaşlılarda, en sık 60 -70 yaşları arasında görülür. ü Kırk yaşın altında seyrektir. ü Hastalık son yıllarda, ülkemizde giderek daha sık ve genç kişilerde görülmektedir. ü Erkeklerde kadınlara oranla iki kat daha sık rastlanır.

NEDENLERİ ü Toksik maddeler ile uzun süreli temas, ü Radyoaktif ışınlara maruz kalma, ü Bazı virüsler ve uzun süreli iltihabî durumlar üzerinde durulmaktadır.

BELİRTİ VE BULGULARI ü Hastalığın başlangıç aşamasında hiçbir belirti olmayabilir, ü Hastalık belirtilerinin ortaya çıkması için kanserli hücre kütlesinin belirli bir hacme ulaşması gerekir, ü Bu dönemde; hekimlerin sıkça başvurdukları basit bir laboratuar testinin (sedimantasyon hızı) anormal sonuç vermesi, tanıya giden yolu tesadüfen açabilir,

EN SIK GÖRÜLEN BELİRTİLER Ø Kemiklerde ağrı, Ø Anemi belirtileri, Ø Hiperkalsemiye bağlı belirtiler, Ø Böbrek yetmezliğine bağlı belirtiler olarak sayılabilir.

KEMİKLERDE AĞRI ü Bel, sırt ve kaburgalarda hareketle artan şiddetli kemik ağrıları, kırıklar, bazen şişlik görülebilir. Kanserleşen plazma hücrelerinin oluşturduğu tümörler (plazmasitom) tek (soliter) veya çok sayıda (multipl) olabilir.

ü Kemik iliğindeki bu tümörler; çevre kemik dokusunu harap ederek, kemiklerin kalsiyum kaybetmelerine, böylelikle incelme ve zayıflamalarına, hatta kendiliğinden veya hafif bir darbe ile kırılmalarına yol açabilir.

ANEMİ BELİRTİLERİ ü Myelom hücrelerinin artışına bağlı olarak, kemik iliğinde normal kan hücrelerinin yapımı engellenir. Bunun sonucunda kanama ve infeksiyonlara yatkınlık artar. Anemi durumunda hastalar; halsizlik ve çabuk yorulmadan, bir iş yaptıklarında yada yokuş, merdiven çıktıklarında çarpıntı ve nefes darlığından yakınırlar.

HİPERKALSEMİ BELİRTİLERİ ü Harabiyet sonucu kemiklerden açığa çıkarak kana geçen kalsiyum hiperkalsemi tablosunu yaratabilir. Hiperkalsemi bazen organizma için çok zarar verici olabilir. İştah azalması, bulantı, kusma, susuzluk hissi, idrar miktarında azalma, halsizlik, kas güçsüzlüğü, huzursuzluk, bilinç değişikliği gibi belirtiler görülebilir.

BÖBREK BOZUKLUĞUNA (ÜREMİ) İLİŞKİN BELİRTİLER ü Myelomun en çok zarar verdiği organların başında böbrekler gelir. Bu nedenle hastalığın erken tanısı çok önemlidir. Hastalık çok ilerlememişse, böbreklerde meydana gelen hasar tedavi ile geri döndürülebilir ve tekrar normal işlevleri kazandırılabilir.

TANI NASIL KONULUR ? ü Kemik filmleri, ü Kan ve idrar testleri, • M Proteini • Bence Jones • Beta 2 Mikroglobulin ü Kemik iliğinin incelenmesi,

ü Kemik filmleri: Film incelemeleri, kemiklerin durumu hakkında aydınlatıcı bilgiler verir. Kırıklar veya zarar görmüş, kalsiyum yitirmiş kemikler, bu yöntemle görülebilir. Ancak, kemiklerde görülen bu hasar sadece bu hastalığa özgü değildir. Özellikle ağrılı bölgelerin ayrıntılı olarak röntgen veya MR’la incelenmesi gerekir.

Kan ve İdrar Testleri ü Kan veya idrarda miyelom hücrelerinin yaptığı proteinin (immünglobülin) saptanmasıdır. Kanserleşerek çoğalan plazma hücreleri normal koşullarda yapmasını bildikleri immünglobülinleri bol miktarda üretirler. (M proteini) Bu proteinler serum veya idrar protein elektroforezi testleri ile ortaya çıkar.

Bence Jones ü İdrarda bulunan miyelom proteinini tanımlamakta kullanılan isimdir. Miyelom veya M proteinleri kappa veya lambda hafif zincirlerini içerir. Bence Jones proteinlerinin miktarı, gr/24 st olarak ifade edilir.

Beta 2 Mikroglobulin ü Kanda bulunan küçük bir proteindir. Yüksek seviyeler aktif miyelomlu hastalarda görülür. Alçak veya normal seviyeler, erken devredeki miyelom ve/veya aktif olmayan hastalığa sahip hastalarda oluşur.

ü Miyelomlu hastaların ortalama %10’u beta 2 mikroglobulin üretmez. Bu hastalar için beta 2 mikroglobulin testi hastalığın izlenmesi sırasında kullanılmaz. Beta 2 testi daha çok hastalığın aktivitesini belirlemekte işe yarar.

Kemik İliğinin İncelenmesi ü Tanı koymak ve hastalığın durumunu izlemekte kullanılır. Bu amaçla sternumun veya kalça kemiğinin arkasındaki küçük kemik çıkıntısına lokal anestezi sonrasında özel bir iğne ile girilerek kemik iliği örneği alınır.

ü Bu örnekler hematoloji veya patoloji laboratuarlarında mikroskopta incelenerek tanı kesinleştirilir. ü Normalde plazma hücreleri, kemik iliğindeki hücrelerin %5’inden daha azını teşkil eder.

Myelomlu hastalarda bu oran %10 -%90 arasında olabilir. ü ü Tanısal amaçla yapılan kemik iliği biyopsisinde, % 30 oranında plazma hücresi saptanması, MULTİPL MİYELOM tanısı konulması anlamını taşır.

ü Kemik iliği biyopsisi hastaneye yatırılmadan, 5 -10 dakikada yapılan bir işlemdir.

HASTALIĞIN EVRELERİ Ø EVRE 1: ü Tümör hücre sayısı azdır, ü Anemi yoktur, ü Kanda kalsiyum normal düzeydedir, ü Kan ve/veya idrardaki M protein miktarı düşüktür, ü Kemik tutulumu yoktur, ü Hastalık belirtileri görülmeyebilir,

Ø EVRE 2 : Tümör hücre sayısı orta derecede artmıştır, Ø EVRE 3 : ü Hastalık iyice ilerlemiştir, ü Anemi, hiperkalsemi görülebilir, ü Kan ve/veya idrardaki M protein miktarı çok yükselmiştir, ü Çok sayıda kemik bu hastalığa yakalanmıştır,

v Bu evrelerin herhangi birinde üremi (böbrek yetmezliği)’nin de bulunması, hastalığın tedavisinin olacağına işaret eder. daha güç

TEDAVİ ü Tedavi kararı; hastanın yaşı, varsa diğer hastalıkları ve hastalığın evresine göre değişir. ü Hastalığın seyri çok yavaş ve tümör hücresi yükü sınırlı ise; tedavisiz izlem bile söz konusudur.

TEDAVİ ŞEKİLLERİ v Kemoterapi, v Radyoterapi, v Yüksek doz kemoterapi, v Kök hücre nakli (Kemik iliği nakli), v Biyolojik tedavi,

KEMOTERAPİ (İlaçla Tedavi) Ø Kanser hücrelerini öldürme amacıyla birden fazla ilaç birlikte kullanılır. Ø Bu ilaçlar aralıklı olarak (4 -6 haftada bir) ağız ve/veya damardan uygulanırlar.

Ø Kortizon türevi ilaçlar da (prednizon, deksametazon) miyelom hücrelerini öldürme gücüne sahiptir. Ø Kemoterapi sonrasındaki bu iyileşme sürecine REMİSYON denir.

Ø Ancak, çoğu olguda; kısa ya da uzun sürebilen bu iyileşme döneminden sonra hastalık tekrar uyanır. (RELAPS) Ø Bu bakımdan, remisyon elde edildikten sonra; geride kalmış az sayıda tümör hücresini yok edebilmek, dolayısıyla ilerde hastalığın tekrarını önleyebilmek için farklı tedavi yaklaşımlarına gereksinim duyulur.

RADYOTERAPİ Ø Hastalığın yoğunlaştığı kemik bölgelerine lokal olarak uygulanır. ü Kemik tümörlerinin eritilmesinde, ü Kırıkların önlenmesinde, ü Lokalkemik ağrılarının giderilmesinde etkindir.

Ø Eğer hastalık yaygın değil, tek yada birkaç plazmasitom şeklinde ise, seçkin tedavi yöntemi RADYOTERAPİ olacaktır. Ø Radyasyon onkolojisinde, tümörün özelliğine göre toplam doz; genellikle 5’e veya 8’e bölünerek, ortalama iki haftada verilir.

YÜKSEK DOZ KEMOTERAPİ VE KÖK HÜCRE NAKLİ Ø Miyeloma yakalanan her hastanın, tedaviye vereceği yanıt aynı değildir. Ø 60 yaş ve üzeri kişilerde klasik kemoterapi uygulamaları (Alkeran+ Prednizon, VAD vb. ), en uygun yaklaşımlardır. Ø Bu kişiler, yüksek doz kemoterapi ve kök hücre naklini kaldıramamaktadır.

Ø 60 yaş altında ve başka nedenlere bağlı önemli bir kalp, akciğer, beyin hastalığı olmayan kişilerde yüksek doz tedavilerin önemli yararları vardır. Ø Hastanın kendi (otolog) iliğinden veya daha sıklıkla kanından elde edilen kök hücrelerin nakli ile birlikte yapılan yüksek doz kemoterapi önemli bir yarar sağlar.

Ø Nâkil sonrası tamamen kaybolmasa da, büyük ölçüde azalan hastalığın nüksetme olasılığını daha da düşürebilmek için; ü İNTERFERON, ü TALİDOMİD, ü BİFOSFANATLAR (Kemik iyileştirici) gibi ilaçlarla tedaviye devam edilir.

Ø Kök hücre naklinde hastanın kendi iliği yerine; doku tipi uygun sağlıklı bir kardeş, aile bireyi yada akraba olmayan gönüllü bir vericinin iliği de kullanılabilir. (ALLOGENİK KÖK HÜCRE NAKLİ)

Ø Ancak genç yaştaki (50 yaşından küçük) hastalara uygulanabilen bu tür nakillerde; hastalığı kökünden yok etme olasılığı varsa da, nakilden sonra ortaya çıkan çeşitli yan etkiler sonucu % 40 oranında hastayı kaybetme riskinin bulunması, tedavinin yaygınlaşmasını engellemektedir.

Ø Bir diğer engel de, doku tipi tam uygun vericiyi bulma zorluğudur. Otolog olmayan nakillerde ideal verici; hastanın varsa, tek yumurta ikizidir. (SİNGENİK KÖK HÜCRE NAKLİ)

BİYOLOJİK TEDAVİ Ø Kemoterapiden ya da yoğun kemoterapi ve kök hücre naklinden sonra; geride kalan, nispeten az sayıda miyelom hücresini, vücudun bağışıklık sistemini güçlendirerek ortadan kaldırmayı amaçlar.

ü Genellikle haftada üç gün uygulanan ve bazı hastalarda önemli yan etkiler yapabilen İNTERFERON bu tür tedaviye bir örnektir.

DESTEK TEDAVİSİ Ø Bu tedaviyle, bizzat hastalığın ve/veya hastalığa yönelik esas tedavinin yarattığı kimi bozukluklar düzeltilmeye ve önlenmeye çalışılır. ü Ağrıların giderilmesi, ü Anemi durumunda kan yapımını uyarıcı eritropoetin hormonunun uygulanması,

ü Gerektiğinde kan transfüzyonu, kemikleri güçlendirici bifosfanatların kullanılması, ü Böbrek yetmezliğinde kanda biriken ürenin temizlenmesi için dializ yapılması,

ü Zayıf kemiklerin kırılmasını önleyici kemik cerrahisi girişimleri, ü Enfeksiyonlardan korunmaya yönelik olarak uygulanan, koruyucu uygulamalar (antibiyotikler, aşılar, vb. ), ü Oluşan enfeksiyonların uygun antibiyotiklerle tedavisi destek tedavileri olarak sayılabilir.

HASTA SUNUMU

• Adı Soyadı : T. Y. • Cinsiyeti : Erkek • Yaşı : 67 • Öğ. Durumu : İlkokul • Sosyal Güv. : Emekli (Tekel Fab. ) • M. Durumu : Evli • Boyu : 162 • Kilosu : 65

ÖYKÜSÜ ü 3 - 4 aydır halsizlik, ü Sol göğüs duvar ağrısı ve omurda ağrı şikayeti, ü Sırt ağrısı şikayetleri sonucunda, yapılan tetkiklerinde anemi saptanmış,

Hastanın Laboratuar Verileri ü Hb : 9, 2 ü Biyokimya : N ü KİB : % 80 -90 atipik plazma hücre infiltrasyonu izlenmiş (Plazma hücre artışı gösteren kemik iliği),

Protein Elektroforezi ü Gama globulin artışı, ü Serumda; kappa, biklonal, gamapati, İdrar ü İdrarda M protein negatif tespit edilmiş,

ü Tetkikler sonrasında hastaya 4 gün dekort tedavisi verilmiş, ü Hasta VAD kemoterapisi almak üzere kliniğimize yatırılmıştır.

Ön Tanı v Multiple Miyelom, hastanın 01 Aralık 2005 tarihindeki tetkiklerinde; ü ü Beta 2 Mikroglobulin (Yüksek), Kappa Kantitif (Yüksek), EKO, EF (% 64), Omuz Grafisi ü KİA: %80 -90 atipik plazma hücre infiltrasyonu.

v Hasta 01 -12 -2005 de servisimize yatırıldı, v EVRE 2 Multipl miyelom tanısıyla yatan hastaya VAD kemoterapisi plânlandı,

v 03 Aralık 2005 tarihinde, bu tedaviyle birlikte hastaya Famodin Tablet 2 x 1 başlandı, v Kemoterapi bitiminden bir gün sonra ise, hastaya ZOMETA yapılacaktır.

Hastaya Uygulanan Tedavi ü Vincristin 0, 5 mg, Adriablastina 20 mg (1 - 3’üncü günler), 500 ml % 5 dextroz içinde, 24 saatte infüzyon, ü Vincristin 0, 5 mg, Adriablastina 10 mg (2 - 4’üncü günler), 500 ml %5 dextroz içinde, 24 saatte infüzyon şeklinde hastaya uygulandı.

ü Dekort 40 mg. , 150 ml. SF içinde 45 dk. ’da infüzyon (1 -2 -3 -4’üncü günler), ü 5’inci gün, zometa 150 ml. SF içinde infüzyon, ZOMETA : MM’un osteolitik lezyonlarının tedavisi ile maligniteye bağlı hiperkalsemi tedavisinde endikedir.

ü Hasta tedavinin 9 -12’nci günlerinde Dekort 40 mg/gün dozunu alacak, ü İkinci küre, 24 Aralık 2005 tarihinde başlanacak, ü Hasta Famodin Tb. kullanacak, ü Zometası ise, 7 Ocak 2006’da yapılacak olup; Hasta bu önerilerle, 07 aralık 2005 tarihinde kliniğimizden taburcu

HEMŞİRELİK BAKIM PL NI Hemşirelik Tanısı Ø Kemik iliğinin baskılanması ve immünsupresyon nedeniyle enfeksiyon riski, Amaç Hemşirelik Girişimleri Ø Enfeksiyon Ø Sistemler enfeksiyon olmaması, açısından değerlendirilir, Ø Ziyaretçi yasaklanır, Ø Hasta yakını ve personele el yıkamanın önemi anlatılır, ØLaboratuar bulguları

HEMŞİRELİK BAKIM PL NI Hemşirelik Tanısı ØTravma riski, Amaç Ø Kanama belirtilerinin öğrenilmesi ve erken tanınması, Hemşirelik Girişimleri ØErken kanama belirtileri gözlenir ve hastaya öğretilir, ØLab. bulguları değerlendirilir, ØHasta travmadan korunur,

HEMŞİRELİK BAKIM PL NI Hemşirelik Tanısı Ø Travma riski, Amaç Ø Kanama belirtilerinin öğrenilmesi ve erken tanınması, Hemşirelik Girişimleri Ø Yaşam bulguları sık takip edilir, Ø İnvaziv işlemlerden kaçınılır, Ø Hastaya jilet yerine elektrikli tıraş makinesi kullanması anlatılır.

HEMŞİRELİK BAKIM PL NI Hemşirelik Tanısı Ø Travma riski, Amaç Hemşirelik Girişimleri Ø Kanama belirtilerinin öğrenilmesi ve erken tanınması, Ø Kırıkların Önlenmesi, Ø Konstipasyon için önlemler alınır, Ø Hastaya sert burun temizliğinden kaçınması anlatılır, Ø Hastanın çarpma ve düşmeye karşı güvenliği sağlanır, Ø Hastanın ekstremiteleri desteklenir,

HEMŞİRELİK BAKIM PL NI Hemşirelik Tanısı Amaç Ø Kemoterapinin GİS’e olan etkisi nedeniyle gereksiniminden daha az beslenme, Ø Normal kiloda, normal laboratuar değerlerine sahip olması ve malnütrisyon bulgularının olmaması, Hemşirelik Girişimleri ØYeterli kaloride beslenmesi sağlanır, ØGünlük kilo takibi yapılır, ØGün boyunca sık ve az aralıklarla beslenmesi sağlanır,

HEMŞİRELİK BAKIM PL NI Hemşirelik Tanısı Amaç Hemşirelik Girişimleri Ø Kemoterapinin GİS’e olan etkisi nedeniyle gereksiniminden daha az beslenme, Ø Normal kiloda, normal laboratuar değerlerine sahip olması ve malnütrisyon bulgularının olmaması, Ø Kemoterapi öncesi, sırasında ve sonrasında Dr. istemine göre antiemetik verilir, Ø Hastaya yemeklerden önce ağız bakımı verilir,

HEMŞİRELİK BAKIM PL NI Hemşirelik Tanısı Amaç Ø Kemoterapinin GİS etkisi nedeniyle oralmukoz membranlarda değişiklik, Ø Mukoz membrandaki ülserasyonun iyileşmesi ve ağrısız yemek yiyebilmesi, Hemşirelik Girişimleri Ø Oral hijyen ve diş sağlığı değerlendirilir, Ø Ağız bakımı yapılır ve hastaya eğitim verilir, Ø Yumuşak gıdalar verilir, Ø Tolere edebildiği kadar sıvı alımı sağlanır,

HEMŞİRELİK BAKIM PL NI Hemşirelik Tanısı Amaç Hemşirelik Girişimleri Ø Yetersiz beslenme ve kusma nedeniyle sıvı volüm eksikliği, Ø Metabolik gereksinim ve yaşına göre sıvı alması, ØDehidratasyon belirtilerinin olmaması, Ø Yaşam bulguları gözlenir, Ø Günlük kilo takibi yapılır, Ø A-Ç-T yapılır, Ø Deri turgoru ve mukoz membranlar gözlenir, Ø Oral almıyorsa Dr. istemine göre İ. V sıvı takılır,

HEMŞİRELİK BAKIM PL NI Hemşirelik Tanısı Amaç Hemşirelik Girişimleri Ø Kanser hücresinin kemik periostuna infiltrasyonuna bağlı kemik ağrıları, Ø Ağrısı azaldıkça, rahatladığını bildirmesi, Ø Ağrı değerlendirme skalasını kullanması, Ø Ağrının azalması için, ne yapacağını bilmesi, Ø Hastanın ağrısı değerlendirilir, Ø Yaşam bulguları gereken sıklıkla takip edilir, Ø Doktor işbirliği ile analjezikler verilir, Ø Ağrıyı uyaracak baskı, ışık, gürültü gibi çevresel etkenler ortadan kaldırılır,

HEMŞİRELİK BAKIM PL NI Hemşirelik Tanısı Amaç ØAnemi nedeniyle ØAğrı, aktivite dispne ve intoleransı, yorgunluk olmadan hareket edebilmesi, Hemşirelik Girişimleri Ø Hasta ile hareketin önemi tartışılır, Ø Bireyin hareket toleransını değerlendirmek için kriterlerin belirlenmesi (yaşam bulguları, mesafe, süre, ağrı kontrolü gücü), Ø Yeterli uyuduğunu ve istirahat ettiğini ifade Ø Uyuma şekli etmesi, değerlendirilir.

HEMŞİRELİK BAKIM PL NI Hemşirelik Tanısı Amaç Hemşirelik Girişimleri Ø Anemi Ø Artan nedeniyle aktiviteyi intoleransı, tolere ettiğini göstermesi, Ø Hangi aktivitelerin önemli olduğunun ve önceliklerin belirlenmesi, Ø Dispne ve yorgunluk hissetmeden yeterli beslenmesini sürdürme, Ø Aktivite intoleransı ile ilgili sorunlar tartışılır. Ø Yemeklerin sıklığı ve miktarı açısından beslenme durumu değerlendirilir.

TEŞEKKÜRLER Sağlık Slayt Arşivi: http: //hastaneciyiz. blogspot. com