Gebelik ve Karacier Hastalklar Do Dr Miraci TOSUN

Gebelik ve Karaciğer Hastalıkları Doç. Dr. Miğraci TOSUN Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ad. 1/40

İntrahepatik Kolestaz Hiperemezis Gravidarum HELLP Sendromu Preeklampsi Siroz Viral Hepatitler Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğeri İlaç Nedenli Hepatit Safra Kesesi Taşları Familial Hyperbilirubinemia Budd-Chiari Syndrome Karaciğer Nakli 2/40

Ayırıcı Tanıda İpucu • Gebeliğe özgü karaciğer hastalıkları belirli gebelik haftalarında görülür • Önceki gebelikler iyi sorgulanmalıdır 3/40

Gebelikte Fizyolojik Değişiklikler Palmar erythema Spider angiomas Karaciğerin palpable olması normal değildir 4/40

Gebelikte Fizyolojik Değişiklikler AZALAN DEĞİŞMEYEN ARTAN Albumin ALT Total kolestrol Total protein AST Trigliserid Total, serbest, konjuge bilirubin Açlık safra asiti Alkalin fosfataz GGT* Protrombin zamanı 5'-nucleotidase a. PTT Lokosit LDH Fibrinojen *Gama Glutamil Transferaz 5/40

Hepatobiliyer Hastalıklarda Görülebilecek Durumlar • • • Kaşıntı Karın ağrısı Bulantı kusma Sarılık Karaciğer testlerinde değişiklikler 6/40

Sınıflama Gebeliğe Özgü Karaciğer Hastalıkları Hiperemezis gravidarum İntrahepatik kolestaz Preeklampsi/HELLP Gebeliğin akut yağlı karaciğeri 7/40

Hiperemezis Gravidarum • • • Tüm gebelerin %0. 3 -2’de görülür Önceki gebeliğinde mevcut olabilir İlk trimesterde sıktır 20. gebelik haftasında genellikle düzelir Bulantı – kusma ön plandadır 8/40

Hiperemezis Gravidarum • Preeklampsi, HELLP sendromu ve gebeliğin akut yağlı karaciğerinde de bulantı kusma olabilir – Genellikle gebeliğin geç dönemlerinde görülür – Hipertansiyon – Trombositopeni 9/40

Hiperemezis Gravidarum • HG’lu gebelerin %50 -60’ında karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk görülür Hepburn IS. Dig Dis Sci 2008; 53: 2334 -58 – Serum aminotransfreaz seviyesi 20 kata kadar artabilir • Karaciğer enzimleri tedaviyle normale döner • Sarılık nadirdir 10/40

İntrahepatik Kolestaz • %60 -70 oranında tekrarlayabilir • Gebeliğin 25. haftasından sonra başlar • Avuç içi ve ayak tabanından başlayan kaşıntı tüm vücuda yayılır – Kaşıntı geceleri şiddetlenir • Kaşıntı laboratuvar bulgularından önce görülür • Sarılık nadirdir 11/40

İntrahepatik Kolestaz • Aminotransferaz düzeyi normalin 20 katına kadar artabilir • Serum safra asiti artışı tanı koydurur (>10µmol/L) – Serum safra asiti >40 µmol/L olduğunda fetal komplikasyon oranı artar • Üstbatın ultrasonografi normaldir • Kaşıntı doğumdan sonraki 48 saat içinde düzelir 12/40

Preeklampsi Daha önce normotansif olan gebede 20. gebelik haftasından sonra dört saat arayla yapılan iki ölçümde sistolik kan basıncının ≥ 140 mm. Hg veya diastolik kan basıncının ≥ 90 mm. Hg olması Sistolik kan basıncının ≥ 160 mm. Hg veya diastolik kan basıncının ≥ 110 mm. Hg olması durumunda tansiyon tekrarının dakikalar içinde yapılması yeterlidir VE 24 saatlik idrarda ≥ 0. 3 gram proteinüri 24 saatlik idrarda protein bakılamıyorsa dipstick’in 1+ (30 mg/dl) olması Proteinürisiz yeni başlamış hipertansiyon varsa, aşağıdakilerden birinin yeni ortaya çıkması preeklampsi tanısı koydurur Trombosit sayısı<100. 000/mikro. L Serum kreatininin >1. 1 mg/dl veya daha önce mevcut bir renal hastalığın yokluğunda serum kreatininin iki katına çıkması Karaciğer enzimlerinin normal değerlerinin en az iki katına yükselmesi Pulmoner ödem Serebral veya vizüel semptomlar 13/40

Preeklampsi • Tüm gebeliklerin %3 -10’da görülür • Rekürrens – Term sorunsuz preeklampside %5 -7 – İkinci trimester şiddetli preeklampside %65 -75 • Sıklıkla son trimesterde karşımıza çıkar • Bazen ikinci trimesterin sonlarında hatta doğumdan sonra da ortaya çıkabilir 14/40

Hellp Sendromu • Hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets • Olguların %85’de preeklampsi kriterleri mevcuttur • Hemolize bağlı şistosit, artmış LDH ve bilirubin düzeyi ve azalmış haptoglobin mevcuttur 15/40

Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğeri • Genellikle son trimesterde görülür – 1/7000 -16000 sıklığında görülür • Klinik – İştahsızlık – Bulantı kusma • En sık başlangıç bulgusu – – Karın ağrısı (%50) Sarılık Ensefalopati Poliüri, polidipsi 16/40

Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğeri Lab Bulgusu Görülme Sıklığı (%) Hepatik transaminazlar 100 Kreatin >1 mg/dl 96 >1. 5 mg/dl 76 Trombositopeni <150. 000/µL 69 <100. 000/µL 20 <50. 000/µL 10 Lokositoz >13. 000/µL 98 Hiperbilirubinemia 100 INR >1. 5 60 Hipofibrijonemia <150 mg/dl 49 <100 mg/dl 29 Hipoglisemi 18 17/40

Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğeri Normal Karaciğer Parlak Karaciğer Olguların %27’de görülebilir 18/40

Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğeri Swansea criteria: Başka neden yokluğunda aşağıdakilerden 6 veya daha fazlasının olması Kusma Karın ağrısı Polidipsi/poliüri Ensefalopati Artmış bilirubin> 14 µmol/l Hipoglisemia < 4 mmol/l Artmış üre> 340 µmol/l Lokositoz > 11 x 10⁹ /l Asit veya ultrasonografide parlak karaciğer Artmış transaminazlar (AAT or ALT) > 42 IU/l Artmış ammonia > 47 µmol/l Renal bozukluk: kreatin > 150 µmol/l Koagülopati: prothrombin time > 14 saniye veya APPT > 34 saniye Karaciğer biyopsisinde microveziküler yağlanma 19/40

Sınıflama Gebeliğin Kötüleştirebildiği Hastalıklar Kolelitiazis Budd-Chiari Syndrome Hepatit E 20/40

Safra Kesesi Taşları • Gebelikte sık olabilir – Azalmış safra kesesi mobilitesi – Safranın artmış kolestrol satürasyonu • Sağ üst kadran ağrısı en sık şikayettir • Tanıda USG kullanılabilir • Komplike olmayan olgularda lab testleri genellikle normaldir 21/40

Budd-Chiari Syndrome • • Gebelikte artan pıhtılaşma eğilimi neden olabilir Hepatik venöz çıkışta tıkanma vardır Tanıda doppler ultrasonografi kullanılabilir Fulminant karaciğer yetersizliği, kronik karaciğer hastalığı gelişebilir 22/40

Akut Hepatit E • Özellikle son trimesterde gelişirse anne için mortal olabilir-%15 -25 • Tanıda endemik bölgelere seyahat sorgulanmalı 23/40

Sınıflama Gebelikte Ortaya Çıkan Gebelikten Bağımsız Karaciğer Hastalıkları Akut viral hepatitler İlaç toksisitesi Hepatik metastazlar 24/40

Akut Hepatit A • Seyri gebe olmayanlarla aynıdır • Tedavi – İstirahat – Dengeli diet • Ağır olgularda erken doğum sıklığı artabilir • Perinatal geçiş gösterilmemiştir 25/40

Akut Hepatit B • Akut enfeksiyon artmış maternal, fetal mortalite ve teratojinite nedeni değildir • Tedavi destek tedavisidir – Karaciğer yetmezliğinde antiviraller kullanılabilir • Perinatal geçişe dikkat edilmeli – Doğumda sırasında annede Hbs. Ag (+) veya serumda HBV DNA tespit edilirse bebeğe aşı yanında hepatit B immunglobulin yapılmalıdır 26/40

İlaç Nedenli Hepatit • Kullandığı ilaçlar sorgulanmalıdır – Metildopa • Bitkisel ürün kullanıp kullanmadığı araştırılmalı 27/40

Hepatik Metastaz • Gebelikte karaciğer palpe edilemez • Büyümüş karaciğerde metastaz akla gelmeli – Kolon – Pankreas – Meme 28/40

Sınıflama Mevcut Karaciğer Hastalığına Gebeliğin Eklenmesi Kronik viral hepatit Siroz Familial Hyperbilirubinemia Karaciğer nakli 29/40

Gebe Kalmaları Zor • Ciddi kronik karaciğer hastalarının gebe kalmaları zor – İleri yaşlarda olmaları – Çoğunun anovulatuar olması • Daha az ciddi karaciğer hastalıklarında gebelik mümkündür – Kronik viral hepatit 30/40

Kronik Hepatit B • İleri bir karaciğer hastalığı yoksa gebelik iyi tolere edilebilir • Doğum öncesi ve sonrasında yakın takip gereklidir – Hepatik yetmezlik riski vardır 31/40

Kronik Hepatit B • Hbe. Ag (+) ve yüksek maternal HBV varlığında yenidoğana geçiş sıktır – 26 -28. haftada HBV DNA >200. 00 int. units/ml ise anneye antiviral tedavi başlanabilir • İmmunglobulin ve aşı doğum sonrası 12 saat içinde yapılmalıdır • İmmunglobulin ve aşı yapılan yenidoğan emzirilebilir 32/40

Kronik Hepatit C • Genel olarak gebe ve fetüs açısından olumsuzluk beklenmemektedir • Bazı gebelerin serum aminotransferaz değerlerinde düzelme görülebilir Conte D. Hepatology 2000; 31: 751 – Annenin HCV’ye immun cevabının azalmasına bağlı olabilir • Yenidoğana geçiş hepatit B’den daha azdır – Yenidoğana geçiş oranı %5 -10 • Yenidoğan emzirilebilir 33/40

Siroz ve Portal Hipertansiyon • Sorun olmadan gebelik sonlanabilir • Bazı gebelerde – Karaciğer yetmezliği – Asit – Hepatik koma 34/40

Siroz ve Portal Hipertansiyon • Gebelikte artan kan volümü portal hipertansiyonu kötüleştirebilir – Gebe kalmadan önce endoskopi ile varis varlığı araştırılmalıdır – Gebelik öncesi endoskopisi olmayanlara ikinci trimesterde endoskopi yapılabilir – Varis kanaması sirozlu gebelerde %38, varis olduğu bilinenlerde %78 oranında görülür Tan J. Pregnancy and cirrhosis. Liver Transpl 2008; 14: 1081. 35/40

Siroz ve Portal Hipertansiyon • Kanama riski olan gebelere gebelik boyunca beta bloker verilebilir – Propranolol – Nadolol • Beta bloker kullanan gebelerin bebekleri doğumda değerlendirilmelidir – Hipoglisemi – Bradikardi 36/40

Familial Hyperbilirubinemia • Gilbert sendromu gebelikten etkilenmez – Ankonjuge hiperbilirubinemia • Dubin-Johnson sendromu gebelikte kötüleşebilir – Konjuge hiperbilirubinemia 37/40

Karaciğer Nakli • Fertilite yeteneği genellikle yeniden kazanılır • Nakil sonrası 24 ay gebe kalınmamalıdır – Karaciğer fonksiyon testleri değerlendirilir – İmmunusupresyon stabilizasyonu sağlanır • Anne ve bebek açısından gebelik sonuçları gennellikle iyidir – Preterm doğum, preeklampsi, gelişme kısıtlılığı, gestasyonel diyabet görülebilir 38/40

İntrahepatik Kolestaz Hiperemezis Gravidarum HELLP Sendromu Preeklampsi Siroz Viral Hepatitler Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğeri İlaç Nedenli Hepatit Safra Kesesi Taşları Familial Hyperbilirubinemia Karaciğer Nakli Budd-Chiari Syndrome 39/40

Mustafa Kemal ATATÜRK’ün Samsun’a Çıktığı İskele 40/40