HIV ENFEKSYONU ve ADS M Murat Ozgenc 16

HIV ENFEKSİYONU ve AİDS M. Murat Ozgenc 16. 4. 13

• AİDS, HIV enfeksiyonu sonucu cd 4 T lenfositlerin etkilendiği immün yetmezliktir • İlk tanı konan vaka 1981 ABD Kaliforniya • 2010 yılı itibariyle 34 milyon vaka v. AİDS hastları geniş bir klinik spektrumla acil servislere başvururlar v. ABD’de AS’e başvuran hastaların ortalama %10’u HIV ile enfekte

BULAŞ • Hastalığın ilk olarak Afrika’da primatlardan insanlara bulaştığı tahmin ediliyor • Cinsel yolla, kan yoluyla, materno-fetal yolla nadiren anne sütüyle bulaşabilir • Homo-biseksüellik, 1985 öncesi kan transfüzyonu, İV ilaç kullanımı risk faktörleridir

PATOFİZYOLOJİ • HIV lentivirüs ailesinden retroviral RNA virüsüdür • Antiseptik ve temizleyicilerle kolayca nötralize olur • İki alt tipi vardır HIV-1 ve HIV-2 – HIV-1 yaygın enfeksiyondur, HIV-2 batı afrikada ve nadiren ABD’de görülür

PATOFİZYOLOJİ • HIV virüsü başta CD 4 T lenfositler olmak üzere tüm immünite hücrelerine saldırır • İçerdiği reverstranskriptaz ile konak DNAsına penetre olur ve çoğalır • Lenfopeni, CD 4 lenfosit disfonksiyonu ve otoimmünite gelişir • Zaman içinde fırsatçı enfeksiyonlar ortaya çıkar

KLİNİK SEYİR • Akut retroviral sendrom hastların %5090’da ortaya çıkar çoğunlukla atlanır • Bulaştan 2 -4 hafta sonra viral üsye tablosu & prodromal semptomlar oluşturur • 3 -8 hafta içinde antikor oluşmaya başlar • Takiben inatçı LAP dönemi başlar • AİDS tablosu erişkinde ortalama 8 çocuklarda 2 yılda oturur

KLİNİK SEYİR • Tedavi edilmemiş HIV enfeksiyonu prognozunu CD 4 lenfosit sayısı belirler • AİDS tanısı CD 4 sayısı 200 altına düştüğünde ek bir fırsatçı patoloji mevcutsa konur • İlerlemiş tabloda CD 4 50’nin altına düşer dissemine Mikobakteri ve CMV enfeksiyonları ortaya çıkar

Tanımlayıcı Fırsatçı Patolojiler • • • Özefagial kandida Kriptokokosis Kriptosproidosis CMV retiniti HSV enfeksiyonu Kaposi sarkomu M. Avium kompleksi Yaygın Tbc Pnömosistis karini Servikal kanser • Progresif multifokal lökoensefalopsti • SSS toksoplazmosis • HIV ensefalopatisi • HIV tükenmişlik sendromu • Histoplazmosis • İsosporosis • Salmonella sepsisi • Tekrarlayan pnömoni

TANI • Antijenlerin, nükleik asitlerin saptanması yada virüsün kültürü ile tanı konabilir • Rutin olarak ELİSA & Western Blot yöntemleri kullanılır • Akut dönemde serokonverisyon oluşmaz – DNA polimeraz zincir reaksiyonu – HIV RNA yükü – P 24 antijen testi (kan bankaları)

TANI • Erken tanı prognozu iyileştirir – Agresif antiretroviral tedavi – Yüksek riskli davranışlardan kaçınma – Fırsatçı enfeksiyonlardan korunma – Vakaların sadece %25’i • ABD AS’de erken tanı testleri kullanılır, eğer pozitifse western blot yöntemiyle konfirme edilir

AS İLK DEĞERLENDİRME • Geniş klinik spektruma bağlı çok değişik semptomlar yelpazesi – En sık ateş, halsizlik, kilo kaybı • Öncelikler vital değerlendirme & ABC • Olası fırsatçı patojenlere yönelik geniş labratuvar radyolojik mikrobiyolojik testler • İleri evre hastalarında klinik silik olabileceğinden ampirik tedavi

ATEŞ NEDENLERİ • CD 4 500 üzeri olanlarda toplumla benzer • CD 4 200 -500 arası bakteriyel ÜSYE • CD 4 200 altında en sık P. Carini pnömoni – SSS enfeksiyonu, MAK, Tbc, CMV, sinüzit – Histoplazma, Kriptokok enfeksiyonları – HIV virüsünün kendi ateşi • IV ilaç kullananlarda endokardit • Non enfeksiyöz en sık neden NHL ve ilaç

NÖROLOJİK KOMP. • AS’e başvuran HIV hastalarının %10 -20 • HIV+ ve baş ağrısı olan hastalarda nörogörüntüleme ve LP endikedir • CD 4 200 altında olanlarda daha agresif yaklaşılmalıdır – Ayrıntılı BOS kültür ve incelemeleri • Yeni veya değişen nörolojik bulguları olanlar patoloji saptanmasada yatırılmalı

NÖROLOJİK KOMP. AİDS demansı(HIV ensefalopatisi); • Yakın hafıza ve diğer kongnitif fonksiyon bozuklukları ile başlar • CD 4 100 altında olanların %30’nda görülür • Depresyon ve yoksunlukla karışabilir • Zamanla ilerleyici nörolojik ve psikiyatrik problemler ortaya çıkar • Artan BOS proteini ile ilişkilendirilmektedir

NÖROLOJİK KOMP. Toksoplazmosiz; • En sık fokal ensefalit nedeni – Ateş, baş ağrısı, nörolojik defisit, nöbet • BOS’ta T. Gondi antikor (düşük spesifite) • BT&MRG ile bazal ganglion lezyonları – Ayrıcı tanı; lenfoma, tbc, fungal enfeksiyon • Hospitalize tedavi ve ileri inceleme gerekir – Falinik asit+primethamin ve sülfadiazin tdv.

NÖROLOJİK KOMP. Kriptokokozis; • Fokal veya difüz meningoensefalit – Ateş, baş ağrısı, bulantı, nörolojik defisit – Bulgular sinsidir meningismus nadirdir • Bos’ta kriptokok antijen, kültür, indian ink • Bos basıncı 25 mm. H 20↑ ise drene edilmeli • 14 gün oral fluktosin + İV amfo B – Takiben 8 hft flukonazol

NÖROLOJİK KOMP. • SSS enfeksiyonları; – Menenjit, histoplazmosiz, CMV, nörosifiliz, tbc • Non-enfeksiyöz nörolojik bozukluklar – Lenfoma, SVO, metabolik ensefalopati • HIV enfeksiyonuna bağlı periferik nöropati – Ayak ağrısı en sık semptomdur – HIV kendisine nadiren tedavisine sekonder – Nöropati ilaçları aids demansı varlığında deliryuma yol açabilir (narkotik analjezi)

OFTALMOLOJİK KOMP. CMV retiniti; • En sık ve ciddi oküler fırsatçı enfeksiyon – Asemptomatik başlar, görme keskinlğinde azalma, skotomlar, fotofobi, kızarıklık – Total görme kaybına yol açar • Oftalmoskopik bakıda spesifik kanamalı kabarık beyaz perivasküler lezyonlar • Oral gansiklovir & intraoküler gansiklovir implantları

OFTALMOLOJİK KOMP. Herpes Zoster Oftalmikus; • Mandibular oftalmik dal enfeksiyonu – Parestezi, ağrı-batma, tipik döküntüler • Erken tanı ve tedavi ile düzelebilir • Tedavi edilmezse; – Konjonktivit, episiklerit, irit, keratit, sekonder glokom, nadiren retinit gelişebilir

PULMONER KOMP. • En sık patolojiler; toplum kökenli pnömoni, P. carini pnömonisi, Tbc, CMV, kriptokok, histoplazma ve neoplazmlar • En sık pnömoni etkeni S. Pnömoni • Tanıda kan gazı, direk radyogram, balgam kültür, gram boyama, asit-fast… • Yeni başlayan pulmoner semptomlar ve özellikle hipoksi yatış gerektirir

PULMONER KOMP. P. Carini (P. Jiroveci) Pnömonisi; • AİDS hastalarında en sık görülen fırsatçı enfeksiyondur (%70’nde görülür) • Hastalığın en yaygın ciddi komplikasyonu – AİDS’te mortalitenin en sık nedenidir • En sık AS başvuru semptomları; – Ateş, non-prodüktif öksürük, başlangıçta eforla zamanla istirahatte nefes darlığı

PULMONER KOMP. P. Carini (P. Jiroveci) Pnömonisi; • Radyolojik olarak difüz interstisiyel infiltrasyonlar görülür (%20 normal) • LDH yükselir, hipoksi saptanır • Tanıda bronkoskopi ile lavaj, kültür ve Monoklonal antikorlar • Tedavide 3 hft IV TMP-SMX ya da pentamidin, hipoksi varlığında steroid

PULMONER KOMP. Tüberküloz; • AİDS hastalarında normal popülasyona göre daha sık ve atipik görülür – CD 4 sayısı 200 -500 arası olanlarda • En sık semptomları; – Öksürük, hemoptizi, gece terlemesi, uzamış ateş, kilo kaybı • Klasik üst lob kaviter lezyonu nadirdir

PULMONER KOMP. Tüberküloz; • Tanıda balgam boyama, kültür, bronkoskopik biopsi gerekebilir • AS takibinde izolasyona önem verilmeli • Tedavide İzoniazid+Pridoksin 9 -12 ay yada 4 ay rifampin ya da ribabutin • Aktif Tbc teması olan HIV+ kişilere ampirik tedavi verilmeli

PULMONER KOMP. Bakteriyel Pnömoni; • En sık pulmoner enfeksiyon – Prodüktif öksürük, lökositoz, fokal infiltrasyon • S. Pnömoni, H. İnfluenza, S. Aureus • Tedavide ampirik antibiyoterapi başlanıp, spesifik gram boyama ve kültür sonucuna göre uygun ab rejimi ile devam edilir

PULMONER KOMP. • İlerlemiş hastalık durumunda; Aspergillus ve C. Neoformansa bağlı fungal pnömoniler ortaya çıkar • Non-enfeksiyoz patolojiler – Kaposi sarkom, lenfositik interstisiyel pnömoni • CD 4 50 altına düştüğünde CMV, MAK pnömonileri ortaya çıkar

KARDİYOVASKÜLER KOMP. • Fırsatçı enfeksiyonlar & ilaç toksisitesi • IV madde kullananlarda infektif endokardit • Sık pulmoner patolojiye sekonder pulmoner hipertansiyon • Ayrıca; – Kardiyomiyopati, konjestif kalp yetmezliği, perikardiyel efüzyon, aritmiler gelişebilir

GASTROİNTESTİNAL KOMP. Oral kandidiasiz; • Dil ve bukkal mukozada eritamatöz zemin üzerinde beyaz plaklar şeklindedir – Lökoplaki ile karışır • AİDS vakalarında %80 görülür ve kötü prognoza işaret eder • Tanı; K-OH yaymasını direk inceleme • Tedavi oral&susp. klotrimazol veya nistatin

GASTROİNTESTİNAL KOMP. • Diğer oral lezyonlar; saçsı lökoplaki, HSV enfeksiyonu ve Kaposi sarkomudur • HSV enfeksiyonunda tipik veziküler lezyonlar görülür – Tanı; multinükleer dev hücrelerin gösterilmesi • Asiklovir hem lökoplakiyi hem de HSV’yi tedavi eder • Kaposi sarkomu ağrısız kabarık menekşe renkli lezyonlar şeklindedir

GASTROİNTESTİNAL KOMP. Özefagus lezyonları; • Kandida, HSV, CMV enfeksiyonları – Disfaji, odinofaji, kilo kaybı • Özefagial kandida; oral kandidası olup CD 4 sayısı 100’ün altına düşenlerde olur • Tanı klinik ile konup oral flukonazol yada ketokonazol başlanabilir • Dirençli olgular endoskopik biopsi ile değerlendirilmelidir

GASTROİNTESTİNAL KOMP. Diyare; • En sık gastrointestinal semptomdur – Bakteriyel; Salmonella, şigella, E. coli, Campylobacter, E. histolitica, MAK, C. difficle – Parazit; Giardia, kriptosporidyum, İs. Belli – Virüs; CMV, HSV, HIV • Çoğu vakada etken bulunamaz – İlaç ilişkili olabilir (nelfinavir, ritonavir) • AS de gaita kültür- parazit incelemesi

GASTROİNTESTİNAL KOMP. Diyare; • Bakteriyel enfeksiyonlar akut ve fulminan seyirlidir (ampirik siprofloksasin) – İs. Belli enfestasyonu TMP-SMX ile tedavi edilebilir – Kriptosporiodosiz dirençlidir; konsültasyon ve yatış • Viral nedenler son evrede ortaya çıkar biopsi ile tanı konabilir • Sıvı kaybını önlemek için antimotilite ajanları ve somatostatin analogları (octreotid) kullanılabilir

GASTROİNTESTİNAL KOMP. • AİDS hastalarının %50’nde hepatomegali – ALP artmıştır ikter nadirdir – HBV&HCV koenfeksiyonu IV bağımlılarda • Fırsatçı patojenlerle Hepatit gelişebilir – CMV, MAK, M. Tbc, Kriptoporidium • CBY suşları ile anorektal proktit görülür – Ağrılı defekasyon, akıntı, tenesmus • Multibakteriyel proktokolit oluşabilir – Diyare semptomları& anoskopi-kültür

RENAL KOMP. • Prerenal azotemi, ilaç nefropatisi ya da HIV nefropatisine sekonder oluşur • Renal tübüler asidoz görülür – Hiperkloremik metabolik asidoz • İndanavir tedavsine sekonder nefrolitiazis gelişebilir

KUTANÖZ KOMP. • Fırsatçı enfeksiyonlar öncesinde cilt kuruluğu ve kaşıntı sık görülür – Yumuşatıcı, topikal steroid, yulaf unu banyosu • S. Aureus enfeksiyonu sık görülür – Büllöz impetigo, ektima, follikülit – MRSA düşük CD 4 sayısı ile ilişkilidir • P. aeruginosa enf. kronik ülserasyon ve maserasyonlara yol açar

KUTANÖZ KOMP. Kaposi sarkomu; • Homoseksüel erkeklerde sıktır • Ciltte ağrısız, kabarık, kahve-mor renkli papüller ve nodüller – Nadiren difüz iç organ tutulumu olabilir • Prognozu göstermez kozmetik açıdan kriyoterapi& ablasyonla tedavi edilebilir – Diffüz tutulum vinkristin, vinblastin, doksurobsin

KUTANÖZ KOMP. HSV; • Lokalize yada sistemik olarak görülebilir • İlerleyen vakalarda kronik ülseratif mukokutanöz lezyonlar ortaya çıkar • Tanısı sürüntü ya da kültürde enfekte multinükleer dev hücrelerin görülmesi • Yaygın HSV tablosu IV asiklovir ile tedavi edilir

KUTANÖZ KOMP. • Herpes zoster reaktivasyonu normal popülasyondan sıktır – Kliniği daha uzun sürer kompikasyon sıktır • Oral tedavi yeterlidir ama dirençli tabloda ve oftalmik VZV’de IV asiklovir kullanılır • İntertriginöz kandida ve trikofitonda sık rastlanır • K-OHle mikroskopik incelemede tanı konur – Topikal imidazol kremlerle tedavi

KUTANÖZ KOMP. Skabiyez; • AİDS vakalarının %20’nde görülür • Pullanma ve persistan kaşıntılı döküntü • Topikal permethrin, ivermektin, krotamiton • Norveç uyuzunda hiperkeratoz, eller ayaklar ve skalpte pullanma görülür • Kaşıntı azdır, bulaştırıcılık fazladır ve tedaviye dirençlidir

KUTANÖZ KOMP. • HPV lezyonlarınında sıklığı artmıştır – Kozmetik açıdan tedavi edilir • Psöriazis, atopik dermatit, alopeside sıklığı artan dermatolojik patolojilerdir • Çoklu ilaç medikasyonlarına bağlı olarak; ürtiker, makülopapüler döküntüler, Stevens -Johnson sendromu görülebilir

PSİKİYATRİK SORUNLAR • HIV vakalarında daha fazla psikososyal risk faktörü mevcuttur • Psikoz ve deliryum vakalarında organik sebepler agresif şekilde araştırılıp ekarte edilirse AİDS psikozu tanısı konabilir • %20 vakada major depresyon gelişir • İleri evrelerde mani görülebilir – Demansla ilişkilidir ve kötü prognostiktir

CYBH • Herpes, sifiliz, şankroid gibi genital ülsere yol açan enfeksiyonlar HIV geçişine vasküler yolak sağlamaktadır • Herhangi bir CYBH saptanan kişi HIV dahil diğer CYBH açısından araştırılmalıdır

İMMÜNİZASYON • Canlı aşılar yapılmamalıdır – İstisna kızamık-kızamıkçık-kabakulak • Diğer ölü aşılar tehlike arzetmez fakat aşı yanıtı suboptimal olduğundan erken dönemde yapılmalıdır

ANTİ-RETROVİRAL TDV. • CD 4 sayısı 350 altında veya tanımlayıcı patoloji varlığında başlanır • Gebelik, HIV ilişkili nefropati, HBV koenfeksiyonunda da tedavi verilmelidir • Nükleosid transkriptaz inhibitörleri • Non- nükleosid transkriptaz inhibitörleri • Proteaz inhibitörleri – 3 -4 lü tedavi (YAART)

ÖNLEMLER VE PROFİLAKSİ Mesleki önlemler; • Tüm kan ve vücut sıvılarıyla temaslar potansiyel enfekte kabul edilmelidir • İnvaziv girişimlerde önlük, maske, eldiven, göz koruyucu kullanılmalıdır • Paranteral maruziyet sonrası bulaş %0. 32 • Mukozal maruziyet sonrası bulaş %0. 09

ÖNLEMLER VE PROFİLAKSİ Mesleki önlemler; • Bulaş açısından riskli durumlar – Derin yaralanma – Alet üzerinde görülebilir kan – Kaynak hastanın ve arterine girişim – İleri evre hasta • Temas sonrası profilaksi 1 -2 saat içinde başlanmalıdır, – Azidotimin, lamivudin, indinavir, nelfinavir

ÖNLEMLER VE PROFİLAKSİ Toplumsal profilaksi; • HIV olduğu bilinen kaynakla riskli temas sonrası ilk 72 saatte başvuranlara 28 günlük YAART tedavsi – 72 saati geçen yüksek riskli temaslarda profilaksi klinisyenin kararına bırakılmış • Bulaş riski ile AS başvuran kişilerin ilk tetkikleri istenip takipleri sağlanmalı – ßhcg, HBV, HCV, CYBH

TÜRKİYEDE • 1985: İlk AIDS vakası • 1985: HIV/AIDS bildirimi zorunlu hastalık kapsamında • 1986: Kan ve kan ürünlerinin HIV yönünden taranması • 1987: Kan/Organ/Doku donörlerinde, genelev kadınlarında ve büyük ameliyatlar öncesinde serolojik testler uygulanması

TÜRKİYEDE • 1994: HIV/AIDS kodlu bildirim uygulanması • 1995: Yeşil kart uygulamasının başlaması • 1996: Antiretroviral tedavi geri ödemesine geçilmesi • 1996: Ulusal AIDS Komisyonunun kurulması • 2006 -07: Küresel Fon Çalışmaları

TÜRKİYEDE • Türkiye’de HIV/AIDS prevalansı düşük olmasına karşın insidans yıllar içinde artmaktadır. • Vakalar daha çok 25 -49 yaş erkekler arasında (%82 E, %18 K) • Vakaların yarısından fazlasında bildirilen olası bulaş yolu: Heteroseksuel cinsel ilişki • Bayanlara çoğunlukla kocasından bulaş

VAKA BİLDİRİMİ • D-86 Formu klinisyen tarafından doldurulur • Uluslararası kodlu bildirime uygun kodlama yapılır • Klinisyen → İl Sağlık Müdürlüğü → Sağlık Bakanlığı • Formun doldurulması ve ilgili birimlere iletimi sırasında, hasta mahremiyeti ve gizlilik esaslarına titizlikle uyulmalıdır

• Tintinalli 7. baskı (Türkçe Çeviri) • Tintinalli 7. edition (Original) • http: //www. hatam. hacettepe. edu. tr/aids_2 011_smp_foto/bahadir_sucakli. pdf • Profi le of HIV/AIDS Patients in a Tertiary Hospital in Istanbul, Turkey Hayat Kumbasar Karaosmanoglu, 1 Ozlem Altuntas Aydin, 1 and Ozcan Nazlican 1 • Harrison Online Lecture Notes Chp. 189 acsessmedicine