OBSESSIVE COMPULSIVE DISORDER From The Textbook THE MEDICAL

OBSESSIVE COMPULSIVE DISORDER (From The Textbook: “THE MEDICAL BASIS OF PSYCHIATRY THIRD EDITION”)

PENDAHULUAN DSM-IV : Gangguan obsesif-kompulsif (OCD) adalah gangguan kecemasan, ditandai dengan obsesif dan/atau kompulsif. Berpusat pada 4 tema: Kontaminasi, seksual/agresif/memeriksa, perintah, penimbunan. Prevalensi : populasi pediatrik dan dewasa 0, 4 -3, 5% (proporsi ♂ dan ♀ dewasa sama). Pasien ♂ terjadi pada onset lebih awal. Faktor yang berkontribusi pada kasus kronis : Onset pada usia dini, adanya “tics”, komorbid gangguan depresi berat, psikopatologi orangtua, respon buruk terhadap obat-obatan, gejala berat saat onset, “insight” yang buruk.

Fitur Neuroanatomikal pada OCD: Ganglia Basalis OCD : Gangguan frontal-striatal, meliputi berbagai gangguan neuropsikiatri, seperti gangguan “tic”, sindrom Tourette (TS), gangguan dismorfik tubuh, trikotilomania. Ganglia basalis sebagai simpul penting dalam sistem kompleks paralel, terpisah, dan secara somatotopikal mengatur loop kortikal-striatal-thalamo-kortikal (CSTC) → mengintegrasikan fungsi motorik dan kognitif. Input mengalir dari korteks ke ganglia basalis melalui globus pallidus (GPI) dan substansia nigra (SNr) ke thalamus, dan, sebaliknya, akan kembali ke korteks. Studi neuroimaging juga mendukung disfungsi dari neurosirkuit CSTC pada OCD.

Gangguan Neuropsikiatri yang Sering Komorbid dengan OCD Depresi berat • terlihat pada 66% kasus • Pada dewasa, komorbiditas seumur hidup dari depresi berat berkisar 32 -78% ADHD, ODD, atau gangguan anxietas multipel • ± 50% kasus Enuresis atau gangguan bicara dan bahasa • pada 33% pasien. Gangguan kecemasan lain • seperti fobia spesifik, gangguan panik, gangguan anxietas menyeluruh, dan fobia sosial: 14 -54%. Skizofrenia • OCD sering komorbid dengan skizofrenia. • studi pada pasien dengan episode skizofrenia pertama tingkat komorbiditas 14%

• Beberapa penelitian pada keluarga : tingkatan yang lebih tinggi dan ambang rendah gejala OCD diantara keluarga generasi pertama penderita OCD. • Keluarga generasi pertama penderita OCD : – resiko 6 x lebih besar menderita OCD, dibandingkan kontrol – OCD lebih sering terjadi pada usia muda • Beberapa kasus OCD dapat bersama-sama berasal dari genetik yang sama seperti gangguan “tic. • Makin muda usia onset gejala OCD dan jenis kelamin laki-laki peningkatan resiko gangguan “tic” pada keluarga.

Dua penelitian luas tentang genom OCD Penelitian pertama : Pada 7 silsilah (56 subjek) dengan anak penderita OCD : setidaknya 2 subjek memiliki genotip langsung dari keluarganya. • Temuan awal pada 2 q, 9 p, dan 16 q, penemuan yang terkuat adalah 9 p 24 • Gen transporter glutamate (SLC 1 A 1) yang mengkodekan perangsangan asam amino transporter 3 (EAAT 3) berada di kromosom 9 p 24 Penelitian kedua : dilakukan pada 219 keluarga dan menemukan petunjuk dari kromosom 3 q, 7 p, 1 q, 15 q, dan 6 q. Fokus khusus pada 3 q 27 -28

Genetika pada OCD • Fokus utama pada sistem serotonergik dan dopaminergik–terkait gen, seperti gen pengkode reseptor/transporter serotonin, reseptor/transporter dopamin, katekol-O-methyltransferase (COMT), dan monoamine oksidase A (MAOA). • Sistem serotonin, reseptor serotonin 1 B (5 HT 1 B), reseptor serotonin 2 A (5 HT 2 A), serotonin transporter (SLC 6 A 4), dan tryptophan hydroxylase 1 (TPH 1) • Reseptor dopamin tipe 2, 3, dan 4 (DRD 2, DRD 3, dan DRD 4) dan gen transporter dopamin (DAT 1)

• Data dari studi keluarga dan pasangan kembar mendukung agregasi familial dari OCD, khususnya pada kasus dengan onset dini • Gen kandidat OCD : 5 HT 2 A, DRD 4, dan MAOA. Hasil positif dari dua kandidat gen terbaik, SLC 1 A 1 dan MOG, memperkuat penyelidikan lebih lanjut dari sistem glutamat dan gen yang terkait respon imun sebagai calon untuk OCD

Neuroimaging MRI OCD: patologi ganglia basalis dan frontal → pe↓an volume orbitofrontal bilateral & amigdala, pe↓an volume caudatus. Struktur otak anak OCD yang dalam pengobatan→ volume striatal lebih kecil, ventrikel lebih besar, dan corpus callosum yang lebih besar

Neuroimaging Perbedaan signifikan pada corpus callosum pada OCD → laporan kasus → pasien OCD dengan hipoplasia korpus callosum Ukuran korpus callosum berkorelasi secara signifikan dengan keparahan gejala OCD

Neuroimaging • Studi dgn PET: pe↑an metabolisme glukosa pada korteks orbitofrontal, caudatus, thalamus, korteks prefrontal (PFC), dan gyrus cingulatum anterior • Pasien setelah terapi perilaku atau farmakologis: pe↓an (normalisasi) metabolisme caudatus dan frontoorbital

Neuroimaging • SPECT → pe↓an aliran darah serebral regional pada korteks frontal, temporal kiri, parietal kiri, nucleus kaudatus kanan, dan thalamus kanan • Pasien OCD tampaknya lebih mengaktifkan struktur temporal medial bilateral (khususnya kesadaran, pengolahan informasi eksplisit) daripada bagian striatum dalam rangkaian tugas implisit pada studi PET, yang juga mendukung ide tentang disfungsi corticostriatal pada OCD.

• Perubahan aktivitas otak pada individu dengan OCD menemukan penggunaan bagian isocortical, paralimbic (gyrus orbital medial, cingulatum anterior, korteks temporal, dan korteks insular), limbik (amigdala), dan striatum (caudatus dan lenticulatum).

Studi PET: • Gejala memeriksa: aliran darah otak di striatum meningkat • Gejala mencuci: peningkatan aliran darah otak di cingulatum anterior bilateral dan korteks orbitofrontal kiri. Gejala kontaminasi/mencuci dan penimbunan tampak sebagian besar dimediasi oleh daerah limbik • sedangkan gejala memeriksa dan simetri sebagian besar dimediasi oleh daerah frontostriatal

(f. MRI) dengan paradigma provokasi gejala: • daerah prefrontal ventromedial bilateral dan nukleus caudatus kanan berkorelasi dengan gejala mencuci • bagian putamen/globus pallidus, thalamus, dan daerah kortikal dorsal berkorelasi dengan gejala memeriksa • gyrus precentral kiri dan korteks orbitofrontal kanan berkorelasi dengan gejala menimbun • daerah occipitotemporal kiri berkorelasi dengan gejala permusuhan

Neuroimaging Penelitian neuroimaging fungsional telah memberikan dukungan kuat bagi perkembangan anomali otak dan perubahan fungsi di sirkuit CSTC pada berbagai dimensi gejala OCD.

6. Penelitian neuropsikologi Karakteristik OCD dasar neuropsikologi. Penelitian tentang fungsi neuropsikologi pada OCD defisit fungsi eksekutif, atensi, dan manipulasi informasi spasial. Gejala OCD lebih mempengaruhi efisiensi pemecahan masalah (berkaitan dengan kecepatan) daripada akurasi.

ü Adanya hubungan antara keparahan gejala OCD dengan kelancaran desain penurunan kelancaran verbal dan desain pada pasien OCD dibandingkan dengan kontrol ü Sebagai tambahan, pasien dengan OCD mungkin didapatkan defisit memori nonverbal dan praksis ü Gangguan proses visuospasial pada pasien OCD defisit yang sesuai dengan disfungsi lobus frontalis-subkorteks kanan.

7. OCD yang diinduksi oleh trauma psikologi Ø Kejadian yang menyebabkan stress dihubungkan dengan kejadian OCD pada beberapa kasus (50% anak dan remaja). Ø Paparan lama terhadap stres dan trauma meningkatkan sensitivitas terhadap rasa terancam muncul gejala OCD. Ø Hubungan antara OCD dan post traumatic stress disorder (PTSD) dalam sampel penelitian gejala yang tumpangtindih, disamping adanya komorbid depresi.

8. Etiologi OCD • Abnormalitas pada korteks orbitofrontal, ganglia basalis, talamus, dan jaras penghubung muncul gejala OCD • Didapatkan pada: ü Traumatic brain injury (TBI) ü Stroke ü Iskemia atau lesi hemoragik ganglia basalis ü Tumor ganglia basalis dan lobus frontalis ü keracunan karbon monoksida dan mangan ü Gangguan neurologik progresif lain penyakit parkinson paska ensefalitis, neuroakantosis, palsy supranuklear progresif, dan penyakit Huntington

9. Terapi Mengobati penyakit yang mendasarinya • kranioplasti resolusi gejala OCD post TBI. • Kemoterapi memperbaiki gejala OCS akibat disgerminoma. Selective Serotonine Re-uptake Inhibitors (SSRIs) • Flouxetine dosis 60 mg setiap hari Cognitive-behavioral treatment (CBT) Kombinasi rehabilitasi kognitif dan CBT

Aspek Medis OCD Struktur otak Stroke, Tumor, Penyakit parkinson, penyakit ganglia basalis lain, Cedera kepala Morfologi, misal ukuran kaudatus Penyakit imun Klasifikasi: Gangguan kecemasan karena (kondisi medis) dengan gejala OCD Korea Sidenham, Multipel sklerosis, SLE Ensefalitis diseminata akut PANDAS Neurokimia Oksitosin, vasopresin, Glutamat, Serotonin, GABA, CRF, Dopamin, OCD karena obat Psikologi Trauma, Akomodasi Neuropsikologi Gejala neurologik Memori visual Fungsi eksekutif Manifestasi klinik Dermatologik OCD Restriksi makanan

9. Etiologi autoimmun OCD Lupus eritematous sistemik Multiple sklerosis, Encephalopati luas akut Pd pasien dg SLE Disfungsi tyroid & MS Pada anak & infeksi streptococcus grup A beberapa gejala Sydenham’s chorea melebihi dg OCD yg primer, termasuk sikap agresif & ketakutan yg terkontaminan penyakit imun yg berhubungan pd pasien 2 pskiatri dg OCD ketika dibandingkan dg penyakit 2 psikiatri lainnya. reaksi imun menunujukan hasil yg plg jls diawali pada infeksi faringitis oleh streptococcus

Peningkatan inscidensi dr OCD pd reumetik fever tanpa adanya chorea termasuk didalamnya hanya selama episode akut dari RF sebuah penelitian memperlihatkan pasien dewasa dgn riwayat RF/diabetes ditemukan bahwa tdk ada perbedaan dlm OCS dg grup lainnya. PANDAS termasuk adanya OCD dan atau gejala TIC dengan onset selama t. Ahun- tahun sebelum pubertas, dengan episodik sesuai jalannya kejadian, hal ini berhubungan dengan infeksi streptococcus grup A, dan adanya gejala-gejala neurological

10. PENGOBATAN OCS dextroamphetamin , memicu terjadinya OCS zonisamide m-chlorophenylpiperazine (m-CPP) Penggunaan antipsikotik atipikal (clozapine, risperidone, olanzapine, & quetiapine) Dari semua itu dapat diambil kesimpulan bahwa semua kasus OCS yg diakibatkan o/ antipsikotik atipikal meliputi pasien dg gangguan psikotik primer dr pd OCD murni. Fenomena ini lbh jauh menegaskan bahwa efek kerja dr serotonin & dopamine mungkin berbeda dlm OCD murni dibandingkan dg gangguan psikotik primer dg komorbid OCD. Selanjutnya, efek antiobsesive dr antipsikotik atipikal mungkin lebih tampak pd dosis yg tinggi

11. KONSEKUENSI MEDIS DARI OCD Bahwa OCD dpt sangat mengganggu, membatasi kemampuan pasien u/ bekerja, menjaga hubungan baik & mempengaruhi banyak aspek dr kualitas hidup disekitarnya. Dampak medis OCD yang paling banyak dilaporkan yaitu meliputi masalah dermatologi Pd Penelitian ini, diagnosis dermatologi dibagi menjadi kelompok yg mungkin disebabkan o/ factor psikologis, termasuk eczema, pruritis, urtikaria, psoriasis, & kelompok yg bkn disebabkan o/ factor psikis

Dlm psikiatri klinis pasien dg OCD sering menderita dermatitis kr perilaku mencuci tangan yg berlebihan, menggunakan bahan pembersi kimia/ekskoriasi kulit tipe neurotic pdapopulasi pasien dg kelainan dermatologi, peningkatan insiden OCD sepertinya tdk berkaitan dgn gejala OCD maupun ansietas. Gangguan dermatologis yg lain dr OCD meliputi mengelupasi kulit dan menjilati bibir secara berlebihan, permasalahan lain yg berkaitan yakni trichotillomania dan menggigit kuku. Kasus pica jga dilaporkan menjadi sekunder dr OCD Penolakan terhadap makanan&Penurunan gerakan motorik(pasien menolak makan&kehilangan berat badan dimana saat itu dibutuhkan penyaluran mknan melalui pipa nasogastrik

Pengurangan gerakan motorik&perilaku kataton jg merupakan potensi dari dampak OCD dimana pengurangan dr penggunaan otot akan dpt mengakibatkan terjadinya atrofi pd otot tersebut. Pasien yg menolak pergi dr tempat tidur akan dpt berkembang mjd ulkus dekubitus & ortostatik serta kelemahan tubuh secara menyeluruh.

12. 1. Perilaku CBT terdiri dari tiga komponen inti; 1. Paparan 2. Respon pencegahan 3. Pengaturan kognitif

12. 2. Pengobatan farmakologis Psiko tx Respon lebih besar dibanding CBT farmako tx kondisi pikiran yang psikotik akan mengganggu.

12. 2. Pengobatan farmakologis Jangka panjang tx: efek desensitisasi presynaptic 5 -HT 1 B autoreceptors di berbagai wilayah otak. SSRI Sebaliknya, PFC sebagai target utama dalam tx OCD, tidak mengalami desensitisasi sampai 8 minggu. Konsentrasi tinggi dari SSRI diperlukan untuk mencapai desensitisasi dalam PFC daripada di hipotalamus dan hipokampus.

Clomipramine (CMI) • antidepresan trisiklik khusus untuk serotonin reuptake • ESO: peningkatan risiko serangan jantung &kematian. • Dalam meta-analisis CMI lebih baik daripada SSRI tunggal atau pada anak dan dewasa namun bukan merupakan obat lini pertama SSRI • obat lini pertama dalam kelainan. • Semua SSRI pada dasarnya sama-sama efektif. • Efek samping: kegelisahan, insomnia, mual, dan diare. kekhawatiran tentang bunuh diri meningkat. Aripiprazole • strategi paling menjanjikan sehingga membutuhkan eksplorasi lebih lanjut.

• Pada orang dewasa, tingkat respon untuk SSRI dan CMI telah dilaporkan antara 40 -60%, sedang pada plasebo < 20%. • Faktor-faktor yang dipertimbangkan pemilahan obat termasuk waktu paruh, metabolit aktif, metabolisme linier dibandingkan nonlinier, CYP 450 inhibisi, dan efek samping.

Penelitian tentang penambahan quetiapine Penambahan beberapa penelitian menunjukkan manfaat penelitian lain: tidak ada perbaikan yang signifikan Penelitian 1: 8 -minggu dengan fluoxetine tidak ada manfaat olanzapine penelitian 2: menunjukkan perbaikan signifikan

12. 3. Stimulasi Bedah Saraf dan Otak Pendekatan Pengobatan • Teknik ablative seperti cingulotomy, anterior capsulotomy, leucotomy limbik, dan gamma knife capsulotomy digunakan untuk kasus sulit dari OCD menghasilkan beberapa keberhasilan, tapi berisiko ireversibel, seperti perubahan kepribadian dan sisa defisit neuropsikologi.

12. 4. Pengobatan yang berhubungan dengan PANDAS • Standar perawatan PANDAS sama dengan OCD dan kelainan tic, yaitu mengobati dengan SSRI dan / atau CBT dan mengikuti perjalanan penyakit. • Pengobatan antibiotik infeksi GAS belum mendapat perhatian yang memadai dalam literatur PANDAS, namun, pengobatan tersebut telah diteliti secara mendalam antara pasien dengan RF.

13. Kesimpulan OCD dari sudut pandang neurobiologis sebagai karakteristik unik: 1) meniru perilaku lama filogenetis yang diprogram ke dalam otak vertebrata 2) mendapatkan hasil dari predisposisi genetik sama baiknya dengan lesi otak yang mempengaruhi sirkuit frontal-subkortikal 3) disebabkan diperburuk oleh kecemasan dan stres 4) hasil dari disregulasi neurotransmiter multipel (sistem dopaminergik, glutamatergic, dan serotonergik) 5) dipicu sebagai respon inflamasi / media kekebalan terhadap infeksi 6) meningkat dengan pengulangan dan menurun karena paparan dan pencegahan respon dalam pengendalian terapi.

TERIMA KASIH