UYKU APNE SENDROMU Prof Dr Ahmet Ursava Uluda

UYKU APNE SENDROMU Prof. Dr. Ahmet Ursavaş Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

Uyku Apne Sendromu Komplet veya parsiyel üst solunum yolu obstrüksiyonu › Periyodik apne ve hipopneler Epizodik solunum durmaları Kapalı üst solunum yoluna karşı solunum eforunda artış › Uyku sırasında arousallar

TANIMLAR

Tanımlar- Apne › Grekçe soluk alamama anlamına gelir. › 10 saniye veya daha uzun süre ile ağız ve burunda hava akımının %90 veya daha fazla azalmasıdır Obstrüktif Apne › Solunum çabasının sürmesine rağmen, ağız ve burunda hava akımının olmamasıdır. Santral Apne › Hem solunum çabasının, hem de ağız ve burunda hava akımının olmamasıdır. Mikst Apne › Başlangıçta santral tipte olan apnenin solunum çabasının başlamasına rağmen devam etmesidir Mikst apneler obstrüktif apneler ile aynı kategoride değerlendirilmektedir

Obstrüktif Apne

Santral Apne

Mikst Apne

Santral-obstrüktif apne

Tanımlar- Hipopne Tanım › 10 saniye veya daha uzun süre, › ağız ve burundaki hava akımında %30 azalma ile birlikte, › oksijen saturasyonunda %4 düşme

Tanımlar- Arousal (uyanayazma) Uyku sırasında uyanıklık durumuna ani ve kısa süreli geçişlerdir. Genellikle uyuyan kişi tarafından fark edilmez › EEG dalgalarında teta, alfa veya 16 Hz. ’den büyük dalgalarla kendini gösteren › 3 -10 saniye süren uyanıklık hali

Hipopne Arousal

Apne hipopne indeksi (AHİ) AHİ & RDI (Respiratory disturbance index) › Uykuda görülen apne ve hipopne sayıları toplamının saat olarak uyku süresine bölünmesi ile AHİ elde edilir › AHİ≥ 5 Uyku apne sendromu Apnelerin %50’den fazlası obstrüktif ise obstrüktif uyku apne sendromu

Niçin Sınır Değer AHİ > 5 ? AHİ eşik değeri (“ 5”) epidemiyolojik araştırmalar sonucunda ortaya çıkmıştır. › AHİ’si 5 ve üstünde olan hastalarda gündüz uyku hali hipertansiyon ve motorlu araç kaza riskinin arttığı bildirilmiştir Farklı toplumlarda yapılan araştırmalarda OUAS prevalansı › erkeklerde %3. 1 -7. 5 › kadınlarda %2. 1 -4. 5

FİZYOPATOLOJİ

Uykuda sağlıklı solunum Üst solunum yolları dilatatör kasları İnspirasyon sırasında oluşan intraluminal negatif basınç

OUAS Oluşum mekanizması Üst sol u tatö num y o r ka sla lları rı dila İns pira syo intr ns alu ıras min ın al n ega da olu tif b ş asın an ç

Patofizyoloji Birleşik Teori Küçük Farengeal lümen Merkezi motor out put’da azalma ÜSY kas aktivitesinde azalma Farengeal daralma Apne Hipokapni Hipoksemi ve hiperkapni Arousal Hiperventilasyon

Semptomlar Major semptomlar › Horlama › Tanıklı apne › Gündüz aşırı uyku hali Yatak partneri veya aile fertlerinden birisi ile mutlaka görüşülmelidir Diğer semptomlar › › › › › Sabah baş ağrısı Halsizlik, yorgunluk Uykusuzluk Noktüri, enürezis Baş-boyunda terleme Libidoda azalma Konsantrasyon bozukluğu Depresyon, kişilik değişikleri GÖR

KLİNİK BULGULAR

Horlama Habitüel horlama › Haftada 5 gece veya daha fazla horlama Uyku apnesi için en önemli sinyal semptom 2505 olguyu içeren anket/psg çalışması › Habitüel horlayanlarda OSA %32. 4 › Non-habitüel horlamada OSA %4 Reddy EV, et al. Sleep Med 2009. Epub ahead of print Basit (saf) horlamada kardiyovasküler hastalıklar ve inme açısından risk faktörüdür

Gündüz uyku hali Genel populasyonda %4 -6 oranında görülür Dauvilliers Y, Budget A. Dialogues Clin Neurosci 2005; 7: 347 -56. Uyku yoksunluğu Uykuda bozuklukları › Uykuda solunum bozuklukları › Hareket bozuklukları › Sirkadiyen ritim bozuklukları › Narkolepsi Medikal nedenler AHİ ile gündüz uykululuk arasında korelasyon yok › Gebelik › Nörolojik hastalıklar, KOAH, obezite, hipotiroidi, … Psikiyatrik hastalıklar, madde bağımlılığı İlaçlar

Epworth Uykululuk Testi 8 sorudan oluşan bir test › Her soru için 0 -3 puan, maksimum 24 puan › 10 puan ve üzeri anlamlı Subjektif test Türkçe versiyonu › Gündüz uykululuğu göstermede etkin bir test İzci B, et al. Sleep Breath 2008; 12: 161 -8.

Epworth uykululuk testi Aşırı yorgun olduğunuz zamanlar dışında, aşağıdaki durumlarda uykuya dalma olasılığınız nedir ? › Oturur durumda gazete veya kitap okurken › Öğleden sonra uzanınca › Televizyon seyrederken › Birisi ile konuşurken › Pasif olarak toplum içinde otururken (tiyatro gibi) › Alkolsüz öğle yemeğinden sonra › Ara vermeden en az 1 saatlik araba yolculuğunda › Trafikte arabada beklerken 0 -Kesinlikle yoktur. 1 -Az olasılıkla 2 -Orta olasılıkla 3 -Yüksek olasılıkla vardır. Toplam 10 puan ve üzeri pozitif kabul edilir.

Fizik Muayene Genellikle normaldir Obezite › BKİ>30 Boyun çevresi Kan basıncı › Olguların >%50 hipertansif Üst solunum yolu obstrüksiyonu

Boyun çevresi Klasik bilgi › Erkeklerde 43 cm › Kadınlarda 37 cm Türkiye verileri ? Bursa’da gebelerde yaptığımız bir anket çalışmasında horlama ve gebelik HT için › 34 cm !!! Ursavas A, et al. Respiration 2008

KBB Muayenesi Burun › Septum ortada, minimal sağa deviye pasaj açık Boğaz › Mallampati tip III, yumuşak damak sarkık uvula elonge › Dil kökü hipertrofik › Yumuşak damakta total kollaps (Müller manevrası) Mallampati Skorlaması Tip 1: Yumuşak damak, uvula, plikalar ve tonsiller rahatça görülür. Tip 2: Yumuşak damak, uvula, plikalar ve tonsillerin üst kutbu görülür. Tip 3: Yalnızca yumuşak damağın bir kısmı görülebilmektedir. Tip 4: Yalnızca sert damak görülebilmektedir.

OUAS komplikasyonlar Apne/hipopneler İntratorasik (-) basınç Afterload artışı Hipoksemi İnflamasyon Arousallar ve uyku bölünmesi Sempatik aktivite artışı Ateroskleroz, aritmiler, konjestif kalp yetmezliği, pulmoner hipertansiyon Sistemik hipertansiyon, inme, insülin rezistansı, metabolik sendrom, trafik kazaları, bilişsel fonksiyonlarda bozulma, depresyon, libido azalması iş ve evlilik sorunları, …

OUAS Etkilenen Sistemler Kardiyovasküler Pulmoner Nörolojik Endokrin Nefrolojik Gastrointestinal Cerrahi ve anestezi riskleri Sosyoekonomik sonuçlar Trafik ve iş kazası riski Göz Psikiyatrik Ürogenital Gebelik Diğer…

OUAS Kardiyovasküler Risk Hipertansiyon Koroner arter hastalığı Kardiak aritmiler Konjestif kalp yetmezliği Pulmoner hipertansiyon Epidemiyolojik çalışmalarda OUAS-CVS ilişkisi net olarak gösterilmiştir

OUAS Endokrin Hastalıklar Obezite Diabet- insülin rezistansı Hipotiroidi Akromegali

Sosyoekonomik Sonuçlar Trafik kazaları İş kazaları Evlilik sorunları Ekonomik kayıplar

Sosyal kayıpların Temel Nedeni Uyku apne sendromunda tekrarlayan hipoksi atakları nedeniyle; Bilişsel bozukluk › Hafızada zayıflama › Bellekte zayıflama › Algılama, değerlendirme ve karar verme yeteneğindeki azalmadır

Trafik Kazaları Kazalara bağlı ölümler gelişmiş ülkelerde kalp-damar sistemi hastalıklarına ve kanserlere bağlı ölümlerden sonra gelen ölüm nedenidir.

Trafik Kazaları Ülkemizde her yıl 9 bini aşkın kişi trafik kazalarında ölmekte ve yaklaşık 200 bin kişide yaralanmaktadır. Türkiye yollarında her gün ortalama 25 kişi ölmekte ve 500 kişi yaralanmaktadır

Uyku Apne Sendromunda Derin uykunun yetersizliği Sık hipoksi atakları Apneler nedeniyle gece boyunca oluşan yorgunluk Gündüz uykululuğa neden olur Bu nedenlerle trafik kazası riski artmıştır

Uyku apne ve Trafik Kazası Findley ve ark. 29 Uyku apneli hasta ile 35 sağlıklı erişkini, son 5 yıllık kaza bilgilerini inceleyerek, trafik kazaları açısından karşılaştırmışlar ve Uyku apneli hastalarda kaza yapma riskinin sağlıklı erişkinlere göre 7 kat fazla bulmuşlardır. Findley LJ Am. Rev Respir Dis 1988

Simülatör Çalışmaları Findley ve ark “steer clear” ismini verdikleri simülatörde, engeller bulunan monoton bir otobanı taklit eden 30 dakikalık sürüş sırasında Uyku apneli hastaların normal bireylerden, 34 kat daha fazla engele çarptığını belirlemişlerdir. Findley LJ, et al. Chest 1995; 108: 619 -24.

Uyku apne ve Trafik Kazası Uzun yol şoförlerinin %87’de uyku bozukluğu mevcuttur Stoohs RA. Chest 1995

Uyku apne ve Trafik Kazası Uyku apne sendromunun toplumdaki prevalansı %1 -5’dir. Ülkemizde 2003 yılı temmuz ayı rakamlarına göre 15. 221. 125 ehliyetli sürücü olup, iyimser bir tahminle en az 150. 000 uyku apne sendromlu sürücü Türkiye yollarında araç kullanmaktadır. www. emniyet. gov. tr/trafik eğitim ve araştırma daire başkanlığı genel trafik istatistikleri.

İşyerinde Sorunlar İş kazaları İş gücü kaybı › Gündüz aşırı uyku haline bağlı iş gücü kaybı › OUAS komplikasyonlarına bağlı indirekt iş gücü kaybı Kardiyovasküler Serebrovasküler Depresyon ve nörokognitif fonksiyon bozukluğu

İş Kazaları Gündüz aşırı uykululuk iş kazalarına neden olur Uyku apneli hastaların › yakıcı, ezici ve kesici cihazların kullanıldığı, › torna, hızar, pres ve döküm › gibi alanlarda çalışmaması önerilmektedir

İş Kazaları Bu hastaların iş performansları düşük olup, işyerlerinde sürekli uyuyakalmaları nedeniyle sıklıkla işlerini de kaybederler

İş gücü kaybı Gündüz uykululuğu ve OUAS tanısı olan olgularda, her ikisi de bulunmayan olgulara göre iş gücü kaybının 13 kat yüksek olduğu gösterilmiştir Omachi TA, et al. . Obstructive sleep apnea: a risk factor for work disability. Sleep. 2009; 32: 791 -8

Evlilik sorunları Aşırı uyku hali, horlama, libido azalması ve empotans eşler arasında ciddi sorunlara ve hatta boşanmalara neden olabilir

Ekonomik Kayıplar Uyku bozukluğuna bağlı olarak üretkenliğin azalması, iş gücü kaybı, trafik ve iş kazalarının artması kardiak komplikasyonlara bağlı tedavi maliyetleri yapılan hesaplamalara göre ABD’de yılda ortalama 150 milyar dolar kayba neden olmaktadır

TANI YÖNTEMLERİ

Tanı yöntemleri Klinik bulgular Radyolojik tanı Endoskopik yöntemler Biyokimyasal incelemeler (? ) Uyku kayıt teknikleri › Polisomnografi › Sınırlı parametreli kayıt cihazları (portabl)

Sefalometri Üst solunum yolundaki kemik ve yumuşak dokuların › iki boyutlu ölçümü için standardize edilmiş › lateral baş boyun grafisidir Referans noktalar ve çizgiler üzerinden açı ve mesafe ölçümleri yapılır. 12/1/2020

BT ve MR Görüntüleme BT ve MR ile hacimsel ölçümlerde yapılabilir Kullanım alanları › Kraniofasial düzeltici cerrrahi de yol gösterici › Ağız içi araçların etkinliğinin değerlendirilmesi Ortak sorun uykuda çekim yapılamaması !!! 12/1/2020

Polisomnografi Uyku esnasında › › Uyku hastalıklarının tanısında Altın standart yöntemdir nörofizyolojik, respiratuvar, kardiyovasküler, diğer fizyolojik ve fiziksel parametrelerin, genellikle tüm gece boyunca, belli bir periyotta, eş zamanlı ve sürekli kaydedilmesi işlemidir.

PSG Kaydı Temel Elektrodlar EEG EOG EMG Yardımcı Elektrodlar ve Sensörler Oronazal hava akımı Torakoabdominal hareketler Oksijen satürasyonu Trakeal mikrofon EKG EMG (M. tibialis) Vücut pozisyonu Diğer Sensörler Noktürnal penil tümesans (NPT) Özafagus p. Hmetre Özafagus balonu Kan basıncı ölçümü End-tidal CO 2 Diğer Pulse transit time (PTT) Video kaydı

Polisomnografi

TEDAVİ

OUAS Tedavi Yöntemleri Genel önlemler Ağız içi araç uygulamaları PAP tedavisi › › CPAP APAP BİPAP Adaptif servo ventilatörler Cerrahi tedavi › › Nazal Yumuşak damak Dil kökü Maksillomandibular

Sorun Üst sol u tatö num y o r ka sla lları rı dila Çözüm ? İns pira syo intr ns alu ıras min ın al n ega da olu tif b ş asın an ç

CPAP Tedavisi Üst solunum yolları dilatatör kasları İnspirasyon sırasında oluşan intraluminal negatif basınç

CPAP Tedavisi

Günümüzde CPAP cihazları

Maskeler

Ağız içi araç

Ağız içi araç Alt çeneyi öne konumlandıran Dili önde tutan Damağı stabilize eden

Ağız içi aygıt ne zaman kullanalım ? Basit horlama Üst hava yolu rezistans sendromu Hafif ve orta OUAS › Gündüz uyku hali olmayan › Kardiyovasküler risk saptanmayan › Cerrahi ve PAP tedavisini kabul etmeyen veya tolere edemeyen Pozisyonel apnesi olanlarda başarısının daha yüksek olduğu bildirilmiştir

Tedavi Algoritmi AHİ 16 -30 5 -15 >30 Genel önlemler, KBB tarafından anatomik obstrüksiyonun düzeltilmesi CVS komplikasyonlar ve/veya GAUH Yok Genel önlemler Cerrahi tedavi Ağız içi araç Var PAP Tedavisi Her olgu kendi şartları içinde risk faktörleri, objektif ağırlık parametreleri, tedaviye olası uyum, ve komplikasyonları dikkate alınarak tedavi edilmelidir

CPAP tedavisinin etkileri Apne/hipopneler X İntratorasik (-) basınç Afterload artışı X Hipoksemi İnflamasyon X Arousallar ve uyku bölünmesi Sempatik aktivite artışı Ateroskleroz, aritmiler, konjestif kalp yetmezliği, pulmoner hipertansiyon Sistemik hipertansiyon, inme, insülin rezistansı, metabolik sendrom, trafik kazaları, bilişsel fonksiyonlarda bozulma, depresyon, libido azalması iş ve evlilik sorunları, …

SONUÇ Uyku apne sendromu toplumda sık görülen bir hastalıktır Ciddi komplikasyonlara, sosyal sorunlara ve iş gücü kaybına neden olur Orta ve ağır olgularda CPAP, hafif olgularda ise cerrahi ve ağız içi araç uygun tedavi yöntemleridir