Gebelikte Uyku Prof Dr Ahmet URSAVA Uluda niversitesi

Gebelikte Uyku Prof. Dr. Ahmet URSAVAŞ Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Sunum Planı n Gebelikte uyku n Uyku süresi ve yapısı n Gebelikte uyku bozuklukları n Uykuda solunum bozuklukları n Gebelikte uyku bozukluklarının n Anneye ve bebeğe etkileri

Gebelerde Uyku Süresi n Erişkinlerde normal uyku süresi n Normal süre 4 -11 saat n 6 -8 saat uyku (%75) n 8 saat üzerinde (%15) n 6 saatin altında (%10) n Toplumda uyku süresi değişkenliği n 40 yıl öncesine göre uyku süresi 1. 5 -2 saat az n 40 -65 yaş arası erişkinlerin ortalama uyku süresi 6. 22 saat n Erişkinlerin %30’u 6 saatten az uyuyor National Center for Health Statistics 2005

Gebelikte Uyku Süresi n Kadınlarda uykuyu etkileyen faktörler n Puberte Nöroendokrin hormonlar n Menstüryel siklus Emosyonel faktörler n Menapoz Vücut ısısı değişiklikleri n Gebelik n Gebelerde uykuyu etkileyen faktörler

Gebelikte Uykuyu Etkileyen Faktörler Hormonal Faktörler Östrojen Progesteron Luteinzan hormon Kortizol Prolaktin GÖR Sık idrara çıkma Mekanik Faktörler Fetus Uterus kontraksiyonları

Gebelikte Uykuyu Etkileyen Hormonlar n Östrojen n REM uykusunu azaltır n Progesteron n GABA reseptör agonist n Sedatif etki, n NREM uykusunu arttırır n Luteinizan hormon n NREM uykusunu arttırır n Kortizol n REM uykusunu azaltır

Gebelikte Uyku Süresi n 325 Finli gebe, self-reported, ortalama uyku süresi Gebelik öncesi 7. 8 saat n 1. trimester: 8. 2 saat n 2. trimester: 8. 0 saat n 3. trimester: 7. 8 saat n Hedman C, et al. Sleep Med 2002; 3: 37 -42 n PSG çalışmaları n gebeler subjektif ifadelerinden 30. dak az uyuyor Lee KA, et al. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 2041 -6.

Gebelikte Uyku Süresi n 33 gebe evde PSG n 11 -12. gebelik haftasında n Uyku süresi 7. 4 saat n 36. gebelik haftasında n Uyku süresi 6. 9 saat Lee KA, et al. Obstet Gynecol 2000; 95: 14 -8. Gebeliğin ilk trimesterinde uyku süresi artar İkinci trimesterde normale döner Son trimesterde ise uyku süresi azalır

Gebelikte Azalmış Uyku Süresi n Gebelerde optimal uyku süresi bilinmiyor n Azalmış uyku süresinin etkisi ? n PSG destekli bir çalışma, 131 gebe n Doğumdan önceki son 1 ayda yapılan PSG n Gebelikte uyku süresi-sezeryan ihtiyacı n <6 saat: %37 n 6 -6. 9 saat: %34 n >7 saat: %11 Lee KA, et al. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 2041 -6.

Gebelikte Azalmış Uyku Süresi Kısa Uyku Süresi İnflamatuar sitokinler Prostaglandin salınımı Erken doğum Depresyona eğilim

Gebelikte Uyku Yakınmaları n Tüm gebelerin %75’i gebelikleri boyunca en az bir kere uyku sorunu yaşıyor n Yakınmalar Uyku kalitesinde bozulma n Uykuyu devam ettirememe n Uzun/kısa uyku süresi n Huzursuz bacak n Uykuda solunum bozukluğu n Okun ML, et al. J Reprod Immunol 2007; 73: 158 -65

189 sağlıklı gebe prospektif olarak incelenmiş Gebeliğin 1. ve 3. trimesterinde Berlin Anketi, Pittsburg Uyku kalite indeksi, Epworth Huzursuz bacak ve İnsomni standart anketleri 1. trimester uyku süresi 7. 4± 1. 2 saat 3. trimester uyku süresi 7. 0± 1. 3 saat p<0. 001

Haftada 3 geceden fazla horlama= sık horlama 1. trimesterde olguların %11 3. trimesterde olguların %16. 4 p=0. 03 Huzursuz bacak 1. trimesterde olguların %17. 5 3. trimesterde olguların %31. 2 p=0. 001 Pittsburg uyku kalitesi indeksi > 5 1. trimesterde olguların %39. 0 3. trimesterde olguların %53. 5 p=0. 001

Gebelikte Horlama Gebeliğin özellikle son trimesterinde horlama sıklığının arttığı bildirilmiştir 502 gebeye anket uygulanan bir çalışmada Gebelik öncesi horlama %4 Gebeliğin son trimesterinde %23 p<0. 05

469 gebe (son trimesterde) ve 208 gebe olmayan bayan (benzer yaş grubunda) Horlama ve uyku sorunları ilgili anket uygulaması Doğum öncesi, 1. ve 2. trimester retrospektif sorgulama

Habitüel horlama Gebe olmayanlar %1. 9 Gebelik öncesi %2. 5 3. Trimester gebeler %11. 7 p<0. 05

Gebelikte Horlama Niçin Artar ? n Üst solunum yolu rezistans artışı n Gebelerde faringeal çap azalması n Östrojen etkisi n n Nazal konjesyon Rinit n Diyafrağma aktivitesinde artış n Progesteron etkisi n Solunum stimülasyonu n Üst solunum yolunda negatif basınç artışı

Gebelik Apne Riski n Riski arttıran n Koruyucu n Üst solunum yolu n Progesteronun etkileri rezistans artışı n Diyafrağma aktivitesinde artış n Progesteronun solunum stimulan etkisi n n Hipokapni ve respiratuar asidoz Santral apne eşiğini düşürür n n Solunum stimulan Genioglossus kas aktivitesi n Supin pozisyon ve REM uykusunda azalma

Gebelik Progesteron Östrojen Artmış kan volümü Solunum stimülasyonu Nazal konjesyon ve rinit Diyafrağmatik aktivite artışı Artmış ÜSY rezistansı Hipokapni ÜSY negatif basınç artışı Düşük santral apne eşiği Horlama ve Apne riski artar

Gebelerde Uyku Apnesi n 267 gebenin iki aşamalı bir çalışmada n Evde poligraf ile monitörize edilmiş n Şüpheli olgulara PSG uygulanmış n %11 horlama n Apne ve hipopne yok n Anormal solunum paterni Guilleminault C, et al. Sleep Med 2000; 1: 289 -97.

Gebelerde Uyku Apnesi- Obezite n Gebelik öncesi beden kitle indeksi n BKİ >30 olan 11 obez gebe n BKİ = 20 -25 olan 11 nonobez gebe, n Gebeliğin 12 ve 30. gebelik haftalarında PSG n Her iki PSG, obez grupta n horlama süresi n AHİ ve oksijen desaturasyon indeksi anlamlı fazla Maasilta P, et al. Chest 2001; 120: 1448 -54.

Gebelik GÖR- OSAS İlişkisi ? Gebelik Horlama ve Apne GÖR

Gebelikte Horlama ve Apnelerin Maternal Etkisi Var mıdır ? n Gebeliğe bağlı hipertansiyonu n Gestasyonel hipertansiyon n Pre-eklampsi n Genellikle gebeliğin 20. haftasından sonra n hipertansiyon, n proteinüri, n karaciğer enzim yüksekliği, n renal disfonksiyon, n periferik ve serebral ödem

Gebelik HT ve Pre-eklampsi Uyku Apne Sendromu Hipertansiyon Kan basıncı diürinal varyasyon Preeklamptiklerde gece kan basıncı değerleri, gündüze göre daha yüksektir ve diürinal varyasyon gösterir Beilin LJ, et al. Clin Exp Hypertens 1983; B 2: 271 -93.

Pre-eklampsi horlama n 167 sağlıklı gebe, n 82 preeklamptik gebe n 160 gebe olmayan bayan n Horlama n n n Gebe olmayan bayanlarda %35 Sağlıklı gebelerde %55 Preeklamptiklerin %85 İzci B, et al. Sleep Med 2005; 6: 163 -9. Horlama ve/veya apne Pre-eklampsi

Olgu kontrol çalışması, tüm olgulara PSG uygulanmış 17 gestasyonel hipertansiyon 33 gestasyonel HT olmayan gebe

400 gebeye anket uygulanmış OSAS riski yüksek olan 54 gebeye PSG önerilmiş 34 gebeye PSG uygulanmış Habitüel horlama %13. 4 AHİ>5 olgu sayısı 4 (%1)

n Üst solunum yolu çapları n akustik refleksion yöntemi n 37 preeklamptik gebe n 13 preeklamptik olmayan gebe n 50 gebe olmayan bayan n preeklamptik gebelerde, n gebe olmayanlara, n preeklamptik olmayan gebelere göre ÜSY dar

17 preeklamptik gebe ve 25 sağlıklı gebe Tip III portabl cihaz evde uyku çalışması, RDI ölçümü Endotelyal disfonksiyon Endo PAT ile arteriyel nabız dalgası Üzerinden endotelial fonksiyon indeksi (EFİ) Preeklamptik gebelerde RDI yüksek ve EFI düşük Kan basıncı ile RDI ve EFİ arasında korelasyon saptanmış

Pre-eklampsi ÜSY ödemi ÜSY da inspiratuar akım kısıtlanması Horlama ve/veya apneler Ödem artışı Sempatik aktivite artışı Hipertansiyonda belirginleşme Pre-eklampsi horlama hipotezi

Nonapneik Pre-eklamptik Gebelerde CPAP Kan Basıncını Düşürür mü?

Pre-eklampsi ÜSY ödemi ÜSY da inspiratuar akım kısıtlanması Horlama ve/veya apneler Ödem artışı Sempatik aktivite artışı Hipertansiyonda belirginleşme Pre-eklampsi horlama hipotezi

Gebelik ilk viziti Pre-eklampsi öyküsü, hipertansiyon, diabet, obezite

Ortalama RDI 8. 5± 2. 6/saat, Manuel CPAP tirasyonu 4 -6 cm. H 2 O basınçta apne, hipopne ve flow limitasyonda düzelme Gebeliğin 5 -6. ayında retitrasyon CPAP basıncı 6 -9 cm. H 2 O

Nonobez hipertansif gebelerde kan basıncı kontrolü sağlanmış. Ek antihipertansif gereksinimi olmamış Obez 2 gebede CPAP uygulamasına rağmen preeklampsi ortaya çıkmış.

Uyku Apne Tanılı Gebeler n Olgu sunumları uyku apne sendromu tanısı olan gebelerde CPAP tedavisinin başarı ile kullanıldığını n Komplikasyona yol açmadığını n Sağlıklı doğumlar gerçekleştiğini göstermektedir n

Uyku Apne Tanılı Gebeler n Uyku apne sendromu tanısı olan 7 olgu n İlk trimesterinde tanı konulan 5 olgu, n Gebeliği boyunca CPAP kullanımı n semptomların düzeldiği, n hiçbir olguda hipertansiyon veya preeklampsi ortaya çıkmadığı, n tüm bebeklerin sağlıklı olduğu n yan etkilerin diğer CPAP kullanıcılarından farklı olmadığı saptanmıştır. Guilleminault C, et al. Sleep Med 2004; 5: 43 -51.

Gebelikte Horlama ve Apnelerin Fetal Etkileri Var mıdır ? n Maternal hipoksinin fetal etkisi n hipoksisi bulunan gebeler n yüksek irtifa yaşıyor olmak veya n akciğer parankim hastalığı n Fetal gelişme geriliğine neden olur !!! n İntermittant hipoksinin etkisi ne olabilir ?

Gebelikte Horlama ve Apnelerin Fetal Etkileri n Gebe ratlar intermittant hipoksiye maruz bırakılmış n Kontrol grubuna göre düşük doğum ağırlığı saptanmış Gozal D, et al. Am J Respir Crit Care Med 2003, 167: 1540 -7. n Fetal gelişme geriliği n Habitüel horlaması olan gebelerde %7. 1 n Horlaması olmayanlarda %2. 6 Franklin KA, et al. Chest 2000; 117: 137 -141.

Obstructive Sleep Apnea Syndrom during pregnancy: prevalence of main symptoms and relationship with Pregnancy Induced-Hypertension and Intra-Uterine Growth Retardation 438 gebeye anket uygulaması Horlama ile gestasyonel HT arasında anlamlı ilişki mevcut İntrauterin gelişme geriliği arasında ilişki saptanmamış Rev Med Interne. 2006 Apr; 27(4): 291 -5. Epub 2006 Feb 28.

Uyku Apne- Bebek Kalp Hızı n 100 gebeye son trimesterde n Berlin anketi n Eş zamanlı n PSG ve fetal kalp hızı monitörizasyonu n Berlin anketinin n Sensitivitesi %35, spesifitesi %68 n Fetal kalp hızı ile PSG arasında anlamlı bir ilişki saptanmamış Oliveraz SA, et al. Am J Obstet Gynecol 2010. Epub

Sonuç n Gebelerde uykuyu etkileyen çok sayıda faktör mevcuttur n Uyku bozuklukları sık görülür n Gebelerde horlama, gündüz uyku hali, huzursuz bacak sıklığı artmıştır n Gebelerde horlama ve apneler n gebelik hipertansiyonu ve pre-eklampsi ile ilişkili olabilir n Gebelikte uykuda solunum bozukluklarının fetal etkileri ile ilgili veriler yetersizdir

TEŞEKKÜRLER