KRONK PANKREATT Prof Dr Ahmet Dobrucal Cerrahpaa Tp

KRONİK PANKREATİT Prof. Dr. Ahmet Dobrucalı İÜ. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

• Kronik pankreatit, kronik inflamasyon ve irreversibl fibrozis ile giden, organın ekzokrin ve endokrin fonksiyonlarında kayıpla sonuçlanan progresiv - nekroinflamatuar bir hastalıktır. • • İnsidens 3 -10 / 100. 000 Prevalans 27 -35/ 100. 000 Mortalite 3, 6 : 1 Sürvi; 10 yılda %70, 20 yılda %45

Kronik pankreatitte teşhis genellikle neden gecikir ? • Hastalığın erken dönemdeki belirtileri irritabl bağırsak hastalığını taklit eder • Alkol kullanmayan bir hastada pankreatit olasılığı nadiren hekimin aklına gelir • Hastalar genellikle gerçekte kullandıklarından daha az alkol tükettiklerini ifade ederler • Geç dönemdeki belirtiler pankreas kanseri veya ishalle karışır

Kronik pankreatitte etyoloji T I G A R O (Mnemonic) T I G A R O • • • Toxic Idiopathic Genetic Autoimmun Recurrent injuries Obstruction

TIGARO Toksik faktörler • Alkol (Miktar ve süre önemli, 80 -150 g/gün, en az 5 -10 yıl ? ) Kronik alkol kullananların ancak %5 -10 da kronik pankreatit gelişir + Meze tüketimi !! 18 g / 350 ml %3 -15 130 g / 350 ml %45 20 -25 g / 50 ml %45 -75 30 g / 250 ml %8 -17 1 ounce= 30 ml, 1 pint = 470 ml, 1 U alkol = 8 g • Sigara (OR: 8 -17) (Kronik pankreatitli hastaların %90 ında sigara • İlaçlar +)

Kronik pankreatite neden olabilecek ilaçlar SIK DAHA NADİR ÇOK NADİR Asparaginase ACE inhibitörleri Carbamazepine Azathiopurine Acetaminophen Corticosteroids 6 -mercaptopurine 5 -ASA Estrogens Fenofibrat Frosemide Minocycline Pentamidine Sulfasalazine Nitrofrantoin Valproate Thiazides Tetracycline

TIGARO İdyopatik kronik pankreatit • • • Kronik pankreatitlerin %20 -30 unu oluşturur Genetik anomaliler? Genetik olarak duyarlı kişilerde makul alkol kullanımı ? Gizli alkol kullanımı ? Travma ? Sigara ?

İdyopatik kronik pankreatit (IKP) Erken IKP Geç IKP - Genç yaşta ortaya çıkar (ort. yaş; 19) -E/K=1 - Bimodal yaş dağılımı gösterir. 2. tepe 6. dekadda ortaya çıkar (ort. yaş; 56) - Sıklıkla ağrı bulunur (%96) - Ağrı daha seyrek görülür (%50) - Genellikle akut pankreatit epizodları eşlik eder - Ağrı palyasyonu için cerrahi tedaviye daha sık gereksinim duyulur (%60 vs %30) - Kalsifikasyon geç dönemde ortaya çıkar (ort. 25 yıl) - Hastaların ancak %10 unda şiddetli ağrı görülür - Kalsifikasyon daha erken dönemde ortaya çıkar (ort. 19 yıl)

TIGARO Rekürran hasarlanmaya neden olan patolojiler • Biliyer • Hiperlipidemi • Hiperkalsemi Genetik nedenler • Otozomal dominant - Katyonik tripsinojen gen mutasyonu (PRSS 1) ( Herediter pankreatit) • Otozomal resesiv (modifier genes) - CFTR mutasyonları - SPINK 1 mutasyonları (Serin proteaz inhibitör kazal tip 1) (Tropikal pankreatit) - Alpha 1 -antitripsin eksikliği

TIGARO Pankreatik kanalda obstrüksiyona neden olabilecek patolojiler • • • Tümör (Adenokarsinom, IPMT, ampuller tümörler) Oddi sfinkteri disfonksiyonu (OSD) Yetersiz aksesuar drenajlı pankreas divisium Striktürler (Postnekrotizan, Rx) Travma Duodenal obstrüksiyon (Tümör, divertikül)

TIGARO Autoimmun pankreatit (Lenfositik pankreatit, lenfoplazmositik sklerozan pankreatit)) • Primer (Tip 2) • Tip 1 • Tip 2 • Ig. G 4 ile ilişkili diğer sistemik hastalıklarla birlikte (Tip 1) ; • Ig. G 4 ilişkili bağırsak multiorgan hastalığı • Granülositik epitelyal lezyon - İnflamatuar hastalıkları ile birliktekolanjit pankreasta periduktal varlığıyla birlikte olan Ig. G 4 ile - Sklerozan - Primer biliyer siroz, infiltrasyon, akalküloz kolesistit lenfoplazmositik ilişkisiz pankreas spesifik hastalık - Sjögren ve sendromu fibrozis obliteratif phelebit - Retroperitoneal fibrozis varlığı. • İBH ile birlikteliği sık (!!) • - Slerozan mediastinit - Tübulointerstisyel nefrit, membranöz glomerulopati Kortikosteroide yanıt var ancak • Kortikosteroide yanıt - Tiroidit nüks sık - Prostatit seyrek - Meme (İnflamatuar psödotümör) - Göz (İnflamatuar psödotümör) - Lenf nodları (Castleman hastalığı vb) - Hipofizit var, nüks

Otoimmun pankreatitin karakteristik özellikleri Erkek üstünlüğü Klinik bulgular genelde silik ve akut ağrılı ataklar nadir Obstrüktif sarılık ve pankreasta kitle daha sık Serumda Ig 4 artışı ve ANA pozitifliği (%75) BT de pankreasta diffüz genişleme (Sosis benzeri pankreas) PET pozitifliği ERCP de pankreatik kanalda diffüz ve düzensiz daralma Kalsifikasyon ve kist formasyonu nadir Pankreasta yoğun Ig. G 4 + lenfosit infiltrasyonu ve fibrotik değişiklikler • Steroid tedavisine belirgin semptomatik ve radyolojik yanıt • • • Zhang Y. Int J Exp Pathol 2010 Okazaki P J Pancreas 2005

PET de otoimmun pankreatit emedicalppt. blogspot. com

Otoimmun pankreatit ve alkolik pankreatitte radyolojik bulgular Otoimmun pankreatit Alkolik pankreatit Düzensiz daralma Düzensiz dilatasyon Flegmon veya psödokist Nadir Sık Kalsifikasyon veya kalkül Nadir Sık Pankreatik parenkim Genişlemiş Atrofik ERCP (Direkt pankreotografi) Kim kp Am J Gastroenterol 2004

Otoimmun pankreatit radiopaedia. org docs 4 ever. blogspot. com Alkolik pankreatit

Otoimmun pankreatit www. joplink. net www. medscape. org Alkolik pankreatit

Otoimmun pankreatit ve pankreas kanseri ayrımında yardımcı olabilecek kriterler Otoimmun pankreatit Pankreas kanseri Semptomlar Genellikle yok Pankreatik ağrı Otoimmun hastalık öyküsü Var Yok Yaş < 50 > 50 CA-19 -9 < 150 U/L > 150 U/L Ana pankreatik kanal Normal / Daralmış Genişlemiş olabilir Vasküler tutulum Yok Var Frulloni L. Pancreas 2003

Kronik pankreatitte klinik belirtiler Hastalık evresi Semptomlar Ağrı Ekzokrin fonksiyon Endokrin fonksiyon Erken - Gaz, şişkinlik hissi, borborgymi - Dışkılama alışkanlığında ve renginde değişiklik, ishal - Dispeptik yakınmalar Yok Normal İntermediate Erken dönem semptomlarına ilave olarak - Karın ağrısı Hafif Latent diabet Geç İleri evre - Karın ağrısı - İkter - Steatore / Maldijesyon - Kilo kaybı - Splenik ven / arter tutulumu - Psödokistlere bağlı semptomlar Hafif (Dışkıda yağ <15 g/gün) Şiddetli Steatore Kaybolur Aşikar diabet

Kronik pankreatitin erken evresinde ; Mide boşalımının ve ince bağırsaklardan geçişin hızlaması aşikar malabsorpsiyon olmadan abdominal semptomların ortaya çıkmasına yol açar. Sindirim ve absorpsiyon duodenumdan distal ince bağırsaklara doğru yer değiştirir ve ileuma sindirilmemiş gıda geçişi artar - Pankreasın ekzokrin fonksiyonunda %60 -90 azalma Jejunum İleum - Pankreatik sekresyonun azalması su ve HCO 3 sekresyonunu inhibe eder

Kronik pankreatitte klinik belirtiler Hastalık evresi Semptomlar Ağrı Ekzokrin fonksiyon Endokrin fonksiyon Erken - Gaz, şişkinlik hissi, borborgymi - Dışkılama alışkanlığında ve renginde değişiklik, ishal - Dispeptik yakınmalar Yok Normal İntermediate Erken dönem semptomlarına ilave olarak - Karın ağrısı Hafif Latent diabet Geç İleri evre - Karın ağrısı - İkter - Steatore / Maldijesyon - Kilo kaybı - Splenik ven / arter tutulumu - Psödokistlere bağlı semptomlar Hafif (Dışkıda yağ <15 g/gün) Şiddetli Steatore Kaybolur Aşikar diabet

Kronik pankreatit tanısında kullanılan testler Hastalık evresi ERCP EUS BT MRCP Ekzokrin fonksiyon Erken Belirsiz + ? Normal İntermediate + + Geç ++ ++

Kronik pankreatit teşhisinde kullanılan testlerin duyarllık ve özgüllükleri Yöntem Duyarlılık (%) Özgüllük (%) Transabdominal US 50 - 90 75 - 90 BT 56 – 95 85 - 90 ERCP 70 - 90 80 - 97 EUS 88 – 98 90 - 97 Fekal elastaz 50 - 93 62 - 93 C 13 -MTG solunum testi > 90 ? Secretin testi 80 - 90 70 - 85 Glasbrenner B. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 202

Kronik pankreatitli hastaların %25 -30 unda direkt batın grafisinde kalsifikasyon görülebilir http: //emedicine. medscape. com/article/371772 -overview

Kronik pankreatitte US - Pankreasta akustik gölge oluşturan hiperekoik odaklar - APK da kalkül - Pankreasta pal peteği tarzında lobülasyon - Kist - APK da dilatasyon ( > 3 mm) - Yan dallarda dilatasyon ( > 1 mm) - Pankreatik kanal duvarında hiperekojenite - Hiperekoik çizgilenmeler Duyr. %50 -90 – Özgl. %75 -90 - Akustik gölge oluşturmayan hiperekoik odaklar - Parenkimde lobülasyon

Kronik pankreatitte BT Ilımlı kronik pankreatit Aşağıdakilerden iki veya daha fazlasının varlığı; - APK da genişleme (2 -4 mm) - Pankreasta genişeleme (2 katına kadar) - Parenkimde heterojenite - Küçük kaviteler (<10 mm) - Fokal akut pankreatit - APK duvarında yoğunluk artışı - Pankreas baş / gövdede kontur düzensizliği Belirgin kronik pankreatit Duyr. %75 -90 – Özgl. >%85 Kyung W. Noh, MD http: //www. vhjoe. org/Volume 5 Issue 1/5 -1 -4. htm Busireddy KK. World J Gastrointestinal Pathophysiolgy 2014, eusatlas. ro, smed. ro Aşağıdakilerden iki veya daha fazlasının varlığı; - Geniş kaviteler (>10 mm) - Pankreasta genişleme (2 katından fazla) - APK da dolum defektleri veya kalkül - APK da tıkanma, daralma ve belirgin düzensizlik - Komşu organa invazyon

Kronik pankreatitte MRI / MRCP / S-MRCP Ilımlı kronik pankreatit - Pankreotogramda ılımlı değişiklikler - APK da anormallik -3 ten fazla yan dalda anormallik Belirgin kronik pankreatit - APK anormal - 3 ten fazla yan dalda anormallik Aşağıdakilerden biri veya daha fazlasının varlığı; - Geniş kavite - APK da tıkanma, daralma, dolum defektleri - APK da belrigin dilatasyon ve düzensizlik Kyung W. Noh, MD http: //www. vhjoe. org/Volume 5 Issue 1/5 -1 -4. htm Busireddy KK. World J Gastrointestinal Pathophysiolgy 2014, eusatlas. ro, smed. ro

Kronik pankreatitte (EUS) (Rosemont) Duyr. %88 -98 – Özgl. %90 -100 Kyung W. Noh, MD http: //www. vhjoe. org/Volume 5 Issue 1/5 -1 -4. htm Busireddy KK. World J Gastrointestinal Pathophysiolgy 2014, eusatlas. ro, smed. ro Parenkim kriterleri Major kriterler Duktal kriterler Minor kriterler - Pankreasta akustik gölge oluşturan hiperekoik odaklar (>2 mm) (A) - APK da kalkül (A) - Pankreasta pal peteği tarzında lobülasyon (Ardışık >3 lobül) (B) - Kist - APK da dilatasyon ( > 3, 5 mm) - Yan dallarda dilatasyon ( > 1, 5 mm) - Pankreatik kanal duvarında hiperekojenite - Hiperekoik çizgilenmeler (>3 mm - Akustik gölge oluşturmayan hiperekoik odaklar (>2 mm) - Parenkimde lobülasyon (>5 mm, ardışık olmayan)

Kronik pankreatitte ERCP kriterleri Duyr. %70 -90 – Özgl. %80 -97 Şüpheli KP (Equivocal) APK normal, 1 -3 yan dalda anormallik Hafif KP (Mild) APK normal, >3 yan dalda anormallik Orta derecede KP (Moderate) APK da dilatasyon ve düzensizlik, 3 ten fazla yan dalda anormallik ve küçük kistler (<10 mm Belirgin KP (Marked) Geniş kistler (>10 mm), APK da belirgin düzensizlik, intraduktal kalkül, striktür, APK da obstrüksiyonla birlikte ileri derecede dilatasyon ‘Chain of lakes / beading’ Kyung W. Noh, MD http: //www. vhjoe. org/Volume 5 Issue 1/5 -1 -4. htm Busireddy KK. World J Gastrointestinal Pathophysiolgy 2014, eusatlas. ro, smed. ro

Kronik pankreatitin komplikasyonları • • Kilo kaybı Ağrı Maldijesyon Diabet (%30 -75) Psödokist (%10 -25) Biliyer / duodenal obstrüksiyon (%5 -10) Vasküler komplikasyonlar (Splenik ven trombozu / Splenik arter anevrizması / Hemosuccus pancreaticus ) • Pankreatik asit / plevral efüzyon • Kanser (%4 / 20 yıl) Kronik pankreatitin tedavisi komplikasyonların tedavisi demektir !

Kronik pankreatitte kilo kaybı • Ekzokrin fonksiyon kaybına sekonder maldijesyon • Anoreksi • Sitofobia ile birlikte olan ağrı - Duodenal stenoz - Psödokist • • Mide boşalımında gecikme İnce bağırsakta bakteriyel aşırı çoğalma Alkolizm Pankreas kanseri Witth H. Gastroenterology 2007

Pankreasın ekzokrin yetersizliğine yaklaşım • Uzun dönemde (>12 yıl) kronik pankreatitli hastaların %50 sinde ekzokrin yetersizik gelişir. • Kötü kokulu, yumuşak kıvamda ve açık renkte dışkılama, meteorizm, kas kitlesinde ve vücut ağırlığında azalma , yağda eriyen vitaminlerin eksikliğine bağlı belirtiler görülür. İshal bulunmayabilir. • Kalsifikasyon ve pankreatik kanalda genişleme olan hastalarda ekzokrin yetersizlik bulunma olasılığı yüksektir (>%80). • Ekzokrin yetersizlik varlığını göstermede kullanılan testler; - Dışkıda kantitatif yağ ölçümü (>7 g/gün patolojik) - Fekal elastaz-1 ölçümü (<15 ug/g) (<200 ug/g patolojik) - C 13 ile işaretli trigliserid solunum testi (C 13 -MTG) (<%29 patolojik) (Sens. >%90) - Secretin testi (HCO 3 <80 m. Eq /L / saat patolojik )

Pankreasın ekzokrin yetersizliğinde tedavi • Pankreatik enzim replasmanı • Alkol ve sigara tüketiminin sonlandırılması • Kilo kaybını ve yağda eriyen vitaminlerin eksikliğini artırabileceğinden diyetteki yağın azaltılması önerilmez. Orta zincir ağırlıklı trigliseridler ilave kalori sağlayabilir. • Yağde eriyen vitaminlerin (ADE) replasmanı

Oral pankreatik enzim replasmanı (Uncoated) 50. 000 U/öğün , (Aperatif vb küçük öğünlerde 25. 000 U) İlaç yemek öncesinde ve yemek sırasında alınır Yetersiz cevap alınması halinde doz artırımı (80. 000 U /öğün, aperatif vb küçük öğünlerde 40. 000 U) Tedaviye standart dozda PPI ilavesi Uncoated preparatların kullanılması halinde tedaviye mutlaka PPI eklenmelidir. Doz artırımı ve PPI eklenmesine rağmen yeterli cevap alınamayan olgularda ince bağırsaklarda bakteriyel aşırı çoğalma düşünülmelidir Diyetteki orta zincir ağırlıklı trigliserid miktarının artırılması

Kronik pankreatitte ağrı patogenezi • • • İntraduktal hipertansiyon Lokal bası Pankreas kan akımında değişiklik Nöronlardaki inflamatuar reaksiyonlar Sentral sensitizasyon ve hiperaljezi (Nöroplastisite) Ağrı oluşturabilecek diğer nedenler !! • • • Pankreatik psödokistler Duodenal stenoz Mide boşalımında gecikme Peptik ülser Biliyer striktür Opiat bağımlılığı Witth H. Gastroenterology 2007

Kronik pankreatitte ağrı tedavisi • • Enzim preparatları Antioksidan ajanlar Nöral iletiyi etkileyen ilaçlar Analjezikler Duktal dekompresyon (ESWL, ERCP, Stenting) Çölyak sinir blokajı Cerrahi tedavi Alkole bağlı kronik pankreatitte alkol mutlaka kesilmelidir !

Ağrı tedavisinde farmakolojik ajanlar Enzim preparatları Duodenal kolesistokinin reseptörlerinin uyarılımını ve pankreatik sekresyonu baskılamak amacıyla kullanılır. Pratikte sık tercih edilmesine rağmen metaanaliz sonuçları değişken. Özellikle postprandial ağrısı olan hastalarda daha faydalı olabilir. Enterik kaplı olmayan preparatlar tercih edilmeli ve PPI ile birlikte verilmelidir. Antioksidan ajanlar Talukdar R. W JG 2014 Antioksidan kokteyl; (+ Folik asit) Selenyum (600 ug) + Askorbik asit (500 mg) + B-karoten (6000 IU) + Methionin (2 g) 6 aylık kullanımda plaseboya üstün etki ( ağrılı gün sayısı 7, 4 + 6, 8 vs 3, 2 + 4 , p<0, 001)

Ağrı tedavisinde farmakolojik ajanlar Trisiklik antidepresanlar (Amitriptilin) Nöral iletiyi etkileyen ilaçlar Serotonin-norepinefrin reuptake inhibitörleri (Duloxetine) Antikonvülsanlar (Gabapentin, Pregabalin) Pregabalin 150 -600 mg/gün ağrı skorunda anlamlı azalma (-%36 vs -%29 p<0, 02) NSAEİ Analjezikler Morfin kodein Tramadol Transdermal fentanyl Narcotic bowel syndrome, pankreasta inflamasyonun şiddetlenmesi ? Talukdar R. W JG 2014

Ağrı tedavisinde girişimsel tedaviler 1 - Kalkül ve / veya stenoza bağlı duktal obstrüksiyon Duktal dekompresyon ESWL ERCP Stenting Çölyak pleksus blokajı 2 - Endoterapi veya cerrahi tedavi ile duktal dekompresyon yapılmış olan hastalar 3 - Pankreatik kanal dilatasyonu olmayan / sadece parenkimal değişiklikler olan hastalar EUS de lokal anastezik (bupivacain + triamcinolon? ) veya saf alkolle blokaj. Etki süresi kısa (4 -8 haftada ; %55, 12. haftada; %26, 24 haftada; %12 ) Yan etki; %10 -33 (Geçici diyare, ortostatik hipotansiyon, retroeritoneal kanama, peripankreatik apse, alkole bağlı desmoplazik reaksiyon ? ) Talukdar R. W JG 2014

Ağrı tedavisinde girişimsel tedaviler Uzun süreli ağrı palyasyonunda cerrahi tedavi endoskopik tedaviye üstün görünüyor Cerrahi tedavi • • 5 yıllık takipte tam ağrı palyasyonu daha iyi (%37 vs %14) Kısmi ağrı palyasyonunda anlamlı fark yok (%49 vs %51) Kausch Whipple Pilor koruyucu Cerrahi tedavi gören Lateral gurupta kilo artışı %20 -25 daha fazla. Total pankreatikojejunospankreatikoduopankreatektomi (Peustow) Yeni ortaya çıkan diabet %43 vs %34 denektomi Distal pankreatektomi Uzun dönemda ağrı palyasyonu %75 -95. Ekzokrin ve endokrin fonksiyonlarda kötüleşme (%80 -95), morbidite ? n= 212 ( 72/140) , %80 i etanole bağlı pbstrüktif pankreatit Postoperatuar dönemde yılda hastaların %40 ı analjezik kullanmaya Cerrahi tedavi: %80 rezeksiyon, 2. %20 drenaj gerek duyar. Endoskopik tedavi: %52 Sfinkterotomi + stenting ve/veya taş ekstr. %24 Autoislet transplantation ? Dite P Endoscopy 2003 Talukdar R. W JG 2014

Rekürran / persistan ağrı Sigara ve alkol kullanımının kesilmesi Duktal obstrüksiyon Akut / kısa süreli palyasyon amacıyla NSAEİ / düşük potansiyelli opiatlar Duktal klirens sonrasında Küçük kanal hastalığı Methionine içeren antioksidan kokteyl Duktal dekompresyon (Endoterapi / cerrahi) Rekürran duktal obstrüksiyon (Kalkül / striktür) Ağrı nüksü Yetersiz cevap Pregabalin Lokal komplikasyonlar Pankreas kanseri yönünden değerlendir Yok Yetersiz cevap Diğer kombinasyonlar (SSRI, NERI) + Çölyak nörolizis, Cerrahi Var Uygun tedavi

Kronik pankreatitte biliyer obstrüksiyon • Patogenez: İnflamasyon / fibrozis / psödokist / tümör • Klinik: Erken dönemde; AF yüksekliği Geç dönemde; Kolestaz ve ağrı • Komplikasyonlar: Kolanjit, sekonder biliyer siroz • Tedavi: Stenting, cerrahi bypass gut. bmj. com

Psödokist • Kronik pankreatitili hastaların %10 -25 inde gelişir • Çoğunlukla asemptomatiktir. • Safra yoluna, mideye veya komşu vasküler yapılara bası, fistül, spontan enfeksiyon ve abse oluşabilir. • Splenik arter anevrizması, kist veya batın içine kanama veya hemosuccus pancreaticus gelişebilir. • Endoskopik veya cerrahi tedavi endikasyonları ; - Kistin hızla büyümesi - Persistan ağrı - Komşu organlara semptomatik bası - Enfeksiyon

Pankreatojen (Pankreatik) diabet Kronik pankreatik inflamasyon Nütrisyonel maldijesyon (-) Beta hücreleri (İnsülin) Alfa hücreleri (Glucagon) PP hücreleri (Pankreatik polipeptit) Incretin sekresyonunda azalma GLP (Glucagon like peptid) GIP (Gastric inhibitory peptid veya glucose-dependent insulinotropic polypeptide )

Diabetes Mellitusta sınıflama • • Tip-1 Diabetes Mellitus (Beta hücre hasarına bağlı mutlak insülin eksikliği) A: İmmun aracılı B: İdiopatik Tip-2 Diabetes Mellitus (Relatif insülin eksikliği ile birlikte insülin direnci, insülin direnci ile birlikte olan defektif insülin sekresyonu) Tip-3 Diabetes Mellitus (Diğer spesifik tipler) A: Beta hücre fonksiyonunda genetik defekt B: İnsülin aksiyonunda genetik defekt C: Ekzokrin pankreas yetersizliği ile giden hastalıklar 1 - Pankreatit 2 - Travma / Pankreatektomi 3 - Neoplazi 4 - Kistik fibrozis 5 - Hemokromatoz 6 - Diğer D: Endokrinopatiler E: İlaçlar ve kimyasal maddelere bağlı diabet F: Enfeksiyöz G: İmmun aracılı diabetin nadir görülen formları H: Diabetle birlikte olabilen diğer genetik sendromlar Tip-4 Gestasyonel diabetes Mellitus American Diabetes Association. Diabetes Care, 2011.

Tip 3 c (Pankreatik) diabet (%5 -10) Tip 3 c diabet Kronik pankreatit (%78 -80) Diğer Tropikal veya fibrokalsifik pankreatitin endemik olduğu Güneydoğu Asya’da prevalans %15 -20 ! Ewald N. Diabetes Metab Res Rev 2012 Cui Y. Pancreatology 2011 Mohan V. The Pancreas 1998

Tip 3 c diabetes mellitusta tarama ve teşhis • Kronik pankreatitte diabet prevalansı %30 -75 (Kronik kalsifik pankreatitte %90) Tip 3 c diabet gelişme riski; - Uzun hastalık süresi - Parsiyel pankreatektomi - Pankreasta erken kalsifikasyon varlığında artar. • Yıllık AKŞ, Hba 1 c takibi Gereken olgularda OGTT yapılması, insülin, C-peptid ve pankreatik PP ölçümü

Tip 3 c diabette teşhis kriterleri Major kriterler • Ekzokrin pankreas yetersizliği (Fekal elastaz-1 testi veya direkt fonksiyon testleri) • EUS, BT veya MR da patolojik görünüm • Tip 1 diabetes mellitusun olmaması (Otoimmun markerlerle birlikte olan) Minor kriterler • • • Pankreatik polipeptit sekresyonunun yokluğu ‘Incretin’ sekresyonunda azalma (GLP-1, GIP vb. ) Aşırı insülin direncinin olmaması (HOMA – IR) Bozulmuş beta hücre fonksiyonu ( HOMA-B, C peptid / glukoz oranı ) Yağda eriyen vitaminlerin serum seviyesinde azalma (A, D, E, K vit. ) GLP: Glucagon like pepide, HOMA-IR: Homeostatic model assessment of insulin resistance, HOMA-B: Homeostatic model assessment of beta cell.

Tip 3 c diabette tedavi 1 - Hipoglisemiye karşı azalmış glukagon cevabı 2 - Karbonhidrat malabsorpsiyonu Brittle diabetes 3 - Ağrı, alkol kullanımı ve bulantı vb. nedeniyle beslenme yetersizliği • Yaşam tarzı değişiklikleri (Alkol ve sigaranın kesilmesi, egzersiz, aşırı kilonun verilmesi, diyet) • Metformin (Antidiabetik, antineoplazik etki ? ) Bulantı, karın ağrısı, şişkinlik, ishal, kilo kaybı nedeniyle kronik pankreatitli hastada kullanımı güç olabilir. • İnsülin, GLP analogları • Ekzokrin pankreas yetersizliğinin tedavisi ( !!)

Kronik pankreatitte kanser gelişimi 64 6 • Ağrı karakterinde değişiklik • Enzim replasmanına rağmen kilo kaybının sürmesi • Biliyer ve / veya duodenal obstrüksiyon Kümülatif sıklık (%) 5 244 4 599 3 2 1160 • Yeni ortaya çıkan depresyon 1 • Migratuar trombozis 5 10 15 20 Kronik pankreatit teşhisinden sonra geçen süre (yıl) Lowenfels N. N Eng J Med 1993

Farklı eşik CA 19 -9 seviyelerinin pankreasın benign / malign lezyonlarının ayrımındaki değeri Cut-off değeri Benign (n=50) Malign (n=34) Sensitivite % Spesivite % PPV Normal Artmış 37 35 15 11 23 68 70 61 75 100 43 7 20 14 41 86 67 68 200 48 2 26 8 25 96 80 65 300 50 0 29 5 15 100 63 PPV: positive predictive value; NPV: negative predictive value. • BT • MR • EUS • Elastografi, constrast enhanced EUS • EUS- FNA biyopsi Bedii s. Indian J Gastroenterol 2009:

Elastografi Kyung W. Noh, MD http: //www. vhjoe. org/Volume 5 Issue 1/5 -1 -4. htm

Tesekkürler. . Pırıl