ZOFAGUS HASTALIKLARI Prof Dr Ahmet ZD Anatomi n

ÖZOFAGUS HASTALIKLARI Prof. Dr. Ahmet ÖZD

Anatomi n n Hipofarenksten başlayıp mideye uzanan tüp şelinde müsküler bir organdır. Erişkinde uzunluğu 23 -25 cm. Krikoidin alt kenarı hizzasından başlar (C 6 hizzası) Boyunda, servikal ve torasik vertebraların önünde, üst ve orta mediastende, hafifçe sola kıvrılarak seyreder.

Anatomi n n n T 10 hizzasında hiatustan geçer(vagus ve özofagus damarlarıyla beraber T 11 hizasında, cardiada sonlanır. Pars cervicalis: 5 -8 cm Pars thoracica: 15 -18 cm Pars abdominalis: 1 -3 cm.

Özofagus Sfinkterleri Üst sfinkter: Krikofarengeus kası n Alt sfinkter: Fonksiyonel -Özofagogastrik açı -İntraabdominal özofagus -Frenogastrik ligament -Nöral faktörler -Hormonal faktörler: Gastrin n

Özofagus Duvarının Müsküler Katmanları n n n İç musküler katman: Sirkülerdir ve spiral olarak düzenlenmiştir. Dış musküler katman: longitudinaldir. Laimer-Haeckerman alanı: Özofagus arka duvarında sadece sirküler kas tabakasından oluşan alan.

n Laimer-Haeckerman alanı sadece tek kat kas tabakası olduğundan endoskopi sırasında en sık perfore olan bölgedir. İatrojenik perforasyon laserasyon

Anatomik Darlıklar n n n I. Darlık: Krikofarengeal kas II. Darlık: Özofagusun aort arkıyla çaprazlaştığı yer III. Darlık: Kardiyoözofageal bileşke

Özofagus Yabancı Cisimleri n n n Çocukluk çağında sık En sık madeni paralar! Tüm özofagus cisimlerinin %20 kadarının girişimsel olarak çıkarılması gerekli olur.

Özofagus Yabancı Cisimleri n n n I. Darlık yabancı cisimleri en kısa sürede çıkarılmalı: yer değiştirme/trakeaya basıyla solunum güçlüğü yapabilir. Kardiyoözofageal bileşke: 24 saat boyunca gözlem altında kalabilir: Spontan geçiş! Erişkin: Predispozan neden? (özofagus Ca? )

Özofagus Yabancı Cisimleri n Semptomlar -Disfaji -Odinofaji -Mide bulantısı -Kusma -Ağızda salya birikimi -Göğüs ağrısı -Farenkste yabancı cisim hissi

Özofagus Yabancı Cisimleri n Tanı: Radyoloji -P-A, lateral grafiler -İlk radyolojik incelemelerde kontrast maddeler kullanılırsa, bu maddeler suda çözünür olmalı: Perforasyon olasılığı! n Tedavi -Özofagoskopi-forseps -Açık cerrahi: Çok nadir.

Gastroözofageal Reflü n n Mide içeriğinin kusma ya da zorlanma olmaksızın özofagusa geri kaçışı. Fizyopatoloji: -Alt özofagus sfinkter tonusu -Özofagus asit klirensi -Özofagus mukoza direnci -Mide boşalma süresi -Gastrik hipersekresyon -Üst özofagus sfinkteri -İntrabdominal basınç

GÖR n Semptomlar -Retrosternal yanma -Regürjitasyon -Disfaji n Bulgular -Özofajit -Striktür

GÖR n Tanı -Baryumlu özofagografi -Özofagoskopi/ özofagus biyopsisi -Asit perfüzyon (Bernstein) testi -Radyoizotop sintigrafi -Standart asit reflü testi -24 saatlik çift problu p. H monitörizasyonu

GÖR

GÖR n Tedavi -Yaşam biçimi ve diyet alışkanlıklarının değiştirilmesi -Antasitler -H 2 reseptör blokerleri -Proton pompa inhibitörleri (PPI) -Cerrahi: Funduplikasyon

Barrett Özofagusu n n n Özofagusun bir kısmının kolumnar epitelle döşeli olmasıdır. Ağır reflü özofajit sonucu midenin kolumnar epitelinin distal özofagusa ilerlemesi sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Reflü özofajitli hastaların yaklaşık %10’unda!

Barrett Özofagusu n n n Çoğu hastada skuamokolumnar bileşkede bir striktürle beraberdir. Özofagus Ca gelişme riski Barrett özofagusu olmayanlara göre 40 kat daha fazla! Tanı: Özofagus grafileri, endoskopi

Barret Özofagusu

Özofagus Divertikülleri n Pulsiyon Divertikülleri -Genellikle yalancı divertiküller: Mukoza ve submukozadan oluşur (müsküler katı yok) -Traksiyon divertiküllerinden daha sık rastlanılır -En sık hipofarenks-özofagus bileşkesi ve diaframın hemen üzerinde rastlanılır.

Pulsiyon Divertikülleri n n n Motilite bozukluğu Hipofarenks ve özofagus kaslarında konjenital/edinsel zayıflık. Periözofageal enflamasyon-skar kontraksiyonu: tbc Genellikle çok semptom vermez. Rastlantısal radyolojik bulgu.

Özofagus Divertikülleri n Traksiyon. Divertikülleri -Gerçek divertiküküller -Tüm özofagus katlarını içerirler. -Özofagusun herhangi bir yerinde gelişebilirler ancak en sık midtorasik bölümden çıkarlar.

Zenker Divertikülü n n n Pulsiyon divertikülü Hipofarenkste inferior farengeal konstriktör kasın oblik lifleri ve krikofarengeal kasın transvers lifleri arasındaki defektten gelişir. Özofagusun üst servikal bölümünde kompresyon semptomlarına yol açtığı için : özofagus divertikülü

Zenker Divertikülü n n n Genellikle yaşlı kişilerde Daha çok solda Semptomlar: -Disfaji -”Gürültülü” yutma -Farenkse sindirilmemiş besinlerin regürjitasyonu -Dolan divertikülün uzanınca hipofarenkse boşalması

Zenker Divertikülü n n Aspirasyon pnömonisi! Predispozan faktörler: -GÖR -Hiatus hernisi -Krikofarengeal kasın gevşeme bozukluğu Tanı: Baryumlu grafi/özofagoskopi Tedavi: Cerrahi

Akalazya n n n Alt özofagus sfinkterinde gevşeme bozukluğu Torasik özofagusta peristaltizm bozukluğu Kesin etyolojisi bilinmiyor: -Nöromüsküler bozukluklar -Aurbach (myenterik) pleksusta ganglion hücrelerinin yokluğu

Akalazya Benzer bir durum: Chagas hastalığıTrypanazoma Cruzii toksinleri n Alt sfinkterin üzerinde progressif dilatasyon n Her yaşta olabilir. n En sık semptom başlangıcı: 30 -50 yaş arası n

Akalazya n Semptomlar: -Paradoksik disfaji: Öncelikle katı gıdalar sıvılara göre daha kolay yutulur. -Regürjitasyon: Özellikle yatınca -Retrosternal ağrı

Akalazya n Tanı: -Radyolojik Bulgular: Mediasten genişlemesi, hava-sıvı seviyesi, gastrik hava görüntüsünün olmaması(karakteristik), baryumlu grafide kuş gagası görünümü -Özofagus motilite testleri -Özofagoskopi -Metakolin testi n Tedavi: -Dilatasyon/Özofagomyotomi

Özofagus Varisleri n n Portal venöz sistemin hipertansiyonu sonucu oluşur. Portal hepatik obstrüktif hastalıklar portal hipertansiyon sebeplerinin %90’ını oluşturur. İntrahepatik obstrüksiyon: siroz, Wilson hastalığı, maligniteler, şistozomiazis Ekstrahepatik obstrüksiyon: Portal ven trombozu, konjenital atrezi/stenoz, dış bası

Özofagus Varisleri n n n Sağ ve sol gastrik venlerin özofageal venlerle şant sonucu oluşur. Bu venlerin rüptürü ile masif kanamalar ortaya çıkar. Üst GİS kanamalarından kaynaklanan ölümlerin önemli bir bölümünden sorumlu.

n n Tanı: -Baryumlu özofagus pasaj grafisi -Özofagoskopi Tedavi: -Sengstaeken-Blackmore -Varis ligasyonu (endoskopik/açık teknik) -Skleroterapi -Portokaval şant

Kostik Madde Hasarı Özellikle kaza sonucu çocuklarda n Erişkinlede: İntihar amaçlı n Bazik kostik maddeler: -Sodyum hidroksid -Sodyum karbonat (çamaşır suyu) -Sodyum metasilikat (otom. çamaşır mak. tozu) -Amonyak n

Kostik Madde Hasarı n Asidik Kostik Maddeler -Nitrik asid -Hidroklorik asid -Civa biklorid -Sülfürik asid -Gümüş nitrat -Fenol

Kostik Madde Hasarı n n Bazik kostik ajanlar derin dokuya penetre olarak likefaksiyon nekrozu meydana getirirler. Bu nekroz alınan kostilk madde miktarına bağlı olarak tüm özofagus katlarını içerebilir.

Kostik Madde Hasarı n n n Asidik kostik maddeler koagülasyon nekrozu meydana getirirler ve derin dokuya penetre olma eğilimleri yoktur. Ortaya çıkan özofagus hasarının ilk bulguları hiperemi, erozyon, ülserasyon ya da perforasyon olabilir. Güçlü asidik maddeler ağır hasara yol açarak uzun dönemde özofagus striktürüne yol açabilirler.

Kostik Madde Hasarı n Tedavi -İlk 24 saat: Oral alım kesilir. Parenteral sıvı desteği. Mediastinit, mide perforasyonu, trakeoözofageal fistül, peritonit, pnömoni ve larengeal ödem açısından takip edilir.

Kostik Madde Hasarı n Tedavi -GAA özofagoskopi *Özofagus yangısına rastlanılmazsa 2 -3 gün sonra oral alım başlatılarak hasta eksterne edilir.

Kostik Madde Hasarı *Özofagus yangısı varsa: -Küçük bir NGT geçirilir. -Kortikosteroid tedavisi: 6 hafta -Geniş spektrumlu antibiyoterapi -Radyografik olarak özofagus mukoza iyileşmesi takip edilir.

İnfeksiyöz Özofajitler n Candida özofajiti -Özellikle bağışıklık yetersizliği olan hastalarda: *KT(Organ transplantasyonu/kanser) -AİDS -DM -Odinofaji/disfajiyle karakterize

İnfeksiyöz Özofajitler n Candida Özofajiti -Oral candidiasis ile beraber bulunabilir. -Baryumlu grafi: Ülser, nodülarite, intramural psödodivertikül görülebilir. -Tanı: Özofagoskopik biyopsi -Tedavi: Mikostatin

İnfeksiyöz Özofajitler n Herpes Özofajiti -Bağışıklık yetersizliği -Semptomlar: Odinofaji, disfaji -Tanı: Mukozal sürüntü sitolojisi/ biyopsi: inklüzyon cisimcikleri

Diafragma Hernileri n Sliding (hiatal) Herniler -Özofagogastrik bileşkenin yukarı doğru hareketi ile oluşur. -Frenoözofageal ligament zayıftır. -Sıklıkla beraberinde reflü vardır. -Paraözofageal hernilere oranla daha sık görülür. -Tanı: Kontrastlı Üst GİS grafileri, endoskopi -Tedavi: Semptomatik olgularda cerrahi

Hiatal (Sliding) Herni

Diafragma Hernileri Paraözofageal Herniler -Özofagoastrik bileşke diafram seviyesinde kalır. -Alt özofagus sfinkter işlevklerinde bozukluk yoktur. -Daha çok yaşlı kişilerde görülür. -Özofagus hiatusunda defekt vardır. -Mide fundusu toraks boşluğuna geçer. n

Paraözofageal Herni

Diafragma Hernileri n Paraözofageal Herniler (Devam) -Yemekle torasik midede distansiyon olur ve ağrı ortaya çıkar. -İnkarserasyon ile nekroz ve perforasyon ortaya çıkabilir. -Tanı: Kontrastlı Üst GİS grafileri, endoskopi -Tedavi: Cerrahi

Özofagus Perdeleri (webleri) n n Konjenital perdeler daha çok özofagusun orta üçte birlik bölümünde Olguların büyük kısmında bujinaj yeterli olur.

Schatzki Halkası n n n Alt özofagusta yer alır. Yaşlı kişilerde disfajiye neden olabilir. Olguların büyük bir kısmı asemptomatiktir. Disfaji bu halkanın çapı 20 mm ve daha az olduğunda ortaya çıkar. Tedavi: Bujinaj

Özofagus Ca n n n 40 yaş altı nadir, en yüksek insidans 7. dekadda. Erkekte kadına oranla daha sık. %90: Epidermoid Ca Yaklaşık %10: Adeno CA Diğer (Çok nadir): -Sarkom -Adenoid kistik Ca -Spindle h’li Ca -Lenfoma -Yulaf h’li Ca

Özofagus Ca n Predispozan Faktörler -Tütün -Alkol -Diğer baş&boyun Ca’sı olanlar -Barrett Özofagusu -Akalazya -Kostik/diğer striktürler

n n Daha çok orta ve alt 1/3’lük bölümde. Semptomlar -Disfaji: Önce katı gıdalar, sonra sıvılar. -Kilo kaybı -Öksürük (reürjitasyon-aspirasyon)

Özofagus Ca n n n Özofagusun serozası olmadığı için ve zengin bir periözofageal lenf drenajı olduğu için mediastinal lenf nodlarına, trakeaya, bronşlara ve gastrik lenf nodlarına metastaz sıktır. Karaciğer, adrenal bezler, ve gastrik lenf nodları gibi infradiafragmatik yapılara da yayılım olabilir. Rekürren sinir felci görülebilir.

Özofagus Ca Tanı -Baryumlu özofagus grafileri -BT/MR -Özofagoskopi-biyopsi n Tedavi -Cerrahi -RT n