SHAL ve KABIZLII OLAN HASTAYA YAKLAIM Prof Dr
İSHAL ve KABIZLIĞI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM Prof. Dr. Mehmet Bektaş Gastroenteroloji Bilim Dalı
ü İshal: ü Dışkının sıvı içeriğinin artması ve hızla boşaltılmasıdır. üDışkı ağırlığı: > 200 gr/gün üDışkılama sayısı: 3 veya üzerinde ü Gaita inkontinası ekarte edilmelidir. ü Dışkılama alışkanlığı: ü Kişiden kişiye değişir. ü Normal dışkılama: Günde 2 -3 kez/ üç günde 1 kez. ü Günlük dışkı ağırlığı: ü 100 – 200 gr/gün ü Dışkı su içeriği 0, 3 lt’yi aşarsa ishal oluşur.
Gaitanın özelliği ü ü ü Su: 100 ml Na: 40 m. Eq/ lt K: 90 m. Eq/ml Cl: 16 m. Eq/ml HCO 3: 30 m. Eq/ lt
Normal insanda GİS’e giren sıvı: ü ü ü Oral alım………. . 2000 ml, Tükrük…………. . 1500 ml, Mide suyu……… 2500 ml, Pankreas sıvısı… 1500 ml, Safra……………. . 500 ml, İnce barsak……. . 1000 ml üTotal: ……………. 9000 ml. ü İleoçekal valf’de 1500 ml’ye, rektumda 100 ml’ye iner.
İSHAL MEKANİZMALARI ü Osmotik İshaller ü Sekretuvar İshaller ü Mukozal hasara bağlı ishaller ü Motilite bozukluğuna bağlı ishaller
OSMOTİK İSHALLER ü Barsak lümeninde fazla miktarda osmotik aktif emilmeyen madde bulunmasında oluşur (elektrolit dışı madddeler) ü İyonlar: Magnezyum, sülfat, fosfat ü Şekerler: Mannitol, Sorbitol, Laktaz eksikliği, laktuloz ü Dışkı osmolalitesi ile plasma osmolalitesi arasında 100 m. Osm’den fazla bir “osmotik gap” vardır.
OSMOTİK DİYARE NEDENLERİ: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Primer laktoz intoleransı Glukoz, galaktoz intoleransı Fruktoz malabsorbsiyonu Mannitol-sorbitol Laktüloz tedavisi Gastrik cerrahi (dumping sendromu) Jejunoileal by-pass
SEKRETUVAR İSHALLER ü İntestinal lümene sıvı ve elektrolit sekresyonunu artmasıdır. ü Açlıkta durmaz. ü “osmotik gap” 50 m. Osm’ün altındadır. ü Bol ve suludur, kan, yağ, cerahat içermez.
SEKRETUAR DİYARE NEDENLERİ: ANA ETKENLER: 1. Endotoksinler 2. Sekresyonu stimüle eden mediyatörler (VİP, kalsitonin, serotonin, metionin)
Sekretuar diyareye neden olan bazı hastalıklar : ü ü ü ü ü İnflamatuar barsak hastalığı, Mikroskopik kolit, Hipertiroidizm, İnce barsağın total villöz atrofisi, İntestinal lenfoma, Rektal villöz adenom, Zollinger-Ellison S. Vipoma, Malign karsinoid sendrom, Tiroidin medüller karsinomu, ü ü ü Giardiazis, Strongiloidozis, Kronik granülamatöz infeksiyonlar, Pseudopankreatik kolera, İleokolik rezeksiyon sendromu, Kollagen vasküler hastalıklar (SLE, skleroderma, mikst kollagen hastalığı)
MOTİLİTE BOZUKLUĞUNA BAĞLI İSHALLER ü Motilite arttığında: ü İçeriğin emilimi için yeterli süre olmaması sonucu gelişir. ü Motilite azaldığında: ü İnce barsakta gelişen bakteriyel aşırı çoğalma sonucu oluşur.
MOTİLİTE BOZUKLUĞUNA BAĞLI İSHAL NEDENLERİ: ü İrritabl barsak sendromu, ü Malign karsinoid sendrom, ü Tiroidin medüller karsinomu, ü Postvagotomik ve postgastrektomik diyareler, ü Diabetes mellitus, ü Tirotoksikoz, ü İleoçekal valf veya ileal rezeksiyonlar, ü Safra asidi malabsorbsiyonu.
MUKOZAL HASARA BAĞLI İSHALLER ü İnflamasyon ve ülserasyon sonucu intestinal mukozanın bütünlüğünün kaybolması, emilimin bozulması sonucu sekresyona yol açarak ishal oluşturur. ü Dışkıda kan, mukus, iltihap vardır.
MUKOZAL HASARA BAĞLI İSHAL SEBEPLERİ ü İnfeksiyonlar: ü Enteropatojen E. coli, rota virüs, norwalk virüsü, giardiazis, shigella, e. histolytica, y. enterocolitica vs. ü Sitostatikler ü Radyoterapi ü Hipersensitivite: ü Gıda allerisi, Gluten sensitif enteropati, eozinofilik gastroenterit. ü İnflamatuvar barsak hastalıkları ü Ülseratif kolit, Crohn hastalığı
İSHALLERİN SINIFLANDIRMASI (Lokalizasyon) ü İnce barsak tipi diyare: Defekasyon sayısı az, çıkan dışkı miktarı fazladır (500 g/günden fazladır). Periumblikal ağrı vardır. ü Kalın barsak tipi diyare: Defekasyon sayısı fazla, çıkan dışkı miktarı nisbeten azdır, mukus içerir, kramp tarzında ağrı ve bazen tenezm vardır.
İSHALLERİN KLİNİK SINIFLANDIRMASI: ü Akut diyareler ü Kronik diyareler – Akut diyare: <2 hafta – Persistant diyare: 2 -4 hafta – Kronik diyare: > 4 hafta
AKUT DİYARE SEBEPLERİ: ü Viral infeksiyonlar: ü Rotavirus, Norwalk virus, Enterik adenovirus (ince barsak) ü Bakteriyel infeksiyonlar: ü Vibrio kolera, Toksijenik E. coli (ince barsak), Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia enterokolitika, İnvasiv E. coli, E. coli 0157: H 7, Stafilokokus aureus (toksin), Vibrio parahemalitikus (toksin), Clostridium difficile (toksin) (kolon tipi diare) ü Paraziter infeksiyonlar: ü Giardia lamblia, Cryptosporidium (ince barsak), Entamoeba histolitika (kolon)
AKUT DİYARE SEBEPLERİ-2: ü Gıda zehirlenmesi: ü Stafilokok aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Clostridium botulinum (ince barsak) ü İlaçlar: ü Laksatifler, sorbitol, antiasitler, laktuloz, kolşisin, kinidin, diüretikler, digital, propranolol, teofillin, aspirin, nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar, kemoterapötik ilaçlar, antibiotikler, ağır metaller (Hg, Pb), kolinerjik ilaçlar. ü Çeşitli nedenler: ü Fekal impakşın, divertikülit, iskemik barsak hastalığı
KRONİK DİYARE SEBEPLERİ: ü İnfeksiyon: ü G. lamblia, E. histolitika, Tbc. bacillus, C. difficile ü İnflamasyon: ü Ü. kolitis, M. kolitis, K. kolitis, Crohn, İ. kolitis, S. rektal ülser, Divertikülit ü İlaçlar: ü Laksatifler, Antibiotikler, antiasitler, diüretikler, alkol, teofillin, NSAİ ilaçlar
KRONİK DİYARE SEBEPLERİ-2: ü Malabsorbsiyon: ü İnce barsak mukoza hastalığı, disakkaridaz yetmezliği, pankreas yetmezliği, iskemik-radyasyon enteriti, kısa barsak sendromu, aşırı bakteri çoğalması ü Endokrin: ü Zollinger Ellison sendromu, hipertiroidi, karsinoid, non-beta hücreli pankreas tümörleri, villöz adenom ü Motilite bozuklukları: ü İBS, postvagotomi S. , postgastrik dumping S, narkotik barsak.
TANI ü ÖYKÜ ü FİZİK MUAYENE ü TETKİKLER: üDışkının incelenmesi üBiyokimyasal incelemeler üRektosigmoidoskopi/Kolonoskopi üRadyolojik tetkikler ve diğerleri
Anamnez
AKUT İSHALLİ HASTANIN SORGULANMASI ü Ne kadar süredir ishaliniz var? ü Son zamanlarda başka bir ülkeye seyahat ettiniz mi? ü Son günlerde farklı bir yiyecek yediniz mi? ü Son günlerde antibiyotik kullandınız mı? ü Başka bir sistemik hastalığınız var mı? ü Kullandığınız ilaçlar neler? ü Eşlik eden karın ağrısı, bulantı, kusma, ateş var mı?
KRONİK İSHALLİ HASTANIN SORGULANMASI ü Ne kadar süredir ishaliniz var? ü Arada kabızlık dönemleriniz oluyor mu? ü Sıkıntı, stres ve beslenmenizle ilgili değişiklik oluyor mu? ü Kilo kaybı, karın ağrısı, ateş var mı? ü Devamlı kullandığınız ilaçlar var mı? ü Başka bir hastalığınız var mı? ü Karın içi organlara ait ameliyat geçirdiniz mi? ü Beslenme alışkanlığınızı değiştirdiniz mi? ü Alkol kullanıyor musunuz? ü Günlük dışkılama sayınız kaç? (Miktarı, Gece oluyormu? , tenezm? ) ü Dışkı, sulu – yağlı – kanlı – mukuslu – cerahatli mi? ü Dışkı kaçırdığınız oluyor mu?
Fizik muayene
LABORATUVAR TESTLERİ
BİYOKİMYASAL TESTLER Sedimantasyon hızı – kan sayımı – glikoz – kan üre azotu – elektrolitler protrombin zamanı – total kolestrol – trigliserid – total protein – albumin test edilir. İshal sebebi endokrin nedenli: Serum kortizol düzeyi, kalsitonin, TSH, gastrin, 5 HIAA bakılmalı. Günde 1 lt’den fazla sekretuvar tipte ishal + hipopotasemi + alkaloz varsa pankreatik kolera düşünülerek VIP tayini yapılmalıdır. D-Xyloz testi : Malabsorbsiyon tanısında kullanılır. Hastaya sindirilmeyen 25 gr. Şeker (xyloz) içirilerek, 5 saatlik idrar toplandığında; idrarda 5 gr/lt normal değer olarak bulunur.
Dışkı testleri
DIŞKI TESTLERİ Yağ aranması : Normalde 24 saatlik dışkıda 5 – 6 gr. yağ bulunur. Yağ miktarı 7 gr/24 saati aşarsa steatoreden bahsedilir. DIŞKI + SUDAN III (turuncu renkli) (nötral yağlar) YAĞ GLOBÜLLERİ Yağ globülleri > 100 ----- Maldijestion DIŞKI + ASETİK ASİT + SUDAN III (ısıtma) (yağ asitleri) Yağ asitleri > 100 ----- Malabsorbsiyon YAĞ GLOBÜLLERİ
DIŞKI TESTLERİ Nişasta aranması : Karbonhidrat sindirim bozukluğunu göstermek için yapılır. DIŞKI + LUGOL Dışkı sedimenti NİŞASTA TANECİKLERİ (mor renkli) : Sindirilmiş – Sindirilmemiş adele lifleri lökosit, eritrosit ve parazit yönünden inceleme
ENDOSKOPİK İNCELEMELER üAkut sulu ishalli hastalarda endoskopik tetkik gerekmez. üAkut inflamatuar ishalli hastaya rektosigmoidoskopi yapılır. ü 3 haftadan uzun süren kanlı mukuslu dışkılaması olan hastaya kolonoskopik tetkik yapılır. üSteatoresi olan hastaya üst GİS endoskopik tetkik de yapılır. üÜst GİS endoskopi sırasında duodenal mukozal biyopsi ve aspirat alınır.
Sekretuar diare
Ozmatik diare
İnflamatuar diare
Yağlı diare
KABIZLIĞA YAKLAŞIM
Kabızlık (Tanım) • Günlük gaita çıkarmanın zorlaşması ve haftalık dışkılamanın en fazla haftada 2 defa olması – Sert, kuru , genellikle normal dışkılamadan %25 daha fazla sürede dışkılama
Kabızlık Defekasyon: sıklığı miktarı Semptomlar: kıvamında değişiklik q q q Boşalma problemi. Gerginlik Sert dışkı Defekasyon sayısında azlık Tam boşalamama
Kabızlık etiyolojisi q Kolorektal nedenler 4 Yapısal Bozukluklar Volvulus, striktür, Nörolojik (Hirschsprung’s hastalığı), Tümörler. 4 Outlet Obstruction” Çıkış Yeri obstruksiyonu 4 Intussuception, prolapsus, Rektosel q Kolorektal dışı nedenler 1. Sistemik Hipotoridi, Diabetes mellitus 2. Nörolojik Serbral /spinal kord yaralanması, denervasyon, parkinson 3. Psikolojik 4. İlaçlar 5. Hareketsizlik, diyet ve alışkanlıklar
Kolorektal kabızlık q Çıkış anormallikleri 4 Hissetme bozukluğu (Megarektum) 4 Unstabil-hiperaktif 4 Disinerji- Spasmodism (Anismus)
MEGA REKTUM Hissetmede azlık Katı gaita retansiyonu Rektumun hacminde genişleme Düz kaslarda hipertrofi Anal inhibisyon azalması
“Outlet Obstruction” Çıkış Yeri obstruksiyonu q Intussusception q Rektal prolapsus q Rektosel
Anismus Rektum Spastik pelvis tabanı Pelvis tabanı dissinerjisi Anal kanal Puborektal askı Internal sfinkter Eksternal anal sfinkter ve puborektal kas kontraksiyonu sırasında gerilme Puborektal askı
Anorektal Mekanizma Beyne uyarı gelir. Rektum dolunca rektum duvarından “İlk his” “Urge!” Bu uyarılar duyusal yolla beyne iletilir. Afferent Au t Re on fle om ks ik Efferent uyarılar kalkar. Feces Otonomik refleks Anorektal inhibitör refleksi kontrol eder. Sensory S 2 S 3 S 4 Rektum “Urge” - Eksternal sfinkterin istemli kontraksiyonları Motor External Sfinkter Internal Sfinkter Defekasyon süreci - Eksternal sfinkter gevşer - Karın duvarı kasılır. Anorektal - Anorektal açı büyür. Açı
Etyoloji ve Patogenez I Normal Defekasyon Mekanizması: 1. Lümende materyali karıştıran sirküler kasların segmental nonpropülsif kontraksiyonu 2. Absorbsiyonu devam ettiren ileri geri kısa peristaltik hareketler 3. Fekaloid materyalin kolon içerisinde ilerlemesini sağlayan propülsif hareketler Konstipasyonun Gelişmesinden Sorumlu Mekanizmalar: 1. Çekuma ulaşan materyalin azlığı 2. Kolonun propülsif hareketlerinin bozulması, Defekasyonun bozulması
Diyetin kabızlıktaki rolü – Lifli gıdalar yiyenlerde ve günlük suyunu alanlar da kabızlık görülmez. – Karbonhidratlar ve polisakkaritler barsaklardan emilmeden geçtikleri için pasajı arttırırlar. – Normalde dışkının %80’ i sudur. – Dışkıda suyun% 1 lik oynaması ishal veya kabızlık poblemini ortaya çıkarır.
Kabızlıkta ekzersizin rolü • Yatağa bağımlı • Yaşlı hastalar – Barsak peristaltizmi azalır.
• Kolon kanserli hastalar kismi tıkanıklık nedeni ile yalancı ishal olup antidiyareik ilaçlar kullanırlar. • Fekal impakşını olan hastalarda da yalancı ishal görülür iyi anamnez alınmadan yanlış ilaç verilmesi durumu kötüleştirir.
Kronik Kabızlık Nedenleri: A. Psikojenik: Laksatif alışkanlığı, İBS, depresyon, mental retardasyonda megakolon B. Organik: 1. Metabolik: Hipokalemi, D. nöropati, üremi, porfiria, karsinomatöz nöropati 2. Endokrin: Hipotiroidi, hipoparatiroidizm, gebelik, hipopitütiarizm, bazı karsinomalar
Kronik (Organik) Kabızlık Nedenleri-2: 3. Nöromüsküler: Parkinsonizm, SVO, M. Skleroz, M. distrofi, spinal kordda hasar, Hirschsprung hastalığı, Shy-Drager sendromu, skleroderma, polimyozit 4. Parsiyel intestinal obstruksiyon: tümörler, striktürler, yapışıklıklar, volvulus, rektosel
TEŞHİS: • ÖYKÜ • FİZİK MUAYENE • TETKİKLER – Biyokimyasal testler – ( TFT, Mg, kalsiyum, potasyum…) – Görüntüleme yöntemleri: • KOLONOSKOPİ • SİGMOİDOSKOPİ • Baryumlu grafi – PELET TESTİ – Anorektal manometri • Balon atma testi – Dinamik pelvis MRI
Kolon transit zamanı (Pelet testi) Yavaş kolon transitli Rektal inertia
Anorektal manometri: • Anorektal kasların tonusu (hipo yada hiper fonksiyonu) • Rektum ve anal sfinkter arasındaki koordinasyon hakkında bilgi verir. Hastanın subjektif rektal doluluk hissi ile objektif fonksiyonlar karşılaştırılır.
Anorektal manometri – Kabızlık • Pelvis tabanı dissinerjisi • Hirschsprung's hastalığı
Sfinkter uzunluğunun ölçümü cm H 2 O Pulling P 2 P 3 P 4 0. 5 - 1 mm/sec. P 2 Puller P 3 Sfinkter uzunluğu P 2 P 3 P 4 İşlem: • Kateterin 3 lümeni rektuma itilir. • hasta istirahtte sıkmaz veya kasmaz. • Pull through kateter puller ile sabit hızda çekilir. P 4 Uzunluk cm
Balon Expulsion Balloon - 50 ml RP EMG Gerilme cm. H 2 O Push 30” istirahat ES Balloon cm. H 2 O Syringe 100 ml İşlemin yapılışı: • Hastadan defekasyon yapıyormuş gibi itmesi söylenir. • 30 saniye aralıklarla bir veya iki kez tekrarlanır. Disinerji Sfinkter relaksasyonu EMG µV Time
Sıkma testi Automatic Analysis Menu Markers Tools
RAIR Automatic Analysis Menu Markers Tools
Defekoğrafi (Rayolojik olarak rektumun pozisyonunun ölçülmesi) – MRI – Baryumlu :
- Slides: 59