Sndrome post salida Dr Digenes Arjona FACP Medicina

Síndrome post salida Dr. Diógenes Arjona FACP Medicina Interna-Geriatría

Síndrome post salida • Generalmente nos enfocamos en el diagnóstico principal. • Esta atención a veces es desproporcionada y puede ser mal dirigida. • Los hospitalizados no solo se recuperan de su enfermedad aguda. • También experimentan un periodo de riesgo generalizado de eventos adverso. • A la salida existe un período de vulnerabilidad • Síndrome post salida

Síndrome post salida • Los sistemas fisiológicos se deterioran • Las reservas se agotan • El organismo no puede defenderse de las amenaza para la salud

medicare • Una quinta parte de los pacientes dada de alta dada de un hospital (2, 6 millones de adultos mayores) son re-hospitalizado en los 30 días. • Muchos de estos paciente re-hospitalizado la causa no tiene relación con el diagnóstico inicial. n engl j med 368; 2 nejm. org january 10, 2013

Causas de readmisión • Insuficiencia cardiaca • Neumonía • Enfermedades gastrointestinales • Enfermedades mentales • Trastorno metabólicos • Traumatismo n engl j med 368; 2 nejm. org january 10, 2013

La gravedad de la enfermedad aguda inicial predice el evento médico adverso poco después de la salida y su probable preadmisión.

Factores de riesgo • Interrupción del descanso • Alteración de los ritmo circadiano normales • Se alimentan mal • Dolor y malestar • Situaciones mentales desafiantes • Reciben medicamentos que pueden alterar su cognición y función física • Inactividad n engl j med 368; 2 nejm. org january 10, 2013

Alteración del sueño • Afecta negativamente el metabolismo • Función cognitiva • Funcionamiento físico y la coordinación • Función inmune • Cascada de coagulación • Riesgo cardiaco

Aspectos nutricionales • e • En pacientes mayores de 65 años de edad la ingesta de nutrientes era menos del 50% de sus necesidades para mantener la perdida de energia. • Tenemos los paciente en nada por boca que no tienen alimentación alternativa. • Cancelación y reprogramación de procedimiento que extienden proceso de ayuno. • Paciente con ventilación mecánica se atrasa la nutrición Am J Clin Nutr 1997; 65: 1714 -1720

Albumina disminuida • Predictor de reingreso. • Se afecta: • Cicatrización de heridas • Aumento de riesgo de infecciones • Tarda la curación de úlceras de presión • Disminuye función respiratoria y cardiaca • Mayor trastorno cardiovasculares y gastrointestinales • Peor función física Am J Clin Nutr 1997; 65: 1714 -1720

Sedación • Hipermetabolismo • Inmunodepresión • Hipercoagulación • Aumento de la actividad simpática

A la salida • Hay disminución de resistencia coordinación fuerza Aumento de riesgo de caída y accidentes Disminución en cumplir instrucciones del alta Capacidad de reanudar actividades básicas y poder acudir a la cita control.

From: Temporal Association Between Hospitalization and Rate of Falls After Discharge Arch Intern Med. 2000; 160(18): 2788 -2795. doi: 10. 1001/archinte. 160. 18. 2788 Figure Legend: Rates of falls for the full sample (n = 311) (left) and for a subgroup with 80 days or more in the community (n = 238) (right). Vertical bars represent SEs. Date of download: 3/24/2013 Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved.

From: Temporal Association Between Hospitalization and Rate of Falls After Discharge Arch Intern Med. 2000; 160(18): 2788 -2795. doi: 10. 1001/archinte. 160. 18. 2788 Figure Legend: Rates of falls for patients with and without prehospital activities of daily living (ADL) dependency. Date of download: 3/24/2013 Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved.

Se examinó el porcentaje de reingresos a los 30 días que se producen e (0 -30) después del alta, los diagnósticos de reingreso más comunes. , entre los beneficiarios del pago por servicio de Medicare hospitalizados por insuficiencia cardiaca, IAM o la neumonía Desde 2007 hasta 2009, se identificaron 329. 308 reingresos a los 30 días DESPUÉS 1. 330. 157 hospitalizaciones por IC (24, 8% readmitidos), 108. 992 reingresos a los 30 días tras una exposición aguda IM 548, 834 hospitalizaciones (19, 9% readmitidos) y 214. 239 reingresos a los 30 días DESPUÉS 1168624 hospitalizaciones por neumonía (18, 3% readmitidos). JAMA, January 23/30, 2013—Vol 309, No. 4

From: Diagnoses and Timing of 30 -Day Readmissions After Hospitalization for Heart Failure, Acute Myocardial Infarction, or Pneumonia JAMA. 2013; 309(4): 355 -363. doi: 10. 1001/jama. 2012. 216476 Figure Legend: Date of download: 2/23/2013 Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved.

From: Diagnoses and Timing of 30 -Day Readmissions After Hospitalization for Heart Failure, Acute Myocardial Infarction, or Pneumonia

From: Diagnoses and Timing of 30 -Day Readmissions After Hospitalization for Heart Failure, Acute Myocardial Infarction, or Pneumonia JAMA. 2013; 309(4): 355 -363. doi: 10. 1001/jama. 2012. 216476 Figure Legend: The denominators used to calculate the percentage of 30 -day readmissions on each day after hospitalization were 329 308 30 -day readmissions following heart failure hospitalization, 108 992 30 -day readmissions following acute myocardial infarction hospitalization, and 214 239 30 -day readmissions following pneumonia hospitalization. Date of download: 2/23/2013 Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved.

From: Diagnoses and Timing of 30 -Day Readmissions After Hospitalization for Heart Failure, Acute Myocardial Infarction, or Pneumonia JAMA. 2013; 309(4): 355 -363. doi: 10. 1001/jama. 2012. 216476

Reingreso disminuye • Educación por la enfermera • Educación dietética por la nutricionista • Evaluación por trabajo social • Administración de medicamento por el médico • Plan de tratamiento • Visitas domiciliarias • Seguimiento en una semana JAMA. 2013; 309(4): 355 -363. doi: 10. 1001/jama. 2012. 216476

Posthospital Medication Discrepancies Prevalence and Contributing Factors Eric A. Coleman, MD, MPH; Jodi D. Smith, ND; Devbani Raha, MS; Sung-joon Min, Ph. D • Un porcentaje significativo de paciente de edad avanzada experimenta discrepancia en la medicación y su medicación en la transición del hospital a la casa. • Los objetivos de estudio fueron: (1) examinar la prevalencia y los factores contribuyentes asociados a discrepancias entre los medicamentos de los pacientes prehospitalario, medicamentos y medicamentos posthospital efectivamente adoptadas después del alta y (2) identificar los factores de riesgo potenciales para experimentar discrepancias de medicamentos y su asociación con re -hospitalización. Arch Intern Med. 2005; 165: 1842 -1847

Datos 14. 1% de los paciente tuvieron una o mas discrepancia de medicamento. 50. 8% fue asociada al paciente 49. 2% asociado al sistema Cinco clases de medicamentos representaron la mitad de todos ellos 14. 3% de estas discrepancia fueron causas de hospitalización. 6. 1% de hospitalización no hubo discrepancia.

From: Posthospital Medication Discrepancies: Prevalence and Contributing Factors Arch Intern Med. 2005; 165(16): 1842 -1847. doi: 10. 1001/archinte. 165. 16. 1842 El paciente antes La paciente tomaba Paciente admitida de hospitalizarse EPOC digoxina 0. 25 mg antes En la hospitalización Seexpediente lede dice acon la paciente tomaba ranitidina. Al salir la le cambia exacerbado, su suindica ingreso. Se a intolerancia al diltiazen tomar nortriptilina 50 a mg A su salida se le instrucción diceenhora salida de usar 0. 125 Diltiazen mg la XRsueño A la salida 240 mg y deja el frasco diceel indica pantoprazol. KCl 10 m. Eq BIDEn tomar inhalado hospitalización. la dia casacorticoide dos veces al 25 mg hora sueño En la visita en casa debido a que piensa encuentra digoxina 0. 25 mg tomaba ambas que la empeora. medicina Date of download: 2/24/2013

From: Posthospital Medication Discrepancies: Prevalence and Contributing Factors Arch Intern Med. 2005; 165(16): 1842 -1847. doi: 10. 1001/archinte. 165. 16. 1842

Effect of a Pharmacist Intervention on Clinically Important Medication Errors After Hospital Discharge: A • Objetivo: Determinar el efecto de una intervención adaptada a la ocurrencia de errores de medicación clínicamente importantes después del alta hospitalaria. • Diseño: Estudio clínico aleatorizado, controlado y doble ciego. • Pacientes: adultos hospitalizados con síndrome coronario agudo o insuficiencia cardiaca aguda descompensada. • Intervención: asesoramiento farmacéutico hospitalario, Ann Intern Med. 3 July 2012; 157(1): 1 -10

From: Effect of a Pharmacist Intervention on Clinically Important Medication Errors After Hospital Discharge: A Randomized Trial Ann Intern Med. 2012; 157(1): 1 -10. doi: 10. 7326/0003 -4819 -157 -1 -201207030 -00003 Figure Legend: Patients With at Least 1 Clinically Important Medication Error, ADE, or Potential ADE, by Treatment Assignment Date of download: 2/24/2013 Copyright © The American College of Physicians. All rights reserved.

Resultados • Entre los 851 participantes, 432 (50, 8%) tenían una o más errores de medicación clínicamente importantes. • El 22, 9% de este tipo de errores se consideraron graves y el 1, 8% que amenaza la vida. • Los eventos adversos de medicamentos ocurrió en 258 pacientes (30, 3%) y EDA potenciales en 253 pacientes (29, 7%). • La intervención no modificó significativamente el número por paciente de los errores de medicación clínicamente importantes. •

From: Effect of a Pharmacist Intervention on Clinically Important Medication Errors After Hospital Discharge: A Randomized Trial Ann Intern Med. 2012; 157(1): 1 -10. doi: 10. 7326/0003 -4819 -157 -1 -201207030 -00003 Figure Legend: Patients With at Least 1 Clinically Important Medication Error, ADE, or Potential ADE, by Treatment Assignment Date of download: 2/24/2013 Copyright © The American College of Physicians. All rights reserved.

1 -Evitabilidad 2 - no adherencia dosis perdida 3. No adherencia retardo en adquirir el medicamento Discrepancia en la dosis: Un paciente de mediana edad con diabetes mellitus, CAD, se le coloca stent 4 - discrepancia en omisión coronario recientemente. 5 - discrepancia en dosis Fue hospitalizada con angina que requiere la colocación de otro stents coronarios. 6 - prevenible El paciente cree que está tomando metformina 500 mg dos veces al día, y se prescribió la dosis a su salida (además de la insulina). En el mes de seguimiento, la paciente refirió tomar metformina 1000 mg dos veces al día ", que es lo que siempre ha tomado. " El potencial de severas consecuencias de una diabetes mal controlada llevaron a adjudicar este ADE como grave.

Thirty-Day Rehospitalizations After Acute Myocardial Infarction: A Cohort Study • Objetivo: Analizar re-hospitalización a los 30 días de la salida • Diseño: estudio de cohorte retrospectivo. • Marco: Registro poblacional en Olmsted County, Minnesota • Pacientes: 3010 pacientes que fueron hospitalizados en el condado de Olmsted con el primer MI desde 1987 hasta 2010 que sobrevivió hasta el alta hospitalaria. Ann Intern Med. 3 julio 2012 ; 157 (1) : 11 -18

Resultados (edad media, 67 años; 40, 5% mujeres) con incidente IM. 643 nuevas hospitalizaciones ocurrieron dentro de los 30 días en 561 (18, 6%) pacientes. 32. 2% de los ingresos no estaban relacionado con IM. El 42. 6% estaba relacionado al IM Posibles factores: confusión, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, anemia, mayor clase Killip, mayor duración de la estancia durante la hospitalización. Ann Intern Med. 3 julio 2012 ; 157 (1) : 11 -18

From: Thirty-Day Rehospitalizations After Acute Myocardial Infarction: A Cohort Study Ann Intern Med. 2012; 157(1): 11 -18. doi: 10. 7326/0003 -4819 -157 -1 -201207030 -00004 Figure Legend: Distribution of 643 rehospitalizations within 30 days of incident MI. MI = myocardial infarction. Date of download: 2/24/2013 Copyright © The American College of Physicians. All rights reserved.

Mejora de traspasos pacientes del hospital a la atención primaria : una revisión sistemática • Objetivo: Revisar sistemáticamente las intervenciones dirigidas a mejorar la alta del paciente del hospital a la atención primaria. • Fuentes de datos: Pub. Med, CINAHL, Psyc. Info, la Biblioteca Cochrane, EMBASE y se buscaron estudios publicados entre enero de 1990 y marzo de 2011. • Selección de los estudios: ensayos controlados aleatorios de las intervenciones que tenían como objetivo mejorar traspasos entre hospitales a proveedores de atención primaria en el alta hospitalaria. Ann Intern Med. 18 a septiembre 2012 : 157 (6): 417 -428

• Síntesis de los datos: De los 36 estudios incluidos, 25 (69, 4%) presentaron efectos estadísticamente significativos a favor del grupo de intervención y 34 (94, 4%) describieron las intervenciones multicomponente. • Intervenciones efectivas: • La reconciliación de medicamentos, herramientas electrónicas para facilitar la generación de resumen rápido, claro y estructurado, en la planificación del alta. • La participación compartida en el seguimiento por parte del hospital y los proveedores de atención comunitaria, el uso de las notificaciones electrónicas de descarga, y el acceso basado en la Web que se descarguen información para médicos generales. Ann Intern Med. 18 a septiembre 2012 : 157 (6): 417 -428

Mejora de traspasos pacientes del hospital a la atención primaria : una revisión sistemática • Hay necesidad mayor de una mejor atención a la salida de un paciente debido al aumento cada vez de personas mayores y con enfermedades crónicas. • La tendencia a menor tiempo hospitalario • El esfuerzo cada vez mayor de la pronta asistencia a nivel de la comunidad • Si esto se realiza se reduce la hospitalización y el acudir al cuarto de urgencia Ann Intern Med. 18 a septiembre 2012 : 157 (6): 417 -428

Claridad de las recomendaciones al paciente (RP) en el informe de alta hospitalaria. Material y método: Estudio observacional transversal. Ámbito: hospital general de agudos. Se revisó una muestra de informes de alta con análisis de la frecuencia y tipos de RP según su contenido y claridad. Resultados: Se analizaron 840 informes y 2. 097 RP con un promedio de 2, 5 RP por informe. Las RP más habituales se referían al seguimiento del paciente (46% del total), seguidas de las recomendaciones específicas para los días inmediatos al alta (37%), solo el 16% se referían a estilos de vida. Los informes de especialidades quirúrgicas contenían 3, 2 RP por alta, frente a 2, 3 de las especialidades médicas. Un 90, 3% de las RP se consideraron de comprensión clara para un paciente medio. Conclusiones: Una proporción apreciable de las RP no estaban expresadas con suficiente claridad. Rev Calid Asist. 2012; 27(5): 283 ---287

Rev Calid Asist. 2012; 27(5): 283 ---287

Increased Risk of Mortality and Readmission among Patients Discharged Against Medical Advice • Se examinaron 148. 810 salida de un sistema urbano, entre 1 de julio de 2002 y junio 30 de 2008. • De ellos, 3. 544 (2, 4%) fueron dados de alta en contra del consejo médico, y 80. 536 (54, 1%) fueron dados de alta. • Se excluyeron los pacientes que murieron, los traslados a otros hospitales o centros de enfermería o salidas con cuidado en el hogar. The American Journal of Medicine Volume 125, Issue 6, June 2012, Pages 594– 602

Resultados • Los 5 grupos de diagnóstico con la mayor proporción de los vertidos contra el consejo médico fueron: relacionados con el alcohol (16, 5% de descarga en contra del consejo médico), abuso de sustancias (14, 7% de descarga en contra del consejo médico), el envenenamiento por otra medicación (11, 0% dado de alta en contra del consejo médico), diagnóstico de enfermedad de células falciformes (9, 0% dado de alta en contra del consejo médico), y relacionada con el VIH (8, 4% contra el consejo dado de alta médica). • Salidas aceleradas hay mas mortalidad y mayor readmisión. The American Journal of Medicine Volume 125, Issue 6, June 2012, Pages 594– 602

The American Journal of Medicine Volume 125, Issue 6, June 2012, Pages 594– 602

Med Intensiva. 2011; 35(3): 143— 149 Impacto de las altas no programadas en la mortalidad hospitalariatras la estancia en una unidad de cuidados intensivos

Se identificó a los pacientes de California, Florida, y Nebraska con datos 2008 -2009 en el costo de la salud y Utilization Project (HCUP) hospitalaria estatal y bases de datos ED. La edad media de los pacientes de nuestra cohorte fue de 53, 4 años, y estaban bien distribuidos en todos los grupos de edad. Los pacientes de 65 años o más componen 29. 2% de la muestra. La mayoría de los pacientes eran mujeres (53, 5%) y blancos (48, 0%). La mayoría de los pacientes tenían algún tipo de cobertura de seguros (75, 1%), con Medicare es el más común (29, 9%), seguidos por los seguros privados (32, 3%). Medicaid es el seguro primario el 15, 3% de los pacientes. De todas las hospitalizaciones en nuestro estudio, el 17, 9% (IC 95%, 17, 9% -18, 0%) intensivo. 7, 5% (IC 95%, 7, 5% -7, 6%) de vertidos fueron seguidos por al menos 1 emergencia. 12, 3% (IC 95%, 12, 3% -12, 3%) readmisión. JAMA. 2013, 309 (4) : 364 -371

JAMA, January 23/30, 2013—Vol 309, No. 4

JAMA, January 23/30, 2013—Vol 309, No. 4

From: Use of Hospital-Based Acute Care Among Patients Recently Discharged From the Hospital JAMA. 2013; 309(4): 364 -371. doi: 10. 1001/jama. 2012. 216219 Figure Legend: The analysis was conducted on the 3 highest-volume medical conditions for both groups. ED indicates emergency department. Date of download: 2/23/2013 Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved.

Tras el alta de los hospitales de agudos en 3 estados, Las visitas al cuarto de urgencia en los 30 días eran comunes entre los adultos y representaron el 39, 8% de las visitas posteriores al alta a cuidados intensivos. Recomiendan mejorar las transiciones de los cuidados en los pacientes y esto no sólo disminuiría los reingresos, sino también las visitas al cuarto de urgencia.

Transitions of Care Consensus policy statement • American College of Physicians, Society of General Internal Medicine, • Society of Hospital Medicine, American Geriatrics Society, • American College Of Emergency Physicians, and Society for • Academic Emergency Medicine. J Hosp Med. 2009; 4: 364– 70.

Contenido ideal del informe de alta médico • Contenido claro, preciso, comprensible, evitando abreviaturas y acrónimos, y escrito en términos médicos • Señalar el diagnóstico principal y el listado de problemas, incluyendo diagnósticos secundarios, procedimientos y complicaciones • Plan de seguimiento • Plan terapéutico. Listado de medicación • Identificación clara del médico responsable/coordinador al alta, habitualmente médico de cabecera • Listado de pruebas pendientes • Intervenciones planificadas en cuidados de enfermería (p. ej. : úlceras por presión) • Estado cognitivo del paciente. Nivel de funcionalidad y grado de dependencia J Hosp Med. 2009; 4: 364– 70

Plan terapéutico. Aspectos fundamentales en el informe médico de alta • Régimen de vida. Actividad física. • Recomendaciones dietéticas • Listado completo de fármacos • Evitar conflictos entre la medicación hospitalaria y la prescrita en el centro de salud • Señalar las modificaciones previas al ingreso • Nombre del fármaco, preferentemente por principio activo • Señalar claramente dosis, vía, horario de administración y duración del tratamiento • Especificar el motivo de suspensión de un tratamiento recomendado para una patología concreta • Facilitar comunicación de reacciones adversas por parte del paciente N Engl J Med 2010; 362: 865 -869

Reconocimiento del síndrome • Puede proporcionar el impulso para el desarrollo de nuevas intervenciones. • Mejorar la atención en esta transición • Asegurarse de que la enfermedad de base sea bien tratada • Atender y centrarse en las enfermedades coadyuvantes

Que podemos hacer • • Para preparar la salida debemos ser consciente de: • Discapacidades funcionales • Cognitivas • Físicas Coordinar la atención y el apoyo apropiado

Que podemos hacer • Reducir las interrupciones del sueño • Minimizar el dolor y el estress • Promover la buena nutrición y tratamiento de las deficiencias nutricionales • Optimización del uso de sedantes • Promoción de prácticas que reduzcan el riesgo de delirio y confusión. • Mantener la actividad física • La estadía debe ser lo mas corta posible

Que podemos hacer • REALIZAR UN BUEN PLAN DE SALIDA TENIENDO EN CUENTA: • ALIMENTACIÓN • EJERCICIO • MEDICAMENTOS • RECETAS • REFERENCIA (SURCO) • CONTROL EN UNA SEMANA • COORDINACIÓN CON EL PACIENTE O SUS FAMILIARES • TENER UN SOLO EXPEDIENTE

gracias