Istituto di Medicina dello Sport CONIFMSI di Verona

Istituto di Medicina dello Sport CONI-FMSI di Verona “L’esercizio fisico come mezzo di prevenzione primaria e secondaria” Alberto Ciacciarelli

CAUSE DI RIDOTTA EFFICIENZA FISICA 1) INVECCHIAMENTO Diminuisce la massa muscolare SARCOPENIA

INVECCHIAMENTO vs ALLENAMENTO Atti vi 60 Forza 40 (kg) Sed ent I soggetti allenati mantengono migliori livelli di forza rispetto ai non allenati indipendentemente dall’età ari 20 20 40 60 Età (anni) 80

V’O 2 max (ml/kg/min) INVECCHIAMENTO vs ALLENAMENTO I soggetti allenati mantengono migliori livelli di resistenza rispetto ai non allenati indipendentemente dall’età 80 70 60 50 atleti 40 sedentari 30 20 20 Età (anni) 30 40 50 60 70 80 90

INVECCHIAMENTO E OSTEOPOROSI Rischio di fratture dell’anca in 61200 donne post-menopausa Twisk, Sports Med 2001 Feskanich et al. , JAMA, 2002 L’allenamento riduce i rischi di fratture

INVECCHIAMENTO E OSTEOPOROSI Gli effetti sono più marcati se l’attività motoria inizia in età giovanile

CAUSE DI RIDOTTA EFFICIENZA FISICA 2) IPOCINESIA (spesso associata ad OBESITA’)

OBESITA’ Obesi in Italia 4. 000 Multiscopio 9 -12/1999 BMI = Peso (kg) Statura 2 (m)

CAUSE DI RIDOTTA EFFICIENZA FISICA 3) PATOLOGIE

BENEFICI DELL’ATTIVITA’ FISICA: EVIDENZE NELLA PREVENZIONE SECONDARIA svantaggi

BENEFICI DELL’ATTIVITA’ FISICA: EVIDENZE NELLA PREVENZIONE SECONDARIA - Riduzione del 20% mortalità totale; - Riduzione del 26% mortalità cardiovascolare. Taylor R. S. Brown A. , Ebrahim S. et al. - Am J Med 2004; 116: 682 -92

PATOLOGIE NELLE QUALI L’ESERCIZIO FISICO E’ BENEFICO q NEOPLASIE Dose-risposta: > 4. 5 MET- h/settimana colon: rischio del 40 -50% seno: rischio del 30 -40% Friedenreich et al. , J Nutr, 2002 Thune et al, . Med Sci Sports Exerc, 2001

PATOLOGIE NELLE QUALI L’ESERCIZIO FISICO E’ BENEFICO Allenamento endurance L’attività fisica ha effetti sulla depressione simili al farmaco Clomipramine Severità dei sintomi q DISTURBI PSICHICI Placebo Pretrattamento 6 sett. 10 sett. Meyer e Brooks, Sports Med 2000

PATOLOGIE NELLE QUALI L’ESERCIZIO FISICO E’ BENEFICO • MALATTIE CARDIOVASCOLARI I soggetti allenati (> 8 MET di potenza aerobica) presentano un rischio cardiovascolare ridotto della metà rispetto ai non allenati Myers J, Prakash M et al.

MET = metabolic equivalent of task http: //www. cdc. gov/nccdphp/dnpa/physical/measuring/met. htm Quantità di energia, o di ossigeno, utilizzata quando una persona è seduta e parla al telefono o legge un libro Un’attività in cui si consumano 3 -6 MET è considerata moderata Un’attività in cui si consumano >6 MET è considerata intensa

• Malattie cardiovascolari – Coronaropatia I FATTORI DI RISCHIO Diabete Fumo Colesterolo Ipertensione arteriosa Obesità addominale

SINDROME METABOLICA Circonferenza addominale ≥ 102 cm (uomo) ≥ 88 cm (donna) + altri due fattori di rischio: 1. Valori pressori ≥ 130/85 mm Hg; 2. Trigliceridi ≥ 150 mg/dl; 3. Colesterolo HDL <40 mg/dl (uomo), <50 mg/dl (donna); 4. Glicemia a digiuno ≥ 100 mg/dl o diabete. IDF - AHA

PATOLOGIE NELLE QUALI L’ESERCIZIO FISICO E’ BENEFICO q DIABETE P<0. 001 per ogni confronto 3234 soggetti con ridotta tolleranza glucidica Diabetes Prevention Program Research Group, NEJM 2002 Stile di vita: dieta ipocalorica ed ipolipidica (- 450 kcal/die) associata ad esercizio di moderata intensità di 150 min/sett (camminata veloce) (1079 soggetti) riducono l’incidenza del diabete più del farmaco e del placebo

Riduzione dell’incidenza del diabete di tipo 2 con intervento sullo stile di vita o metformina Diabetes prevention program research group. N. Engl J Med, vol 346, 2002. 3. 234 persone con intolleranza al glucosio, suddivise in 3 gruppi trattati con: • placebo • metformina • modifica degli stili di vita (alimentazione, attività fisica) Sono divenuti diabetici l’ 11. 0 % dei soggetti trattati con placebo, il 7, 8 % dei trattati con metformina e il 4, 8% dei soggetti sottoposti a intervento sugli stili di vita. L’incidenza è stata ridotta del 58% attraverso la modifica degli stili di vita contro il 31% ottenuto dalla metformina.

BENEFICI DELL’ATTIVITA’ FISICA NEL DIABETE - rischio di sviluppare la malattia; - sensibilità all’insulina (diabetici e non diabetici); - glicemia (diabetici); - eventi cardiovascolari.

PATOLOGIE NELLE QUALI L’ESERCIZIO FISICO E’ BENEFICO q DISLIPIDEMIA • Miglioramento assetto lipidico: - colesterolo tot. “ -LDL trigliceridi colesterolo-HDL 7 -13 mg/dl 3 -11 mg/dl 14 -22 mg/dl

PATOLOGIE NELLE QUALI L’ESERCIZIO FISICO E’ BENEFICO q IPERTENSIONE - Riduzione PA sisto/diastolica ~ 10 mm Hg; - Riduzione massa VS; - Miglioramento funzione endoteliale; - Miglioramento assetto metabolico e coagulativo; - Riduzione peso corporeo; - Riduzione dell’assunzione di farmaci. Documento di consenso “La prescrizione dell’esercizio fisico in ambito cardiologico” Med Sport 2006; 59: 171

Riduzione dei valori pressori con i farmaci Am J Cardiovasc Drugs 2005; 5: 131

COME L’ATTIVITA’ FISICA E’ IN GRADO DI RIDURRE I VALORI PRESSORI? - Diminuzione tono simpatico; - Riduzione reattività pressoria agli stimoli stressanti, attraverso un aumento dei livelli di beta-endorfina e beta-lipotropina, che inibiscono l’aumento, indotto dallo stress, di renina e di catecolamine.

CONSEGUENZE DEL DIMINUITO TONO ADRENERGICO · PA; tachicardia; miglior assetto lipidico; miglior sensibilità all’insulina (mediato dall’incremento delle fibre muscolari “rosse”); attivazione Sistema Renina/Angiotensina/Aldosterone; migliori trasporti ionici di membrana.

PATOLOGIE NELLE QUALI L’ESERCIZIO FISICO E’ BENEFICO q CORONAROPATIA I FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE Diabete Fumo Colesterolo Ipertensione arteriosa Obesità addominale

BENEFICI DELL’ATTIVITA’ FISICA NEL CARDIOPATICO ISCHEMICO • Riduzione abitudine al fumo; • Miglioramento assetto lipidico: - colesterolo tot. “ -LDL trigliceridi colesterolo-HDL 7 -13 mg/dl 3 -11 mg/dl 14 -22 mg/dl

BENEFICI DELL’ATTIVITA’ FISICA NEL CARDIOPATICO ISCHEMICO • Controllo dell’ipertensione arteriosa; • Controllo del diabete: - rischio di sviluppare la malattia; - sensibilità all’insulina (diabetici e non diabetici); - glicemia (diabetici).

BENEFICI DELL’ATTIVITA’ FISICA NEL CARDIOPATICO ISCHEMICO · Miglioramento assetto emocoagulativo: - fibrinogeno - attività fibrinolitica - livelli attivatore tissutale plasminogeno Controllo obesità.

BENEFICI DELL’ATTIVITA’ FISICA Effetti dell’allenamento: CENTRALI - tono adrenergico; - massa e volume miocardici; - capillarizzazione miocardica (? ). EFFETTO COMPLESSIVO: riduzione consumo di ossigeno miocardico

BENEFICI DELL’ATTIVITA’ FISICA Effetti dell’allenamento: PERIFERICI: - n° capillari e rapporto capillari/fibre nei muscoli; - enzimi ossidativi e mioglobina; - Preferenziale utilizzo ac. grassi liberi con risparmio di glicogeno; - produzione lattato e K cellulare a parità di lavoro muscolare svolto. EFFETTO COMPLESSIVO - estrazione periferica di O 2

IN PARTICOLARE NEL CARDIOPATICO ISCHEMICO a) diminuzione consumo di ossigeno miocardico b) per: - ridotta f. c. (quindi ridotto doppio prodotto); - maggior vasodilatazione endotelio mediata dall’esercizio (riduzione post-carico); b) ridotta stimolazione simpatica (effetto antiaritmico); c) sviluppo circoli collaterali (+ neoangiogenesi? ); d) diminuita aggregabilità piastrinica (riduzione viscosità); e) miglior compliance a stili di vita corretti.

RISULTATO FINALE aumento della soglia ischemica, cioè incremento dell’intensità e della durata dell’attività svolta in assenza di angina. MA NON SOLO cospicua riduzione della mortalità (riduzione del 20% - mortalità totale e del 26% - mortalità cardiovascolare) Taylor R. S. , Brown A. , Shah E. et al. Am J Med 2004; 116: 682 -92

PATOLOGIE NELLE QUALI L’ESERCIZIO FISICO E’ BENEFICO q SCOMPENSO CARDIACO - Miglioramento capacità funzionale; - Riduzione incidenza eventi cardiaci; - Riduzione tasso di ospedalizzazione; - Riduzione mortalità cardiaca.

L’ATTIVITA’ FISICA NEL CARDIOPATICO COMPORTA ANCHE DEI RISCHI ? A fronte di un effetto positivo nella prevenzione e nel trattamento di numerose affezioni, l’attività fisica può comportare anche qualche rischio, rischio in particolare a carico dell’apparato cardiovascolare.

L’ATTIVITA’ FISICA NEL CARDIOPATICO COMPORTA ANCHE DEI RISCHI ? L’esercizio fisico (E. F. ), soprattutto se intenso e senza adeguato (graduale) training allenante può rappresentare il trigger di eventi acuti (infarto miocardico, angina pectoris, morte improvvisa) e può essere responsabile di una evoluzione sfavorevole del quadro clinico della cardiopatia.

IL “PARADOSSO” DELL’ESERCIZIO ATTIVITA’ FISICA REGOLARE: RACCOMANDATA ESERCIZIO FISICO SPORADICO E INTENSO: RISCHIOSO PERCHE’? : EFFETTI OPPOSTI SUL TONO ADRENERGICO E SULL’ATTIVAZIONE PIASTRINICA.

L’incidenza di arresto cardiaco durante attività fisica in programmi di training in coronaropatici non è diversa da quella riscontrabile durante la normale attività quotidiana (1 caso per 112. 000 ore).

IMPORTANZA CHIAVE DELL’INTENSITA’ DELL’ESERCIZIO Fino ad un’intensità non superiore al 70 -75% del massimale, corrispondente ad un’attività fisica di intensità moderata, moderata la pratica di un regolare esercizio fisico è in grado di indurre effetti benefici sull’organismo e sull’apparato cardiovascolare senza un significativo aumento del rischio.

Attività fisica MODERATA http: //www. cdc. gov/nccdphp/dnpa/physical/measuring/examples. htm • Cammino a passo veloce • Golf, trasportando le mazze • Ciclismo 8 -15 kmh in piano o leggera salita • Tennis (doppio) • Nuoto per svago • Sollevamento pesi (a corpo libero o con macchinari) • Lavori domestici moderati: pulire il pavimento o le finestre • Giardinaggio: usare un tosaerba a motore

Talk test http: //www. cdc. gov/nccdphp/dnpa/physical/measuring/talk_test. htm Attività leggera: • è possibile svolgerla cantando o chiacchierando animatamente Attività moderata: • è possibile svolgerla parlando Attività intensa: • non è più possibile conversare per l’accelerazione del respiro

Scala di Borg http: //www. cdc. gov/nccdphp/dnpa/physical/measuring/perceived_exertion. htm 6 Nessuno sforzo 7 Leggerissimo 8 9 Molto leggero 10 11 Leggero 12 13 Di modesta intensità 14 15 16 17 18 19 20 Relativamente intenso Molto intenso Intensissimo Sforzo massimale 9 Per una persona sana corrisponde a camminare lentamente al proprio ritmo spontaneo 13 E’ percepito come un esercizio di discreta intensità ma non ci sono problemi a continuarlo 17 Una persona sana può ancora continuare questo tipo di sforzo ma deve veramente sforzarsi, lo sforzo è percepito come molto pesante e la persona è molto stanca 19 E’ un esercizio veramente faticoso (per la maggior parte delle persone rappresenta lo sforzo più duro che abbiano mai sperimentato)

Frequenza cardiaca http: //www. cdc. gov/nccdphp/dnpa/physical/measuring/target_heart_rate. htm Attività moderata: • 50 -70% della frequenza cardiaca massima Attività intensa: • 70 -85% della frequenza cardiaca massima Frequenza cardiaca massima: 220 - età della persona es. persona di 50 anni = 220 – 50 = 170 battiti al minuto

COME RIDURRE IL RISCHIO? 1 - Graduale e progressivo condizionamento fisico 2 – Adeguato screening preventivo

COME RIDURRE IL RISCHIO? L’attività fisica abituale riduce gli eventi coronarici, ma l’attività vigorosa può anche aumentare in modo acuto e transitorio il rischio di tali eventi nei soggetti suscettibili. L’incidenza sia di infarto che di morte improvvisa è maggiore nei soggetti meno attivi. L’allenamento e la pratica di un’attività fisica regolare possono aiutare a ridurre tali eventi (che nella grande maggioranza dei casi si verificano nei soggetti meno allenati durante un’attività cui non sono abituati). Exercise and cardiovascular events. Circulation 2007; 115: 2358

LO SCREENING PREVENTIVO: SCOPO E SIGNIFICATO Scopo dello screening è stratificare il rischio associato alla pratica dell’attività fisica ed attivare gli interventi terapeutici eventualmente necessari. Un adeguato screening preventivo permette la prescrizione di un regime di allenamento: - efficace; - sicuro.

SCREENING PREVENTIVO GLI “ATTORI” MEDICO DI FAMIGLIA MEDICO SPORTIVO CARDIOLOGO

SCREENING PREVENTIVO “STRUMENTI” UTILIZZABILI Ü Anamnesi, esame obiettivo; Ü ECG; Ü Cicloergometro; Ü Ecocardiogramma; Ü Holter cardiaco.

Raccomandazioni per la raccolta dell’anamnesi e per l’esame fisico nello screening preventivo ANMNESI FAMILIARE: ü Morte Improvvisa giovanile nei familiari di primo grado; ü Cardiopatia ischemica: <55 aa se maschi, <65 se femmine. ANMNESI PERSONALE: ü Sintomi cardiovascolari: dolore toracico, dispnea e astenia a riposo o durante sforzo, sincope, presincope, vertigini, palpitazioni, claudicatio arti inferiori; ü Fattori di rischio cardiovascolare; ü Comorbilità: malattie ortopediche, patologie neurologiche, malattie pneumologiche; ü Livello di attività fisica abituale; ü Malattie virali recenti; ü Utilizzo di farmaci e integratori.

Raccomandazioni per la raccolta dell’anamnesi e per l’esame fisico nello screening preventivo ESAME FISICO: ü Altezza, peso corporeo e circonferenza addominale; ü Pressione arteriosa (entrambe la braccia); ü Auscultazione cardiaca; ü Valutazione polsi periferici carotidei e femorali). (presenza, eventuali soffi

LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO I Pazienti cardiopatici, a prescindere dal tipo di cardiopatia da cui sono affetti, vengono generalmente suddivisi in due gruppi principali di rischio: a) Pazienti a basso rischio; b) Pazienti a rischio medio-elevato. Documento di consenso “La prescrizione dell’esercizio fisico in ambito cardiologico” Med Sport 2006; 59: 171

LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO NEL CARDIOPATICO a) Pazienti a basso rischio devono essere presenti tutte le caratteristiche seguenti: § assenza di segni e sintomi di scompenso (frazione di eiezione >50%); § assenza di angina o segni ECGrafici di ischemia a riposo o a basso carico; § discreta capacità funzionale; § normale incremento della frequenza cardiaca e pressione durante sforzo.

LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO NEL CARDIOPATICO b) Pazienti a rischio medio-elevato è sufficiente la presenza di almeno una delle caratteristiche seguenti: § presenza di segni e sintomi di scompenso (Frazione di eiezione <3540%); § presenza di angina o segni ECGrafici di ischemia a basso carico; § scarsa capacità funzionale; § mancato incremento della frequenza cardiaca e pressione durante sforzo; § presenza di aritmie ventricolari complesse a riposo e/o da sforzo; § precedente episodio di arresto cardiaco.

CONTROINDICAZIONI ALLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO NEL CARDIOPATICO - Angina instabile; - PA sistolica >200 mm Hg; - PA diastolica >110 mm Hg; - Ipotensione ortostatica; - Stenosi aortica (gradiente di picco >50); - Malattie sistemiche e febbre; - Aritmie atriali e ventricolari non controllate; - Tachicardia sinusale >120 bpm; - Scompenso cardiaco grave; - BAV 3° grado senza pacemaker; - Pericardite o miocardite in fase attiva; - Recente embolismo; - Tromboflebite; - Diabete scompensato.

QUALE ATTIVITA’ FISICA PRESCRIVERE? L’attività fisica va intesa sempre e solo a scopo ricreativo o terapeutico, mai agonistico. Quale attività fisica? - aerobica; - ad impegno cardiovascolare costante; - intensità lieve o moderata. Ad esempio: Marcia, corsa, ciclismo, sci di fondo, …. Ricorda: è fondamentale la gradualità dell’allenamento

QUALE ATTIVITA’ FISICA PRESCRIVERE? Perché attività di tipo aerobico? - l’esercizio di potenza (lavoro contro resistenza) aumenta il consumo di O 2. Però recenti aggiornamenti consigliano di far svolgere al cardiopatico anche attività di palestra, con esercizi muscolari isotonici (forza/resistenza) per un miglioramento della forza e del tono muscolare. Si usano esercizi di bassa intensità (40 -50% della max contrazione volontaria) con numerose ripetizioni (>10 -12) e tempi di recupero prolungati, ad una f. c. < al 70% della teorica max.

LA PRESCZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO NELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA

LO SCREENING PREVENTIVO NELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA CON DANNO D’ORGANO GLI STRUMENTI Anamnesi, Es. obiettivo, ECG Test ergometrico Ecocardiogramma NB: in corso di test ergometrico a rischio PA ≥ 240 mm Hg

POSSIBILI PROBLEMI CON I FARMACI ANTIPERTENSIVI - Diuretici: riduzione prestazione; - Beta bloccanti: riduzione prestazione; - Calcio-antagonisti: edemi declivi (diidropiridinici), effetto inotropo negativo (verapamil); - Alfa bloccanti: ipotensione post-esercizio; - Ace-inibitori (o sartani in II scelta): i più maneggevoli nell’iperteso che pratica attività fisica. NB: dopo un certo periodo di attività fisica ricontrollare i valori pressori ed eventualmente “riaggiustare” il dosaggio dei farmaci

TIPO, INTENSITA’, DURATA, FREQUENZA DELL’ESERCIZIO NELL’IPERTESO Tipo: Tipo esercizio aerobico (possibili anche esercizi di potenza 10 -12 ripetizioni sia per gli arti superiori che inferiori, ogni set separato da almeno un minuto dal successivo, 2/3 volte la settimana). Intensità: calcolata sulla base della FC raggiunta in corso di test ergometrico, 70 -85% della FC massimale Es: FC massimale 130/m’; intensità di allenamento: 91 -110 bpm Durata: (della singola seduta): 30 minuti, preceduti da 10 minuti di riscaldamento e seguiti da altri 10 di defaticamento Frequenza: sedute almeno trisettimanali

LA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO NELLA MALATTIA CORONARICA

LO SCREENING PREVENTIVO NELLA MALATTIA CORONARICA GLI STRUMENTI Anamnesi, Es. obiettivo, ECG Test ergometrico Ecocardiogramma

POSSIBILI PROBLEMI CON I FARMACI EVENTUALMENTE ASSUNTI FARMACO INCONVENIENTI Nitrati Eccessiva riduz. PA dopo sforzo, ipotensione ortostatica Beta-bloccanti Astenia, ipotensione in recupero ACE-inibitori Ipotensione, specie in recupero Calcio-antagonisti Ipotensione, edemi pretibiali Diuretici Disidratazione Antiaggreganti Gastrolesività Dicumarolici Pericolo traumatismi

LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO Basso rischio: - Normale incremento FC e PA sotto sforzo; - Assenza di angina o segni ECG di ischemia a riposo o da sforzo; - Assenza di aritmie ventricolari complesse a riposo e da sforzo; - Infarto o rivascolarizzazione non complicata; - Assenza di scompenso cardiaco (FE >50%);

LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO Alto rischio: - Comportamento anormale della FC e della PA sotto sforzo (incompetenza cronotropa, calo della PA sotto sforzo); - Angina o segni ECG di ischemia a riposo o da sforzo; - Aritmie ventricolari complesse a riposo o da sforzo; - Infarto o rivascolarizzazione complicata; - Storia di arresto cardiaco; - Presenza di scompenso (FE <40%);

TIPO, INTENSITA’, DURATA, FREQUENZA DELL’ESERCIZIO PER IL CARDIOPATICO ISCHEMICO Tipo: Tipo esercizio aerobico (+ forza/resistenza in palestra se rischio basso) Intensità: Intensità calcolata sulla base della FC raggiunta in corso di test ergometrico, 70 -80% della FC massimale (se non ischemia) Es: FC massimale 130/m’; intensità di allenamento: 91 -104 Durata (della singola seduta): 20 -30 minuti; Frequenza: Frequenza Iniziare con sedute quotidiane, poi sedute trisettimanali. bpm

LA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO NELLO SCOMPENSO CARDIACO

LA VALUTAZIONE PRELIMINARE GLI STRUMENTI Valutazione clinica, stabilità, classe NYHA Ecocardio Test da sforzo Holter cardiaco

TIPO, INTENSITA’, DURATA, FREQUENZA DELL’ESERCIZIO NEL SOGGETTO SCOMPENSATO Tipo: Tipo esercizio aerobico; Intensità: Intensità calcolata sulla base della FC raggiunta in corso di test ergometrico, 60 -70% della FC massimale NB: quanto più il paziente è complicato tanto più si dovrà ridurre l’intensità ed aumentare i tempi Durata (della singola seduta): 60 minuti, comprensivi di 10 minuti di riscaldamento e di altri 10 di defaticamento; Frequenza: Frequenza sedute trisettimanali.

ESEMPIO DI PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO IN UN SOGGETTO CON CARDIOPATIA ESERCIZI PER CARDIOPATICI SELEZIONATI Programma Velocità Durata Numero sedute Corsa o camminata veloce; <6 km/h in piano ½ h 3 -5 settimana Ciclismo <12 km/h 2 -5 h 3 -5 settimana Sci di fondo In piano o in montagna con pend. <6% 8 -12 km/h (su percorsi pianeggianti o ondulati con pendenze brevi <8%) Da: “La prescrizione dell’esercizio fisico in ambito cardiologico” (Med Sport 2006; 59: 171)

ESEMPIO DI PRESCRIZIONE DI ATTIVITA’ IN PALESTRA IN UN CARDIOPATICO ISCHEMICO A BASSO RISCHIO 3 -4 sedute settimanali - 20 -30 minuti di cyclette a FC 100 -110 bpm; - 3 serie di esercizi per i m. addominali a terra o su panca: 15 -20 ripetizioni per serie; - 3 serie di esercizi per i m. degli arti superiori: 15 -20 ripetizioni per serie; - 3 serie di esercizi per i m. pettorali: 15 -20 ripetizioni per serie; - 3 serie di esercizi per il dorso: 15 -20 ripetizioni per serie; - 3 serie di esercizi per i m. degli arti inferiori: 15 -20 ripetizioni per serie.