Infezioni dellapparato gastroenterico Sono circa 400 le specie

Infezioni dell’apparato gastroenterico Sono circa 400 le specie microbiche costituiscono la popolazione residente del tratto gastroenterico. 1

Cavo orale Più popolata la bocca. 2

Colon ed intestino Nel colon sono presenti circa 1011 batteri per ml rappresentati da batteri anaerobi. Più scarsa la popolazione nell’intestino tenue 3

Stomaco ed esofago Popolazione microbica rara nello stomaco e nell’esofago 4

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Patogeni del tratto gastroenterico 6

Difese dell’ospite • Esistono diverse barriere: anatomiche, fisiologiche e biochimiche ostacolano l’adesione dei microrganismi • La principale è rappresentata dalla mucosa , dal glicocalice e dalla presenza di liquidi gastrici ed intestinali con prevalente attività antimicrobica 7

Alterazioni anatomiche • Per avere infezioni nel tratto gastrointestinale è necessario che ci siano alterazioni anatomiche ed ambientali e modificazioni della popolazione batterica residente 8

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Manifestazioni cliniche nelle infezioni dello stomaco e dell’intestino Diarrea è la manifestazione clinica più comune caratterizzata con perdita di liquidi anche senza febbre e danno all’epitelio 11

Gastrite ed ulcera peptidica Gastrite cronica attiva ed ulcera peptica a carico di Helicobacter pylori 12

Dissenteria e febbre enterica • Dissenteria e sindromi dissenteriche caratterizzate da perdite di feci più scarse in presenza di pus e sangue con danni all’epitelio • Febbre enterica malattia acuta sistemica che si instaura gradualmente con batteremia, febbre e cefalea, seguita da un diffuso esantema cutaneo, dolore addominale, ci possono essere delle complicanze 13

HELICOBACTER • CARATTERISTICHE – Bastoncelli spiroidali o elicoidali, Gram-, pleomorfi, flagellati, microaerofili, spesso fastidiosi, non sporigeni • HABITAT – Colonizzano mucosa gastroenterica dell’uomo e di altri animali – Alcune specie colonizzano altri habitat • SPECIE – 6 SPECIE GASTRICHE – 16 SPECIE ENTEROEPATICHE 14

HELICOBACTER IMPORTANZA CLINICA • Helicobacter sono colonizzatori ubiquitari delle mucose enteriche; nella maggior parte dei casi non sono patogeni, pur con importanti eccezioni, fra cui H. pylori, che è associato con l’ulcera peptica ed il cancro dello stomaco, sebbene il suo rapporto con l’ospite sia variabile, spesso di commensalismo e talora benefico 15

Fattori di virulenza Ureasi Proteina heat shock Proteina acido-inibitoria Flagelli Adesine Mucinasi Fosfolipasi Superossido dismutasi Catalasi Attività Neutralizza gli acidi gastrici, stimola la chemiotassi di monociti e neutrofili Aumenta l’espressione di ureasi Induce ipocloridia durante la fase acuta dell’infezione bloccando la secrezione acida Permettono la penetrazione nello strato della mucosa gastrica e protezione dall’ambiente acido Mediano il legame alle cellule ospiti Degrada la mucosa gastrica Previene l’uccisione nel vacuolo fagocitico neutralizzando i metaboliti dell’ossigeno Previene l’uccisione nel vacuolo fagocitico neutralizzando i perossidi 16

Helicobacter pylori altri fattori di virulenza • I 60% dei batteri esprimono la citotossina Vac. A (94 k. Da) denominata tossina vacuolante • Il 65% dei batteri un’altro gene che codifica una proteina che rappresenta un marker della capacità del batterio di produrre tossina vacuolante (gene cag A) • Cag A codifica per un sistema di secrezione di tipo IV specializzato nel trasporto di DNA e macromolecole all’interno delle cellule 17

Malattie • Gastrite cronica antrale • Ulcera gastrica e ulcera duodenale • Carcinoma gastrico • Linfoma 18

Escherichia coli 19

Fattori di virulenza associati con Escherichia coli • 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. • 1. 2. 3. 4. Adesine Antigeni del fattore di colonizzazione Fimbrie di aderenza aggreganti Proteine formanti fasci Intimina Pili P Proteina IPA Fimbrie Esotossine Tossine stabili al calore Tossine shiga Emolisina Tossine labili al calore 20

Malattie • Batteriemia (bacillo più comunemente isolato) • Infezioni delle vie urinarie limitato alla vescica (cistite) può diffondere ai reni (pielonefrite) o alla prostata (prostatite) • Almeno 6 differenti gruppi patogeni causano gastroenterite (ETEC, EPEC, EIEC, EHEC, EAEC, DAEC) principale causa di malattie in paesi in via di sviluppo • Meningite neonatale • Infezioni intraddominali (associate a perforazione intestinale) 21

Meccanismi attraverso i quali gli stipiti di E. coli produttori di tossine danneggiano gli endoteli vascolari I batteri adesi alle cellule epiteliali della mucosa del colon (E. coli EHEC) o penetrati nello spessore della mucosa (Shigella dysenteriae) producono tossine La tossina diffonde e si lega ai recettori glicolipidici presenti sulla membrana delle cellule endoteliali COLON RENE SISTEMA NERVOSO CENTRALE 22

ESCHERICHIA COLI PATOGENICITA’ ENTERICA PATOLOGIE ENTERICHE CAUSATE DA E. coli EPEC ETEC EHEC EIEC 23

EPEC ENTEROPATHOGENIC ESCHERICHIA COLI ATTACHING-EFFACING PATHOGENS • RISIEDONO SU UN PIEDISTALLO ALLA SUPERFICIE DELLE CELLULE EPITELIALI • DA QUI SONO CAUSA DI UN SEVERO DANNEGGIAMENTO DELLA PORZIONE MARGINALE DEI MICROVILLI • CARATTERISTICHE PATOGENETICHE SIMILI SONO MOSTRATE DA ALTRI MICROORGANISMI COME E. coli EHEC 24

ETEC ENTEROTOXIGENIC ESCHERICHIA COLI • SIEROTIPI SPECIFICI (O 148. H 28 O 6. H 16 O 15. H 11 O 78. H 12 O 78. H 11 O 15. H 11 ) CAPACI DI DARE DIARREA SIMILE A TOSSINA COLERICA (DIARREA DEL VIAGGIATORE) DUE DISTINTE TOSSINE: • TERMOSTABILE (RESISTENTE A 100°C 30’ E STABILE A p. H ACIDO) • TERMOLABILE (ANTIGENICAMENTE CORRELATA CON TOSSINA COLERICA) 25

EHEC ENTEROHEMORRHAGIC ESCHERICHIA COLI • CEPPI PRODUTTORI DI CITOTOSSINA VT O 157. H 7 E IN MINOR MISURA O 26. H 11, O 104. H 2, O 153. H 25 O 163. H 19 • CAUSANO DIARREA EMORRAGICA E POI SINDROME EMOLITICA UREMICA CHE PUO’ CAUSARE DANNO RENALE IRREVERSIBILE • INCIDENZA MAGGIORE NEI BAMBINI • INCIDENZA MAGGIORE NEI MESI CALDI • SIA EPISODI EPIDEMICI CHE SPORADICI • TOSSINA FUNZIONALMENTE (SLT 2) E TALORA ANTIGENICAMENTE (SLT 1) CORRELATA ALLA TOSSINA DI SHIGA (“SHIGA LIKE TOXIN”) • PRINCIPALE FONTE DI INFEZIONE LE CARNI CONTAMINATE 26

EIEC ENTEROINVASIVE ESCHERICHIA COLI • POSSONO INTERNALIZZARE IN ENTEROCITI • SONO GENERALMENTE CEPPI IMMOBILI (O 115. H-, O 124. H-) NON PRODUCONO GAS • SONO CARATTERIZZATI DALLA PRESENZA DI UN MEGAPLASMIDE DI 120 -140 m. Da CON NOTEVOLI OMOLOGIE DI SEQUENZA CON PLASMIDE DI VIRULENZA DI SHIGELLA • DIFFUSIONE ELEVATA NEI PAESI POVERI • SVILUPPATE SONDE PER RICERCA RAPIDA NEI CAMPIONI 27

Salmonella 28

Salmonella • La maggior parte delle infezioni sono acquisite per ingestione di alimenti contaminati (pollame, uova e prodotti caseari) • Diffusione diretta oro-fecale nei ragazzi • S. typhi e S. paratyphi sono patogeni dell’uomo e le infezioni si trasmettono da persona con colonizzazione asintomatica a lungo termine. 29

Fattori di virulenza 1. Tollerante agli acidi nelle vescicole fagocitiche 2. Può sopravvivere nei macrofagi e diffondere dall’intestino ad un altro sito del corpo 3. Endotossina 4. Produttore di tossine 30

TOSSINE • ENTEROTOSSINA TERMOLABILE – PARZIALMENTE CORRELATA CON TOSSINA COLERICA A LIVELLO ANTIGENICO E STRUTTURALE – RICONOSCIUTA DA ANTICORPI ANTI-LT DI ETEC MA NON LEGA GANGLIOSIDE GM 1 – CAUSA SECREZIONE D’ACQUA DA ANSE ILEALI DI RATTO • CITOTOSSINA – INIBISCE LA SINTESI PROTEICA – STRUTTURALMENTE DISTINTA DA TOSSINA DI SHIGA E SLT DI EHEC 31

Invasività di Salmonella aderisce ai microvilli delle cellule della mucosa intestinale. Le invasine polimerizzano e depolimerizzano l’actina. Salmonella viene fagocitata e si replica all’interno del vacuolo endocitico, con successiva morte della cellula ospite e diffusione alle cellule epiteliali adiacenti e al 32 tessuto linfoide.

PATOGENESI TIFO INGRESSO ATTRAVERSO TRATTO DIGERENTE E ATTRAVERSAMENTO DELLA MUCOSA ENTERICA COLONIZZAZIONE DEI LINFONODI MESENTERICI LISI E RILASCIO DI ENDOTOSSINA INDUZIONE DELLA FASE SETTICEMICA E DISSEMINAZIONE METASTATICA INDUZIONE DI EFFETTI SISTEMICI A LIVELLO CIRCOLATORIO ED SNC 33

Malattie • Colonizzazione asintomatica (S. typhi e S. paratyphi) • Febbre enterica detta anche febbre tifoide o paratifoide • Enterite caratterizzata da febbre, nausea, vomito, diarrea sanguinolenta, e crampi addominali • Batteriemia 34

SHIGELLA • PRIMA DESCRIZIONE – SHIGA (1898) (DESCRIZIONE) • CARATTERISTICHE – CONFORMI CON FAMIGLIA ENTEROBACTERIACEAE – IMMOBILI, ATTIVITA’ FERMENTATIVA < DI E. COLI • 4 SIEROGRUPPI (CONSIDERATI COME SPECIE) – – A B C D S. DYSENTERIAE S. FLEXNERI S. BODYI S. SONNEI LAC 12 SIEROTIPI LAC 6 SIEROTIPI LAC 18 SIEROTIPI LAC+>24 h • HABITAT §CONFINATO AD INTESTINO UOMO ED ANIMALI §TRASMISSIONE INTERUMANA O ALIMENTARE §IN MASCHI OMOSEX ANCHE TRASMISSIONE SESSUALE 35

SHIGELLA IMPORTANZA CLINICA • DISSENTERIA BACILLARE – INCUBAZIONE 1 -4 GIORNI – PRIMA: DIARREA ACQUOSA, FEBBRE (38 -40°C), CRAMPI ADDOMINALI – POI: DIARREA EMORRAGICA, MUCO-PURULENTA – +GRAVE S. DYSENTERIAE E S. FLEXNERI – PRODUZIONE DI TOSSINA DI SHIGA – INCIDENZA ELEVATA PAESI IN VIA DI SVILUPPO 36

Altri fattori di virulenza • Endotossina e geni per l’adesività, invasione e replicazione intracellulare • Barriera di permeabilità della membrana esterna • Esotossina (tossina Shiga) è prodotta da S. dysenterie blocca la sintesi delle proteine e produce danno endoteliale • Colite emolitica e sindrome uremica-emolitica 37

Invasione delle cellule epiteliali del colon da Shigella prima attraversa le mucose attraverso le cellule M, cellule fagocitiche portano i batteri a contatto del tessuto linfoide, poi usando le invasine altera il citoscheletro delle cellule epiteliali ed entra all’interno e si diffonde passando da una cellula all’altra. 38

SHIGELLA INVADE GLI ENTEROCITI 39

EPIDEMIOLOGIA • L’uomo è l’unico serbatoio per questi batteri • La malattia diffonde da persona attraverso il circuito oro-fecale • Pazienti ad alto rischio di malattia sono i bambini piccoli in centri di cura e nidi, fratelli e genitori, omosessuali maschi • Pochi microrganismi possono produrre malattia (altamente infettante) • Malattia diffusa in tutto il mondo senza incidenza stagionale (diffusione da persona con un inoculo non cospicuo) 40

Malattie • Gastroenterite (shigellosi) • La principale forma è una diarrea inizialmente acquosa degenerante in 1 -2 giorni in crampi addominali • Lo stato di portatore asintomatico si sviluppa in un esiguo numero di pazienti • Una forma severa di malattia è causata da S. dysenteriae (dissenterie batteriche) 41

YERSINIA • IL GENERE Yersinia (Mollaret e Thal, 1974). E’ COMPOSTO DA 11 SPECIE. • 3 SPECIE SONO PATOGENE PER L’UOMO E GLI ANIMALI – 2 ENTEROPATOGENI • Y. pseudotuberculosis • Y. enterocolitica – L’AGENTE DELLA PESTE • Y. pestis. 42

YERSINIA CARATTERISTICHE DISTINTIVE • SONO BASTONCELLI GRAM negativi ANAEROBI FACOLTATIVI • ALCUNE CARATTERISTICHE LI DISTINGUONO DAGLI ALTRI MEMBRI DELLA FAMIGLIA – MOBILITA’ SOLO A TEMPERATURE <30°C – CAPACITA’ DI MOLTIPLICARSI A BASSE TEMPERATURE (4°C) 43

Yersinia enterocolitica • E’ UN PATOGENO ENTERICO • E’ STATO ISOLATO IN MOLTI PAESI IN TUTTI I CONTINENTI • E’ FREQUENTE NEI PAESI TEMPERATI E FREDDI • NEI PAESI TEMPERATI E LA III-IV CAUSA DI ENTERITE ACUTA DOPO Salmonella, Campylobacter E Shigella 44

Yersinia enterocolitica HABITAT • • MOLTE NICCHIE POSSONO OSPITARE Y. enterocolitica AMBIENTE – SUOLO – ACQUA • ALIMENTI – – • ANIMALI – – – • • LATTE E DERIVATI CARNI ED INSACCATI UOVA VEGETALI DOMESTICI DI ALLEVAMENTO SELVATICI UCCELLI MOLLUSCHI CEPPI AMBIENTALI = NON PATOGENI ECCETTO ACQUA CEPPI PATOGENI DI Y. enterocolitica ISOLAMENTO ANIMALE O ALIMENTI 45

Yersinia enterocolitica QUADRO CLINICO • FREQUENTEMENTE BAMBINI <5 ANNI • DIARREA, FEBBRE MODERATA, DOLORI ADDOMINALI E VOMITO • LA DIARREA E’ PERSISTENTE (14 GIORNI) E NEL 25 -50% DEI CASI EMORRAGICA • DIFFUSIONE ORIZZONTALE A LIVELLO FAMILIARE E NOSOCOMIALE • IN SOGGETTI ADULTI FREQUENTE FARINGITE ED ISOLAMENTO DA TAMPONE FARINGEO • DOLORE CENTRO ADDOMINALE E ALLA FOSSA ILIACA DESTRA POSSONO SIMULARE APPENDICITE • REPERTO LAPAROTOMICO: ILEITE TERMINALE LINFONODI MESENTRICI INGROSSATI, APPENDICE EDEMATOSA • Yersinia enterocolitica PUO’ ESSERE COLTIVATA DALL’APPENDICE E DAI LINFONODI MESENTERICI 46

Vibrionaceae MORFOLOGIA 47

Fisiologia e struttura • Bacilli ricurvi Gram negativi detti anche a C o a virgola • Mobili per la presenza di un unico flagello ad un polo della cellula • Asporigeni • Non capsulati • Aerobi-anaerobi facoltativi • Fermentano alcuni zuccheri con produzione di acidi e producono indolo • Richieste nutrizionale semplici, prediligono i terreni con p. H alcalino • Sono saprofiti si ritrovano negli strati superficiali del suolo o come commensali di alcuni animali 48

Vibrio cholerae • Vibrione di maggior rilievo nella patologia umana • Altri vibrioni Vibrio parahaemolyticus agente eziologico di forme diarroiche in seguito all’ingestione di molluschi consumati crudi • Vibrio alginolyticus e Vibrio vulnificus possono infettare ferite cutanee in soggetti immunodepressi 49

Vibrio cholerae • Comprende diversi gruppi sierologici definiti in base all’antigene somatico O • V. cholerae O 139 sono responsabili del colera classico che si manifesta con pandemie ed epidemie • V. cholerae O 1 può essere suddiviso in due biotipi: • El tor e classico 50

V. cholerae O 1 • AGENTE ETIOLOGICO “COLERA EPIDEMICO” • SINTOMATOLOGIA VARIABILE – ASINTOMATICO CHOLERA GRAVIS • DUE BIOGRUPPI – CLASSICO • 60% ASINTOMATICO, 30% SINT. MEDIA, 10% CHOL. GRAVIS – EL TOR • 75% ASINTOMATICO, 23% SINT. MEDIA, 2% CHOL. GRAVIS • INCUBAZIONE: DA ORE A 5 GIORNI • DOSE INFETTANTE – DIGIUNO 1011 cfu – CIBO O TAMPONE 106 cfu 51

V. cholerae O 139 BENGAL • NUOVO SIEROGRUPPI COMPARSO NELL’OTTOBRE 1992 IN INDIA • SUCCESSIVAMENTE RESPONSABILE VIII PANDEMIA (ASIAINGHILTERRA USA) • NUOVA EPIDEMIA PRIMAVERA 1996 • 0139 E’ SIMILE AD O 1 EL TOR (DA CUI PROBABILMENTE DERIVA GENETICAMENTE) • O 139 PRODUCE CAPSULA COME SIEROGRUPPI NON TOSSICI V. cholerae NON O 1 -O 139 • NON PRODUCONO TOSSINA COLERICA • PRODUCONO ALTRE TOSSINE • CAUSANO GASTROENTERITI MINORI 52

Fattori di virulenza di Vibrio cholerae O 139 Fattori di virulenza Effetti biologici Tossina colerica Ipersecrezione di elettroliti ed acqua Pilo coregolato Adesione alle cellule delle mucose Fattore di colonizzazione accessorio Adesina Proteasi dell’emoagglutinazione (mucinasi) Induce infiammazione intestinale e la degranulazione delle giunzioni strette Siderofori Cattura di ferro Neuroaminidasi Incremento dei recettori per la tossina 53

Tossina colerica 54

Tossina colerica 55

COLERA • SINTOMATOLOGIA – CAUSATA DA TOSSINA COLERICA – SINTOMI: AUMENTO PERISTALSI, DIARREA ACQUA DI RISO, VOMITO • PERDITA H 2 O FINO A 0, 5 -1 l/h • CAUSA SBILANCIO ELETTROLITI, SHOCK IPOVOLEMICO, ACIDOSI, IPOGLICEMIA - LA MORTE E’ CAUSATA DA ANOMALIE DEGLI ELETTROLITI E ABBONDANTE PERDITA DI FLUIDI 56

CAMPYLOBACTER IMPORTANZA CLINICA • Campylobacter jejuni e C. coli sono la causa più comune di enterite batterica • L’esito dell’infezione varia su base geografica: – Paesi industrializzati diarrea acquosa e/o emorragica acuta. (dose infettante 104 CFU), – Paesi non industrializzati, l’infezione causa diarrea solo in soggetti <2 anni. • Negli ultimi anni registrato un netto aumento dell’incidenza dell’infezione, per cause non note. • Attuale stima è 1% popolazione infettata per anno • Il costo sociale di questa malattia è quindi molto elevato • Fonti e vie di trasmissione sono ancora da chiarire, anche se la diffusione interumana è molto rara • Campylobacter è ubiquitario • Le infezioni sono generalmente sporadiche 57

CAMPYLOBACTER virulenza • Il meccanismo patogenetico di C. jejuni e C. coli resta sorprendentemente oscuro sebbene siano stati identificati molti fattori di virulenza • Sono state descritte varie tossine fimbrie ed adesine, presenti in certe condizioni colturali, sebbene tutti questi caratteri non siano comuni a tutti I ceppi • Il lipide A del LPS di C. jejuni ha evidente attività endotossica; l’infezione sistemica può condurre a sepsi e shock endotossico • LPS potrebbe essere coinvolto nella patogenesi della sindome di Guillain-Barré (malattia autoimmune) 58

Epidemiologia • Zoonosi, il pollame preparato impropriamente è una fonte comune di infezione nell’uomo • Infezioni acquisite per ingestione di cibo contaminato, latte non pastorizzato o acqua contaminata • Diffusione da persona inusuale • Dose infettante è alta a meno che gli acidi gastrici sono neutralizzati o assenti • Distribuzione mondiale con infezioni enteriche per lo più comuni nei mesi a temperatura mite 59

Malattie • Enterite acuta con diarrea, malore, febbre e dolore addominale • La maggior parte delle infezioni sono autolimitanti ma possono persistere per una settimana e più • C. fetus è associato a setticemia ed è disseminato a più organi 60

Terapia, profilassi e trattamento • Ripristino di fluidi elettroliti • Gastroenteriti gravi e setticemie sono trattate con eritromicina, tetracicline e chinoloni • La gastroenterite si previene con la preparazione adeguata dei cibi e con il consumo di latte pastorizzato • La malattia si previene anche prevenendo l’apporto di acqua contaminata 61

CLOSTRIDIUM • CARATTERISTICHE – FORMANO ENDOSPORE – ANAEROBI OBBLIGATI - GRAM POSITIVI • HABITAT – AMBIENTI BASSA p. O 2 • SPECIE – PIU’ DI 100 SPECIE DESCRITTE • MOLTE UTILI • ALCUNE PATOGENE 62

CLOSTRIDIUM SPECIE PATOGENE • Sono tutti ANAEROBI, GRAM+, • SPORIGENI • Producono TOSSINE in grado di causare necrosi tissutale o di interferire con la trasmissione degli impulsi nervosi, indicate con le lettere greche (α la più tossica) • Alcune tossine sono enzimi e prendono il nome dalla funzione svolta- 63

Fattori che determinano il potere patogeno dei Clostridi 1. Capacità di sopravvivere in condizioni ambientali avverse mediante la formazione di spore 2. Rapidità di crescita in ambienti ricchi di nutrienti e privi di ossigeno 3. Capacità di produrre numerose tossine istolitiche, enterotossiche e neurotossiche 64

CLOSTRIDIUM DIFFICILE • Bastoncelli dritti con spore ovali subterminali o terminali • Mobile con flagelli peritrichi • Fermenta glucosio, fruttosio • Idrolizza la gelatina • Il suo habitat è l’intestino umano in particolare nei bambini 65

Fattori di virulenza associati al C. difficile Fattori di virulenza Attività biologica Enterotossina (tossina A) Ha attività chemiotattica; induce la produzione di citochine con ipersecrezione di fluidi; produce necrosi emorragica Citotossina (tossina B) Induce la depolimerizzazione dell’actina con perdita del citoscheletro cellulare Fattore di adesione Media l’adesione alle cellule del colon umano Ialuronidasi Ha attività idrolitica Formazione di spore Consente la sopravvivenza per mesi in ambiente ospedaliero 66

CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOSSINE • PRODUCE DUE TOSSINE: A e B – A: MW 440, 000 - 500, 000, INDUCE ACCUMULO DI LIQUIDI NELL’INTESTINO (enterotossina) – B: MW 360, 000 - 470, 000 CITOTOSSICA. 67

Epidemiologia • Il microrganismo è ubiquitario • Colonizza l’intestino in una piccola percentuale di individui sani • L’esposizione agli antibiotici è associata allo sviluppo di C. difficile e alla malattia che segue (infezione endogena) • Le spore possono essere ritrovate in camere di ospedali di pazienti infetti (nei bagni e nei letti), possono essere una fonte esogena d’infezione. 68

Malattie • Colonizzazione asintomatica • Diarrea associata ad antibiotici • Colite pseudomembranosa 69

Diagnosi È confermata dall’isolamento della microrganismo o dalla scoperta della citotossina o enterotossina nelle feci di pazienti 70

Terapia profilassi e controllo • L’antibiotico implicato nella sintomatologia deve essere sospeso • In caso di malattia grave si deve utilizzare la vancomicina • Ritorno della malattia perchè le spore non sono uccise dall’antibiotico, un secondo ciclo con lo stesso antibiotico ha successo terapeutico • Le camere ospedaliere dovrebbero essere pulite con cura dopo la dimissione di pazienti infetti 71

ROTAVIRUS agenti di gastroenterite infantile 72

Struttura • I rotavirus appartengono alla famiglia delle Reoviridae. • Sono particelle prive di envelope • Nucleocapside icosaedrico con proiezioni che irradiano dal centro al bordo esterno • Presentano 10 -12 frammenti di RNA bicatenario (ds RNA) che codificano per 1 proteina (6 proteine strutturali VP, 6 proteine non strutturali NSP) • alcune presentano attività enzimatica 73

Replicazione reovirus 74

Epidemiologia • Suddivisi in 7 sottogruppi (da A a G) in base all’antigene VP 6, il gruppo A causa gastroenteriti nell’uomo • Causano il 50% di grave diarrea infantile nei bambini di età inferiore a due anni • La trasmissione avviene per via oro-fecale • Le infezioni mostrano marcata incidenza stagionale da gennaio a marzo • I virioni sono in grado di sopravvivere a lungo su varie superfici è sufficiente una bassa dose infettante 75

Importanza clinica • Avvenuta l’ingestione i rotavirus infettano le cellule epiteliali dell’intestino tenue in particolare il digiuno • In seguito all’infezione si osserva accorciamento ed atrofia dei villi intestinali con riduzione della superficie dell’intestino tenue • Diminuzione della produzione di enzimi digestivi • Il paziente manifesta uno stato di malassorbimento per mancanza di assimilazione dei nutrienti conseguente effetto iperosmotico che causa la diarrea. • Sempre più associato alla celiachia 76

Trattamento • Non esiste nessun farmaco per il trattamento delle infezioni da rotavirus • Intervento clinico di primaria importanza è reintegrare i liquidi in modo rapido ed efficiente per correggere lo squilibrio elettrolitico • Le prevenzione delle infezioni si basa sul miglioramento delle misure igienico-sanitarie. 77

Adenovirus • Virus a DNA a doppio filamento con una proteina terminale nella porzione 5 terminale • I virioni sono icosadeltaedrici • Privi di envelope • I 12 pentoni, localizzati a ciascuno dei vertici contengono una fibra (proteine virali d’attacco) • Il virus codifica proteine che promuovono la sintesi di m. RNA e DNA, compresa la propria DNA polimerasi • Sono raggruppati da A ad F, in base alle omologie del DNA ed a differenze della fibra • Causa infezioni litiche, persistenti e latenti nell’uomo 78

Malattie causate da adenovirus enterici • Tra le malattie comuni causate da adenovirus è la gastroenterite • Rappresentano la seconda causa di diarrea virale nel bambino • Replicano nell’ileo e vengono trasmessi per via oro-fecale 79

Virus a RNA a filamento positivo sprovvisti di peplos Diametro di 27 nm Sola proteina strutturale di 59 k. Da Virus di Norwalk 80

Calicivirus • Virus di Norwalk si replica nel tratto gastrointestinale ed è eliminato con materiale fecale • Causa principale di gastroenterite epidemica acuta negli ambienti scolastici, nelle prigioni , nelle basi militari etc, • Quadro clinico caratterizzato da nausea, vomito diarrea, con durata di 24 -48 ore con guarizione spontanea. 81

Protozoi 82

Protozoi • Microrganismi unicellulari eucariotici privi di parete cellulare, incolori, e mobili • Dimensioni maggiori delle cellule procariotiche • Assenza di clorofilla • Si ritrovano in molti habitat d’acqua dolce e marina e nel suolo • Sono parassiti di animali compreso l’uomo • Si nutrono ingerendo materiale particellare per fagocitosi • Alcuni sono in grado di inghiottire cellule batteriche o piccole cellule eucariotiche tramite una struttura detta gola 83

Vari tipi di protozoi 84

Movimenti nei protozoi 85

Amebae 86

Movimento nelle amebe 87

Entamoeba histolitica • Il ciclo di vita è diretto, passa da un ospite all’altro attraverso una forma di resistenza alle condizioni ambientali. • Le feci dissenteriche contengono cisti sferiche tetranucleate di circa 10 -20 mm • L’ingestione di cibi crudi o di acqua potabile contaminata con le cisti giungono all’ospite che libera 4 amebe figlie • Vivono come commensali anaerobi, privi di mitocondri si moltiplicano per scissione binaria 88

Entamoeba histolitica • Il ciclo di vita è diretto, passa da un ospite al successivo attraverso una forma di resistenza alle condizioni ambientali. • Le feci dissenteriche contengono cisti sferiche tetranucleate di circa 10 -20 mm • L’ingestione di cibi crudi o di acqua potabile contaminata con le cisti giungono all’ospite che libera 4 amebe figlie • Vivono come commensali anaerobi, privi di mitocondri si moltiplicano per scissione binaria 89

Ciclo vitale di entameba histolitica A) Trofozoite B) Cisti 90

Sintomatologia • Possono produrre diversi tipi di danno • Ulcere intestinali a livello della mucosa con distruzione dei tessuti e formazione di una cavità sferica, fino a perforare la parete • Possono fermarsi al fegato causando ascessi • Oppure arrivare ai polmoni e provocare ascessi • Casi più gravi possono arrivare anche al cervello • segno comune dell’amebiasi è comunque la dissenteria che si manifesta dopo 10 - 20 giorni dall’infezione con muco e sangue nelle feci 91

Fattori che determinano l’invasione delle amebe • • • Numero delle amebe ingerite Capacità patogena del ceppo parassitario Fattori dell’ospite come motilità intestinale, Competenza immunitaria Presenza di idonei batteri intestinali che favoriscono la crescita delle amebe 92

Giardia lamblia • L’unico protozoo patogeno che si riscontra nel duodeno e nel digiuno dell’uomo • Provoca la giardiasi • Microrganismo simmetrico a forma di cuore • Possiede 4 paia di flagelli, 2 nuclei e due assostili • Un grande disco concavo adesivo occupa gran parte della superficie ventrale 93

Ciclo vitale di Giardia Lamblia A) Trofozoite B) Cisti 94

Cenni di patogenesi Gastrite cronica attiva ed ulcera peptica a carico di Helicobacter pylori caratterizzata dalla presenza di leucociti polimorfonucleati dal danno dell’epitelio gastrico ed assottigliamento dello strato mucoso, in alcuni soggetti possono svilupparsi situazioni patologiche più gravi. 95

Profilo elettroforetico di H. pylori Proteina Cag A Proteina Vac A Ureasi batterica 1 Brodo coltura 2 Batterio in toto Il batterio è cresciuto in presenza di aminoacidi marcati. Cag A tossina ad attività infiammatoria 96

Patogenesi • Nella diarrea e nella dissenteria sono coinvolti 3 principali meccanismi: • adesione alla mucosa intestinale • la produzione di tossine • capacità invasiva. 97

Adesione • L’adesione è importante perché alcuni patogeni presentano un tropismo elettivo o per il colon o per il tenue o per entrambi. Un esempio gli E. coli EPEC si legano all’intestino tenue con alterazione dei microvilli, conseguente alterazione della membrana cellulare con secrezione o ridotto assorbimento di ioni. Anche per Giardia lamblia l’adesione è il principale meccanismo di danno all’epitelio dell’intestino tenue. Anche per i virus l’adesione è il primo passo per l’infezione. Nelle infezioni da rotavirus la diarrea è causata dalla diminuzione dell’assorbimento dell’acqua e del sodio diversamente di quello che accade in presenza di tossine 98

Patogenesi le tossine • Le enterotossine agiscono sulle cellule dell’epitelio dell’intestino tenue e causano secrezione di liquido senza danno per la mucosa (Vibrio colerae, E. coli, Salmonella, Clostridium difficile) • Le citotossine causano danno alla mucosa del colon a cui segue una reazione infiammatoria (colite), il cui meccanismo d’azione è quello di bloccare la sintesi proteica (S. dysenteriae, E. coli) • Invasività è la capacità di alcuni batteri di penetrare all’interno della mucosa intestinale e distruggere le cellule epiteliali causando la sindrome dissenterica. La proprietà enteroinvasiva è mediata da proteine codificate da plasmidi. 99

Patogenesi • Nella dissenteria bacillare da Shigella, il danno della mucosa del colon è dovuto sia all’invasività batterica sia alla produzione di citotossine. • Durante l’infezione la mucosa è ricoperta di un essudato fibrinoso supporativo con formazione di pseudomembrane con comparsa di ulcere con numerosi leucociti e coaguli di fibrina. 100

Patogenesi • Nella dissenteria amebica le amebe attaccandosi al colon lisano le cellule epiteliali ed invadono l’intestino mediante proteinasi. Nei casi più gravi è interessato tutto il colon, generalmente quello solo ascendente. 101

Patogenesi • Febbre enterica o tifoide dopo l’ingestione di batteri, avviene l’invasione delle cellule epiteliali dell’ileo fino ai linfonodi regionali con replicazione batterica a livello dei macrofagi del fegato e della milza. • S. tiphy replica all’interno dei macrofagi. 102

Batteri nel circolo ematico Passaggio dei batteri anche in circolo con batteriemia e febbre alta invadendo altri distretti quali il rene, la colecisti e le placche di Peyer , formando anche dei noduli costituiti anche da linfociti e plasmacellule.