Universit degli Studi di Perugia Dipartimento di Medicina

Università degli Studi di Perugia Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Sezione di Anestesia, Analgesia e Terapia Intensiva Dir. Prof. Vito Aldo Peduto DISTURBI DELLO STATO MENTALE Simonetta Tesoro

FUNZIONI MENTALI Stato mentale considerato normale: § Consapevolezza di sé e dell’ambiente circostante COSCIENZA § § § Percezione accurata di ciò di cui si fa esperienza (orientamento) Capacità di elaborare le informazioni raccolte dall’esterno e di sviluppare nuove idee (giudizio e ragionamento) Capacità di immagazzinare e recuperare informazioni (memoria) COGNIZIONE

COMA Assenza di coscienza (consapevolezza di sé e dell’ambiente circostante) RISVEGLIABILITA’ O VIGILANZA CONSAPEVOLEZZA LIVELLI DI COSCIENZA • SVEGLIO: vigile e consapevole • SONNOLENTO: facilmente risvegliabile e consapevole • TORPIDO: risvegliabile con difficoltà, ridotta consapevolezza • COMATOSO: COMATOSO non risvegliabile e non consapevole • STATO VEGETATIVO: vigile, ma non consapevole

COMA: LE CAUSE 1. TRAUMA CRANICO MACISTE 2. w w w w M Meningoencefaliti A Alcol o Accidenti cerebro-vascolari C Crisi epilettiche I Iper- capnia, -glicemia, -tiroidismo, -termia I ipo-ssia, -tensione, -tiroidismo, -termia S Substrati deficitari: tiamina T Terapie farmacologiche: oppiacei, ipnotici, sedativi E alterazioni Elettroliti, Encefalopatie: epatica, settica, uremica

La causa più frequente di depressione della coscienza nei pazienti ricoverati in UTI è l’ENCEFALOPATIA di origine SETTICA La causa più frequente di depressione della coscienza che determina il ricovero in UTI è l’ICTUS ISCHEMICO Crit Care Med 1993, 21: 98 -103 Neurologic complications of critical medicals illnesses

VALUTAZIONE CLINICA § PUPILLE w w w Valutazione del diametro e della reattività pupillare allo stimolo luminoso Anomalia pupillare bilaterale Anomalia monolaterale danno cerebrale è diffuso lesione focale

VALUTAZIONE CLINICA § RIFLESSI OCULARI: per valutare l’integrità del tronco encefalico w w Movimento “occhi di bambola” (occhi deviazione opposta rispetto al senso del movimento) LESIONE EMISFERICA TRONCO ENCEFALICO INTATTO Occhi seguono la direzione di rotazione della testa TRONCO ENCEFALICO DANNEGGIATO O PAZIENTE SVEGLIO

GLASGOW COMA SCALE Nasce come valutazione per i pazienti con trauma cranico, e poi diffusamente utilizzata anche per la valutazione del coma di origine non traumatico. GCS valuta 3 funzioni cerebrali (EMV) Max 15 - Min 3 APERTURA OCCHI (Eye) RISPOSTA MOTORIA (Motor) • assente 1 • al dolore 2 • estensione patologica 2 • a comando 3 • flessione patologica 3 • spontanea 4 • evitamento al dolore 4 • localizza sede dolore 5 • Obbedisce comando verbale 6 RISPOSTA VERBALE (Verbal) • nessuna 1 • suoni incomprensibili 2 • parole inappropriate 3 • confusa 4 • orientata 5 ESTENSIONE PATOLOGICA DECEREBRAZIONE: lesione tronco encefalico FLESSIONE PATOLOGICA DECORTICAZIONE: lesione sopra tronco encefalico (capsula interna, emisfero, nuclei della dase, talamo)

GLASGOW COMA SCALE LIMITI § § Se esiste un’emisindrome si considera la risposta motoria migliore Nei pazienti ricoverati in UTI la comunicazione verbale è quasi sempre impossibile (pz intubati)

VALUTAZIONE CLINICA E STRUMENTALE DEL COMA POST-TRAUMATICO § Una sedazione profonda ed una appropriata analgesia sono necessarie nel trattamento del traumatizzato cranico (proteggono da stimoli algogeni e da crisi vegetative, consentono un buon adattamento alla ventilazione meccanica, consentono un non incremento della pressione endocranica). § Valutazione clinica neurologica base (coscienza, risposta motoria) frequente (ogni ora) se possibile al di fuori della sedazione e della curarizzazione (finestra farmacologica: utile nel trauma cranico utilizzare farmaci a rapide cinetiche). § Valutazione strumentale: w w w TC precoce per escludere trattamento chirurgico Controllo TC nelle prime 12 -24 ore Escuzione TC urgente nel caso in cui: • Peggioramento quadro clinico • Rialzo pressione intracranica > 25 mm. Hg per più di 15 minuti • Rtiduzione saturazione giugulare < 50% non motivata da cause extracerebrali quali desaturazione arteriosa

PRESSIONE INTRACRANICA L’ipertensione endocranica costituisce una minaccia diretta alla sopravvivenza. PRESSIONE DI PERFUSIONE CEREBRALE 60 -70 mm. Hg = PRESSIONE SITEMICA MEDIA – PRESSIONE INTRACRANICA PIC = 10 mm. Hg SOGLIA di trattamento = 20 mm. Hg INDICAZIONI § TC con segni di compressione del III ventricolo e/o cisterne basali § Variabili nei vari centri. In generale: rischi consistenti di ipertensione intracranica. Unica controindicazione: deficit della coagulazione METODICHE § Posizionamento del catetere ventricolare è la metodica più affidabile e consente anche una eventuale deliquorazione COMPLICANZE § Atto chirurgico legato al posizionamento del catetere (sanguinamenti legati a lesioni vascolari) § Infezioni

CONTROLLO DELLA VENTILAZIONE MECCANICA Il flusso ematico cerebrale dipende (all’interno dell’autoregolazione cerebrale) da fattori locali, primo fra tutti la Pa. CO 2. Le resistenze vascolari cerebrali sono molto sensibili a variazioni di pressione parziale arteriosa di CO 2; un abbassamento eccessivo della CO 2 può indurre riduzione del CBF ed un innalzamento può provocare incremento della pressione intracranica. Impostare VENTILAZIONE MECCANICA per ottenere NORMOCAPNIA

MORTE CEREBRALE Condizione caratterizzata dalla cessazione irreversibile delle funzioni del sistema nervoso centrale che consentono la vita

REGOLAMENTO RECANTE LE MODALITA’ PER L’ACCERTAMENTO E LA CERTIFICAZIONE DI MORTE § ACCERTAMENTO DI MORTE PER ARRESTO CARDIACO Può essere effettuato da un medico con il rilievo grafico continuo dell’elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi CONDIZIONI CHE INDUCONO ALL’ACCERTAMENTO DELLA MORTE NEI SOGGETTI AFFETTI DA LESIONI ENCEFALICHE E SOTTOPOSTI A MISURE RIANIMATORIE Il medico della struttura sanitaria che crede che sussistano i criteri per la morte cerebrale ne deve dare immediata comunicazione alla direzione sanitaria che riunirà una commissione costituita da: § 1. 2. 3. Medico specialista in anestesista rianimatore Neurofisiopatologo o. Neurologo o Neurochirurgo esperto in elettroencefalografia Medico legale o in mancanza da un Medico della Direzione Sanitaria o da un anatomopatologo

MORTE CEREBRALE: DIAGNOSI Criteri che devono essere soddisfatti contemporaneamente in due occasioni a distanza di almeno 2 ore. 1. 4. Il pz NON risponde a stimoli dolorosi (localizzato all’area dei nervi cranici, per non correre il rischio di evocare riflessi spinali) Sono assenti i seguenti movimenti: 1. Atteggiamento da decorticazione 2. Atteggiamento da decerebrazione 2. Temperatura corporea > 34°C 3. Tremori 3. I livelli plasmatici di Etanolo o Farmaci depressori del SNC sono trascurabili o subterapeutici 4. Movimenti spontanei 6. 5. EEG isoelettrico alla massima amplificazione (eseguito per 30 minuti consecutivi) non esclude attivita’ tronco cerebrale NO DIAGNOSI DA SOLO 7. Sono assenti bilateralmente i seguenti riflessi: 1. Pupillare alla luce 2. Corneale 3. Oculovestibolare 4. Oculocefalico TEST DI APNEA Stato di apnea persistente nonostante la presenza dello stimolo ipercapnico alla ventilazione. Il pz viene deconnesso dal ventilatore: il test è significativo se non si evidenziano sforzi respiratori spontanei per almeno 3 minuti e la Pa. CO 2 è superiore a 60 mm. Hg alla fine del test

MORTE CEREBRALE: PERIODO DI OSSERVAZIONE Il periodo di osservazione dura 6 ore (con 3 controlli, in genere inizio, a 2 ore ed alla fine) per pazienti ADULTI e BAMBINI > 5 ANNI. § 12 ore per BAMBINI di età compresa tra 1 e 5 anni. § 24 ore per bambini di età inferiore ad 1 anno (con obbligatorietà di valutazione di assenza del flusso ematico cerebrale). § Dopodichè il paziente viene definitivamente staccato dal ventilatore e dai monitor ed accompagnato in obitorio o in Sala Operatoria se deputato all’espianto di organi.