SEMIOLOGIA NEUROLGICA I Nicandro Figueiredo Neurocirurgia Cirurgia da

SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA I Nicandro Figueiredo Neurocirurgia Cirurgia da Coluna Vertebral nicandro 2@yahoo. com

SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA “Em nenhum outro ramo da medicina é possível elaborar um quadro clínico tão exato em relação à localização e anatomia patológica quanto na neurologia. ” “Para compreender o homem, deve-se conhecer primeiro o seu sistema nervoso. ” Campbell WW. De. Jong, o exame neurológico, 2007

u. Objetivos INTRODUÇÃO Ø Proporcionar conhecimentos fundamentais da neurociência ü Úteis para a semiologia médica, para todo curso de medicina, para as provas de residência médica e para a profissão… Ø Estudar a correlação semiológica com aplicação direta na prática ü Semiologia, neuroanatomia, neurofisiologia, imaginologia, clínica médica, clínica cirúrgica, urgência Ø Ensinar o exame neurológico básico para o médico generalista Ø Estimular o estudo contínuo e a pesquisa Ø Aprimorar a capacidade de trabalho em equipe

u. Metodologia – semiologia neurológica ØAulas teóricas (6 as. feiras e/ou sábados) § Sala de aula com recursos audiovisuais ØAulas práticas (6 as. feiras e/ou sábados) § Professores § Acadêmicos (sub-grupos) üLaboratório de habilidades § Neurologia e neurocirurgia geral • Prof Alexandre Serra § Neurocirurgia da coluna, medula e nervos espinais • Prof Nicandro Figueiredo § Treinar o exame neurológico üDiscutir as principais afecções neurológicas e neurocirúrgicas

u. Materiais para as aulas práticas ü 01 martelo de reflexos; ü 01 oftalmoscópio para fundoscopia; ü 02 diapasões: § 01 para teste de palestesia (128 ou 256 Hz) § 01 para teste de audição (1024 Hz); ü Bateria de odores com 03 recipientes pequenos: § 01 contendo café; § 01 contendo canela; § 01 contendo tabaco; ü 01 fita métrica; ü 01 mini-lanterna para exame do reflexo pupilar e cavidade oral; ü 01 pacote com algodão para teste de sensibilidade; ü 01 caixa de palito de dentes para teste de sensibilidade; ü 01 estetoscópio (ausculta das carótidas, entre outras) ü 01 esfigmomanômetro; ü 01 conjunto de espátulas descartáveis para exame da cavidade oral; ü 01 jaleco para uso médico-hospitalar;

AVALIAÇÕES Semiologia neurológica I Módulo da semiologia geral I Avaliações mistas 1. Teórica 2. Prova oral

AVALIAÇÃO TEÓRICA u. Prova teórica üPreferência pelas questões semiológicas e de correlação anatomo-clínica üTemas discutidos na disciplina, nas atividades práticas, e indicados nas principais referências üPredominantemente objetiva § Questões de múltipla escolha (5 opções)

AVALIAÇÃO PRÁTICA u. Prova oral üProva prática no laboratório de habilidades

Metodologia da prova oral u. Prova sucinta üDuração aproximada = 5 minutos üBaseada no tema discutido nas aulas üNota de 0 a 10 ØO examinador pergunta por exemplo: 1) Demonstre como se avalia o reflexo patelar. 2) Qual a via neural deste reflexo? 3) Caso o paciente apresente sequela de uma lesão extensa em hemisfério cerebral D, como estaria este reflexo? Explique.

v Bibliografia básica § Campbell, W. De. Jong, o exame neurológico. 6ª. ed. , GK, 2007. § Porto, C. Semiologia médica. 5ª. ed. , GK, 2004. v Bibliografia complementar § An, H. Essentials of spine. T, 2008. § Rowland, L. Merrit, tratado de neurologia. 10 ª ed. , GK, 2002. § Henriques, F. G. Fundamentos de neurologia para o clínico geral. FHDF, 1984. § Fuller, G. Neurological examination made easy. 2ª. ed. , LW&W, 1999. § Carpenter, M: Neuroanatomy. 4ª. ed. , LW&W, 1995. § Mummaneni, P. ; Lenke, L. ; Haid, R. Spinal deformity. QMP, 2008. Ø Apostilas e textos disponíveis em arquivo ü Material complementar digital

HISTÓRIA NEUROLÓGICA ØA história é o pilar do diagnóstico médico ü Bate papo com o paciente § Dados demográficos • Idade • Onde mora • Profissão

HISTÓRIA NEUROLÓGICA ØQueixa principal üComece com uma pergunta aberta § “Que tipo de problema você está tendo? ”

HISTÓRIA NEUROLÓGICA ØData do início da doença üEstabelecer a duração da doença § Recente § Longa duração

HISTÓRIA NEUROLÓGICA ØModo de instalação e evolução da doença üSúbita § Trauma § AVE üLenta § Degenerativa § Neoplasia üSurtos intermitentes § Esclerose múltipla § Migrânia § Epilepsia

HISTÓRIA NEUROLÓGICA ØAntecedentes pessoais üCondições pré-natais üCondições de nascimento üDesenvolvimento psicomotor üVacinações

HISTÓRIA NEUROLÓGICA ØAntecedentes familiares üGerais § Câncer, DM, HAS üMigrânia üAVE § Aneurisma intracraniano üDoença cerebelar üDeformidade da coluna üDiscopatia degenerativa

HISTÓRIA NEUROLÓGICA ØAntecedentes familiares üGerais § Câncer, DM, HAS üMigrânia üAVE § Aneurisma intracraniano üDoença cerebelar üDeformidade da coluna

HISTÓRIA NEUROLÓGICA ØAntecedentes sociais üGerais § Estado civil e conjugal § Nível educacional § Ocupação üHábitos de vida § Tabaco, drogas, etílicos

HISTÓRIA NEUROLÓGICA ØRevisão dos sistemas § Gerais • Perda de peso, febre § Cabeça e pescoço • • § § § § § Olhos Orelhas Nariz Boca Cardiovascular Respiratório Gastrointestinal Genitourinário Endócrino Musculoesquelético Hematopoiético Pele Psiquiátrico

Termos em neurociência MOTRICIDADE u. Graduação ü Paralisia parcial = paresia ü Paralisia total = plegia u. Localização do déficit ü Mono = 1 membro ü Para = mmii ü Di = 2 partes simétricas bilaterais ü Tri = 3 membros ü Tetra = 4 membros ü Hemi = hemicorpo § Completa = + face § Incompleta = poupa a face

Termos em neurociência SENSIBILIDADE u Graduação ü redução = hipoestesia (ou hipestesia) ü aumento = hiperestesia ü ausência = anestesia § § Analgesia Termanestesia Topoanestesia Estereoanestesia ü alteração espontânea (sensação anormal) = parestesia ü alteração provocada (perversão da interpretação) = disestesia u Localização ü território radicular ou neural ü segmento ou região ü nível sensitivo

EXAME NEUROLÓGICO INSPEÇÃO

EXAME NEUROLÓGICO u Exame físico Ø Geral § Peso § Altura § Desenvolvimento neuromuscular e sexual § Alterações cutâneas

DEFORMIDADES DA COLUNA VERTEBRAL ESCOLIOSE Rockies

INSPEÇÃO DA COLUNA u. Avaliação da deformidade ü Alinhamento do tronco § visualização geral § linha plúmbica do occipital à fenda glútea ü Flexão do tronco para visualização da elevação costal ü Flexão lateral para avaliação da rigidez da curvatura Pantanal - MT ü Outras assimetrias

COLUNA VERTEBRAL u. Plano coronal Ø Alinhada u. Plano sagital Ø Linha plúmbica cruza § C 7 -T 1 § T 12 -L 1 § sacro posterior Ø Cifose torácica – T 5 -12 ü + 30° (10 -40°) Ø Junção toracolombar ü Neutra ou discreta lordose Ø Lordose lombar – T 12 -S 1 ü - 55° (35 -80°) Scoliosis Research Society

Classificação Scoliosis Research Society Ø Idiopática (85%) Ø Neuromuscular Ø Congênita Ø Neurofibromatose Ø Doenças mesenquimatosas (Marfan, Ehler-Danlos) Ø Doença reumatóide Ø Trauma (fratura, cirurgia, radiação) Ø Contratura extra-espinhal (queimadura, cirurgia torácica) Ø Distrofia osteocondral Ø Infecção Ø Distúrbios metabólicos Ø Relacionadas à articulação lombossacral Ø Neoplasias ESCOLIOSE

ESCOLIOSE IDIOPÁTICA ØInfantil ü 0 -2+11 anos ØJuvenil ü 3 -9+11 anos ØAdolescente ü 10 -17+11 anos ØAdulto ü>18 anos Scoliosis Research Society

ESCOLIOSE IDIOPÁTICA

Teste de Schober

ESCOLIOSE NEUROMUSCULAR u. Neuropática Ø paralisia cerebral, seringomielia, poliomielite, atrofia muscular espinhal, ataxia de Freidrich u Miopática Ø artrogripose, distrofia muscular e miotônica

ESCOLIOSE

ESCOLIOSE CONGÊNITA üDiastematomielia, Defeitos da formação raqui-esquise üDefeitos da formação e segmentação vertebral Defeitos da segmentação

Avaliação radiológica da escoliose PA Perfil Flexão lateral D e E em posição supina Medida estática Medida dinâmica

Classificação de Lenke para escoliose idiopática do adolescente Tipo de curva Curva Torácica proximal (TP) Torácica (T) Toracolombar/ lombar (TL/L) Descrição 1 NE E (maior) NE Torácica 2 E E (maior) NE Dupla torácica 3 NE E (maior) E Dupla maior 4 E E (maior*) Tripla maior 5 NE NE E (maior) Toracolombar/lombar 6 NE E E (maior) Toracolombar/lombar-T E = estrutural; NE = não estrutural; maior = > ângulo e sempre E; * Pode ser maior a curva T ou a TL/L

Classificação de Lenke para escoliose idiopática do adolescente Critérios de curva estrutural (curvas menores) Torácica proximal Ápice Flexão lateral Cifose T 2 -5 Torácica Ápice Flexão lateral Cifose T 5 -12 Toracolombar Ápice Lombar Ápice Flexão lateral Cifose T 10 -L 2 T 3 -5 ≥ 20 T 6 a T 11 -12 ≥ 25 ≥ 20 T 12 -L 1 L 1 -2 a L 4 ≥ 25 ≥ 20

Classificação de Lenke para escoliose idiopática do adolescente Modificador lombar Modificador Ápice lombar na linha vertical do centro do sacro (LVCS) A B LVCS entre os pedículos LVCS entre o pedículo e o corpo C LVCS medial ao corpo

Classificação de Lenke para escoliose idiopática do adolescente Modificador torácico sagital Modificador Cifose torácica entre T 5 -12 Hipocifose − Normal N Hipercifose + <10 Entre 10 -40 >40

Escoliose = 25 -45 Hipercifose torácica = 55 -75 OCTLS órtese OTLS

ESCOLIOSE u. Conclusão üCurva < 25° § Acompanhamento + fisioterapia üCurva entre 25 -45° § Colete + fisioterapia üCurva > 45° § Cirurgia para fusionar a curva maior e as curvas 2árias estruturais • Via anterior ou posterior Tipo 1, 2 e 5 de Lenke • Via posterior Tipo 3, 4 e 6 de Lenke • Via combinada Curvas de grande magnitude, rígidas, hipercifose e imaturidade esquelética

HIPERCIFOSE TORÁCICA e LOMBAR

COLUNA VERTEBRAL u. Plano coronal Ø Alinhada u. Plano sagital Ø Linha plúmbica cruza § C 7 -T 1 § T 12 -L 1 § sacro posterior Ø Cifose torácica – T 5 -12 ü + 30° (10 -40°) Ø Junção toracolombar ü Neutra ou discreta lordose Ø Lordose lombar – T 12 -S 1 ü - 55° (35 -80°) Scoliosis Research Society

Escoliose Cifose

HIPERCIFOSE u Classificação Ø Ø Ø Ø postural doença de Scheuermann congênita neuromuscular mielomeningocele traumática pós-cirúrgica pós-radioterapia metabólica displasia esquelética doenças do colágeno neoplásica inflamatória e infecciosa

HIPERCIFOSE u. Doença de Scheuermann (juvenil) Ø Etiologia ü desconhecida Ø Patologia ü espessamento do LLA ü acunhamento da porção anterior da vértebra ü nódulos de Schmorl

HIPERCIFOSE u. Clínica Ø sintomas ü deformidade ü dor (50%) Ø sinais ü hipercifose T + hiperlordose C e L ü escoliose (30%)

HIPERCIFOSE u. Exames de imagem Ø Rx ü acunhamento vertebral anterior ü hérnia de Schmorl ü redução do espaço discal ü osteófitos e hipertrofia facetária Ø TC e/ou RM ü se suspeitar de outras patologias ou compressão medular

TRATAMENTO HIPERCIFOSE

TRATAMENTO CONSERVADOR u. Observação Ø< 50 graus üCifoses discretas a moderadas ØRx ü 6/6 meses até a maturidade óssea ØSintomáticos üAnalgésicos e AINE § 3 -6 meses

TRATAMENTO CONSERVADOR u. Fisioterapia ØCifose < 75 graus üCorreção postural üPrograma de exercícios físicos üBom resultado associado à órtese

TRATAMENTO CONSERVADOR uÓrtese ØIniciar precocemente (Risser 1 -2) ØCifose entre 50 -75 graus üQuando há 1 -2 anos de crescimento previsto üReajuste regular üUsar por 2 anos após a maturidade (Risser 5) § Uso somente noturno no último ano § Boa correção, mas com perda esperada de 1530% üOCTLS (Milwaukee) = ápice até T 8 üOTLS = ápice T 9 e abaixo

HIPERCIFOSE JUVENIL u. Indicação de cirurgia ØCifose torácica (T 2 -T 12) ü> 75° ØCifose toracolombar (T 2 -L 2) ü>40° üNão responsiva à órtese (>6 meses) üDor intratável üEstética üAlterações neurológicas

HIPERCIFOSE JUVENIL u. Cirurgia anterior + posterior ØCifose grave üDiscectomia + fusão anterior üCorreção da deformidade + instrumentação e fusão posterior

TRIAGEM ESCOLAR PARA DEFORMIDADES DA COLUNA VERTEBRAL

DEFORMIDADES DA COLUNA VERTEBRAL u Triagem escolar Ø Examinador ü educador físico, fisioterapêuta, enfermeiro ou médico Ø Candidatos ü estudantes entre 10 -14 anos Ø Capacidade e frequência ü 50 crianças/hora ü semestral ou anual

DEFORMIDADES DA COLUNA VERTEBRAL u. Triagem escolar Ø Avaliação ü criança semi-despida (traje de banho) ü observação da simetria do tronco § criança em pé • vista por de trás e em perfil § criança inclinada para frente • vista por de trás e em perfil

Escoliose Cifose

TRIAGEM ESCOLAR Avaliação na escola para deformidade da coluna pelo examinador treinado + - Encaminha-se para avaliação Dispensado Telespondilografia/Rx Retornar ao avaliador com o Rx + - (escoliose ou cifose significativa) Dispensado Encaminha-se ao médico especialista (cirurgião de coluna, ortopedista ou neurocirurgião) Considerar possibilidade de triagem genetica (9 -13 anos - EIA)

TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA ESCOLIOSE IDIOPÁTICA DO ADOLESCENTE

TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA

TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA

TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA

TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA

TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA

TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA

TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA

TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA

TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA

DEFORMIDADES DA COLUNA VERTEBRAL u. Conclusão üA maioria das deformidades tem boa evolução se tratadas precocemente üA triagem escolar é simples e fundamental no diagnóstico destas deformidades üAo selecionar as crianças suspeitas, suspeitas estas devem ser avaliadas e realizar um Rx de toda a coluna üSe confirmada a deformidade, a criança deve ser encaminhada ao tratamento especializado üConsiderar teste genetico para escoliose § 9 -13 anos - EIA

DEFEITOS DE FECHAMENTO DO TUBO NEURAL

DEFEITOS DE FECHAMENTO DO TUBO NEURAL ESPINA BÍFIDA COM LESÃO INTRAESPINAL MENINGOCELE MIELOMENINGOCELE ENCEFALOCELE

Epidemiologia u. Estudo Colaborativo Latino-americano de Malformações Congênitas üJan. 2000 a agosto 2001 üChile, Venezuela, Uruguai, Argentina, Brasil ØPrevalência média = 2, 4/1. 000 - América Latina üUruguai = 1, 7/1. 000 üArgentina = 2, 6/1. 000 üBrasil = 3, 3/1. 000 – maior taxa!

Ácido fólico • 0, 4 mg/dia para toda mulher em idade fértil, ou 3 meses antes da concepção e durante o 1° trimestre da gestação • 4 mg/dia se tiver história familiar

CONCLUSÃO u. Semiologia neurológica ØBaseia-se üNeuroanatomia funcional üNeurofisiologia aplicada üDados da semiotécnica

CONCLUSÃO u. Informações relevantes extraídas da semiologia neurológica ØNível e local da lesão üSupra, infra-tentorial, medular, nervo periférico, lado da lesão ØCaráter e evolução da lesão üAguda, subaguda, crônica, progressiva, recorrente ØEtiologia da lesão üVascular, degenerativa, neoplásica, inflamatória/infecciosa, metabólica, traumática, congênita

CONCLUSÃO u. Base da prática médica üDados da semiologia üFormulação da hipótese diagnóstica üOrientação para eventuais exames complementares üPlanejamento adequado do tratamento üAcompanhamento da evolução clínica e resultado do tratamento