SEMIOLOGIA NEUROLGICA III Nicandro Figueiredo Neurocirurgia INTRODUO u

SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA III Nicandro Figueiredo Neurocirurgia

INTRODUÇÃO u. Objetivos Ø Proporcionar conhecimentos fundamentais da neurociência aplicados à prática médica Ø Estudar a correlação semiológica com aplicação direta ü Semiologia, neuroanatomia, neurofisiologia, imaginologia, clínica médica, clínica cirúrgica, urgência Ø Ensinar o exame neurológico básico para o médico generalista ü Propiciar o atendimento ambulatorial dos pacientes com acometimento neurológico Ø Estimular o estudo contínuo e a pesquisa

u. Metodologia – semiologia neurológica ØAulas teóricas (6 as. feiras e/ou sábados) § Sala de aula com recursos audiovisuais ØAulas práticas (6 as. feiras e/ou sábados) § Professores § Acadêmicos (sub-grupos) üLaboratório de habilidades § Neurologia e neurocirurgia geral • Prof Alexandre Serra § Neurocirurgia da coluna, medula e nervos espinais • Prof Nicandro Figueiredo § Treinar o exame neurológico üDiscutir as principais afecções neurológicas e neurocirúrgicas

u. Materiais para as aulas práticas ü 01 martelo de reflexos; ü 01 oftalmoscópio para fundoscopia; ü 02 diapasões: § 01 para teste de palestesia (128 ou 256 Hz) § 01 para teste de audição (1024 Hz); ü Bateria de odores com 03 recipientes pequenos: § 01 contendo café; § 01 contendo canela; § 01 contendo tabaco; ü 01 fita métrica; ü 01 mini-lanterna para exame do reflexo pupilar e cavidade oral; ü 01 pacote com algodão para teste de sensibilidade; ü 01 caixa de palito de dentes para teste de sensibilidade; ü 01 estetoscópio (ausculta das carótidas, entre outras) ü 01 esfigmomanômetro; ü 01 pacote com espátulas descartáveis para exame da cavidade oral; ü 01 jaleco para uso médico-hospitalar;

PROVAS AULAS CIRURGIA PESQUISA PRÁTICA CLÍNICA

AVALIAÇÕES Semiologia neurológica Parte da semiologia geral Avaliações mistas 1. Teórica 2. Prática (prova oral e/ou conceito)

AVALIAÇÃO TEÓRICA u. Prova teórica üPreferência pelas questões semiológicas e de correlação anatomo-clínica üTemas discutidos na disciplina, nas atividades práticas, e indicados nas principais referências üPredominantemente objetiva § Questões de múltipla escolha (5 opções)

AVALIAÇÃO PRÁTICA u. Conceito ØConceito da atividade prática üAvaliação subjetiva diária üFicha de avaliação da semiologia u. Prova oral ØAvaliação prática oral üSimulação do exame e correlações

Metodologia da prova oral u. Prova sucinta üDuração aproximada = 5 minutos üBaseada no tema discutido nas aulas üNota de 0 a 10 ØO examinador pergunta por exemplo: 1) Demonstre como se avalia o reflexo patelar. 2) Qual a via neural deste reflexo? 3) Caso o paciente apresente sequela de uma lesão extensa em hemisfério cerebral D, como estaria este reflexo? Explique.

v Bibliografia básica § Campbell, W. De. Jong, o exame neurológico. 6ª. ed. , GK, 2007. § Porto, C. Semiologia médica. 5ª. ed. , GK, 2004. v Bibliografia complementar § An, H. Essentials of spine. T, 2008. § Rowland, L. Merrit, tratado de neurologia. 10 ª ed. , GK, 2002. § Henriques, F. G. Fundamentos de neurologia para o clínico geral. FHDF, 1984. § Fuller, G. Neurological examination made easy. 2ª. ed. , LW&W, 1999. § Carpenter, M: Neuroanatomy. 4ª. ed. , LW&W, 1995. § Mummaneni, P. ; Lenke, L. ; Haid, R. Spinal deformity. QMP, 2008. Ø Apostilas e textos disponíveis em arquivo ü Material complementar digital

História Exame neurológico Exames complementares

Termos em neurociência MOTRICIDADE u. Graduação ü Paralisia parcial = paresia ü Paralisia total = plegia u. Localização do déficit ü Mono = 1 membro ü Para = mmii ü Di = 2 partes simétricas bilaterais ü Tri = 3 membros ü Tetra = 4 membros ü Hemi = hemicorpo § Completa = + face § Incompleta = poupa a face

Termos em neurociência SENSIBILIDADE u Graduação ü redução = hipoestesia (ou hipestesia) ü aumento = hiperestesia ü ausência = anestesia § § Analgesia Termanestesia Topoanestesia Estereoanestesia ü alteração espontânea (sensação anormal) = parestesia ü alteração provocada (perversão da interpretação) = disestesia u Localização ü território radicular ou neural ü segmento ou região ü nível sensitivo

SISTEMA MOTOR Nicandro Figueiredo Neurocirurgia

SISTEMA MOTOR u Níveis da atividade motora Ø Unidade motora ü Neurônio motor inferior (via final comum) § Neurônio motor ά na medula e tronco encefálico Ø Segmentar ü Medula espinal e tronco encefálico § Medeia reflexos simples § Recebe influência de diversos sistemas supra-segmentares descendentes Ø Subcortical ü Cerebelo ü Núcleos da base ü Extra-piramidal Ø Cortical ü Área motora 2ária ü Área motora 1ária § Corticospinal (piramidal) e cortico-bulbar

Trato corticospinal

CONTROLE DA MOTRICIDADE ØCórtex cerebral üEnvia impulsos aos centros inferiores § Ativam padrões de função armazenados no tronco, núcleos da base, cerebelo e medula • Controle muscular üEnvia impulsos diretos § Neurônio motor da medula • Controle de movimentos finos e precisos das mãos e dedos

uÁrea motora 1ária üGiro pré-central üOrigina o trato corticospinal e nuclear üDestruição § Paralisia CL üEstimulação § Contrações musculares CL

Área motora primária

Córtex pré-motor ØÁrea para habilidades manuais üÁ frente da área motora das mãos e dedos § Destruição • Apraxia motora das mãos ØÁrea de rotação da cabeça üMovimentos associados aos oculares ØCentro oculógiro frontal üGiro frontal médio (próximo à área motora para a face) üDestruição § Desvio dos olhos HL à lesão üEstimulação § Desvio dos olhos CL à lesão

E D III VI

VIA PIRAMIDAL u. Trato corticospinal - TCS üOrigem: córtex cerebral § Área motora 1ária, 2ária, e lobo parietal üTérmino: neurônios internunciais ou motores alfa üFunção: movimentos voluntários, rápidos, dependentes de habilidade

Trato corticospinal Córtex cerebral coroa radiada cápsula interna (post. ) pedúnculos cerebrais ponte pirâmide medula

EXTRA-PIRAMIDAIS u. Rubro u. Reticulo u. Teto u. Vestibulospinal üOrigem üTronco encefálico üFunção üMais relacionados a movimentos automáticos, tônus e postura

EXTRA-PIRAMIDAIS u. Trato rubrospinal üVia § N. rubro ► neurônios motores üFunção § Facilitação da atividade muscular (flexora) § Atua em conjunto com o sistema lateral da medula (TCS e TRS) • Motricidade voluntária (discreta e grosseira)

EXTRA-PIRAMIDAIS u. Trato reticulospinal üVia § Formação reticular ►neurônios motores üFunção § Sistema reticular pontino • Envia sinais excitatórios para a medula § Sistema reticular bulbar • Envia sinais inibitórios para a medula § Influencia os movimentos voluntários e reflexos; e fibras que descem para o SNA

EXTRA-PIRAMIDAIS u. Trato tetospinal üVia § Colículo sup. ► neurônios motores (C) üFunção § Movimentos reflexos de movimentação da cabeça em resposta à estímulos visuais

EXTRA-PIRAMIDAIS u. Trato vestibulospinal üVia § N. vestibulares ► neurônios motores üFunção § Envia sinais excitatórios para a medula § Facilitação da atividade muscular (extensora ou anti-gravitária) • Manutenção do equilíbrio

Fisiologia da espasticidade u. Modelo experimental de rigidez ü Animal descerebrado por secção no mesencéfalo Ø Preserva ü Sistema reticular da ponte § Envia sinais excitatórios à medula ü Sistema vestibular § Envia sinais excitatórios à medula (atividade extensora) Ø Compromete ü Via de estimulação do sistema reticular bulbar proveniente do córtex, n. rubro e n. da base § Reduz o envio de sinais inibitórios à medula ü Sistema lateral da medula § TCS • Paralisia CL § Trato rubrospinal • Reduz o envio de sinais excitatórios flexores à medula Ø Paralisia espástica CL em extensão

Córtex motor N. Base N. rubro Influência sobre a medula Excitatória Inibitória N. reticular pontino N. Vestibular N. reticular bulbar Medula

POSTURA DE DESCEREBRAÇÃO Postura anormal associada com lesões do tronco encefálico (entre os núcleos rubros e vestibulares). Os reflexos extensores são exagerados levando à extensão rígida dos membros acompanhada de hiperreflexia e opistotono

EXAME DO SISTEMA MOTOR u. Avaliação do sistema motor üForça e potência motora üTono muscular üVolume e contorno dos músculos üMovimentos anormais üCoordenação

EXAME DA MOTRICIDADE u. Graduação da paralisia ü Paralisia parcial = paresia ü Paralisia total = plegia u. Escala de força muscular (Medical Research Council) ü 0 nenhuma contração ü 1 traço de contração ü 2 movimento sem vencer a gravidade ü 3 movimento contra a gravidade ü 4 - movimento contra a gravidade e resistência ligeira ü 4 movimento contra a gravidade e resistência moderada ü 4 + movimento contra a gravidade e resistência forte ü 5 força normal

EXAME DA MOTRICIDADE u. Localização do déficit üMono = 1 membro üPara = mmii üDi = partes simétricas bilaterais üTri = 3 membros üTetra = 4 membros üHemi = hemicorpo § Completa = + face § Incompleta = poupa a face

Miótomos üC 5 ► abdução ombro üC 6 ► extensão punho üC 7 ► extensão cotovelo üC 8 ► flexão 5 o. dedo üT 1 ► abdução 5 o. dedo üL 2 ► flexão quadril üL 3 -4 ► extensão joelho üL 4 ► dorsoflexão pé üL 5 ► extensão hálux üS 1 ► plantoflexão pé

MOTRICIDADE u. Músculo – segmento medular/raiz neural Ø Mmss üDeltóide (C 5) üBíceps (C 5 -6) üExtensão do punho (C 7) üFlexão do punho (C 6 -7) üTríceps (C 7) üFlexor longo dedos (C 8) üInterósseos (C 8 -T 1)

MOTRICIDADE u. Músculo – segmento medular/raiz neural ØMmii üIliopsoas (L 1 -2) üQuadríceps (L 3 -4) üTibial anterior (L 4) üExtensor dedos (L 5) üFlexor dedos (S 1)

LESÃO PIRAMIDAL u. Síndrome do neurônio motor superior Ø Perda do movimento voluntário especializado ü Paralisia § Tende a envolver extremidades inteiras ou determinados grupos musculares § Desorganiza os movimentos Ø Desinibição dos centros segmentares inferiores ü Hipertonia ü Reflexos § Profundos aumentados § Superficiais reduzidos § Reflexos patológicos • Inicia com choque neural (encefálico ou medular) e evolui para espasticidade

LESÃO PIRAMIDAL u. ENCEFÁLICA Ø Perda do movimento voluntário especializado ü Paralisia § Tende a envolver a face e as extremidades inteiras ou determinados grupos musculares üHemiplegia ou hemiparesia completa § Acomete a hemiface (1/2 inferior) e o hemicorpo CL Ø Etiologias mais comuns üLesões focais e difusas hemisféricas § AVE § TCE § Neoplasias • Gliomas e meningiomas

Hematoma extra-dural agudo Hérnia de unco

LESÃO PIRAMIDAL u. Paralisia ØCabeça üParalisia da face § Metade inferior CL • Movimentos voluntários • Resposta a estímulos emocionais – paralisia facial dissociada üFraqueza discreta da língua ØTronco üPouca alteração

LESÃO PIRAMIDAL u. Paralisia dos mmss ØPreferência pelos músculos üDistais üExtensores do punho, dos dedos e do cotovelo üSupinadores üRotadores externos e abdutores do ombro

LESÃO PIRAMIDAL u. Paralisia dos mmii ØPreferência pelos músculos üDorsiflexores do pé e dedos üFlexores do quadril e joelho üRotador interno do quadril

LESÃO PIRAMIDAL u. Paralisia no hemicorpo ØHemiplegia espástica CL üBraço em adução üRotação interna no ombro üFlexão e pronação do cotovelo üFlexão do punho e dos dedos üExtensão, adução e rotação externa do quadril üExtensão do joelho üFlexão plantar e inversão do pé

LESÃO PIRAMIDAL u. Hemiparesia discreta ØMmss üExame quanto a desvio pronador (Sinal de Barré dos mmss) § Mmss estendidos para frente • Palma da mão para cima • Olhos fechados • 30 segundos üResultado § Pronação do antebraço § Flexão do cotovelo § Rotação interna do braço

LESÃO PIRAMIDAL u. Hemiparesia discreta ØMmii üExame da flexão das pernas § Paciente em decúbito dorsal com mmii flexionados • Calcanhar sobre o leito üResultado § Calcanhar afetado desliza lentamente no leito § Extensão do quadril e joelho § Rotação externa e abdução do quadril

LESÃO PIRAMIDAL u. Marcha hemiplégica (ceifante, helicópode) ØMembro superior üDeambula com o MS fletido 90 no cotovelo üAdução do braço üMão fechada em leve pronação ØMembro inferior üEspástico üJoelho não flexiona, forçando o movimento semicircular do MI ao deambular

LESÃO PIRAMIDAL u. Testes deficitários ØMingazzini para os mmss üTeste § Em pé, olhos fechados, com os mmss elevados e estendidos por 2 -3 min üResultado § Queda lenta do membro parético ØMingazzini para os mmii üTeste § Decúbito dorsal, olhos fechados, mmii semi-fletidos e elevados por 2 -3 min üResultado § Queda lenta do membro parético

LESÃO PIRAMIDAL u. MEDULAR Ø Perda do movimento voluntário especializado ü Paralisia § Tende a envolver as extremidades inteiras ou determinados grupos musculares üPlegias § Acomete os membros Ø Etiologias mais comuns üLesões ou compressões da medula espinal § TRM § Doenças discais degenerativas § Neoplasias • Metástases, tumores intradurais (extra e intramedulares)

C 5 -T 1 L 1 -S 3

EXAME SUMÁRIO DA FUNÇÃO MEDULAR u. Motricidade Ø Paralisia completa = plegia ü Membros superiores = diplegia braquial ü Membros inferiores = paraplegia ü 4 membros = tetraplegia ü Hemicorpo = hemiplegia § Completa = + face Ø Paralisia parcial = paresia u. Sensibilidade Ø Ausência = anestesia Ø Redução = hipoestesia Ø Alteração = parestesia

RELAÇÃO COM O NÍVEL DA LESÃO MEDULAR ØCervical üAlta = tetraplegia + anestesia + def. respiratória üBaixa = diparesia braquial + paraplegia + anestesia § paralisia visceral ØTorácica üAlta = paraplegia + anestesia § paralisia visceral üBaixa = paraplegia + anestesia § distúrbio esfincteriano ØLombossacral üParaparesia + anestesia

American Spinal Injury Association v Escala de deficiência ASIA A = ausência de função motora e sensitiva abaixo do nível neurológico B = há apenas função sensitiva abaixo do nível neurológico C = há função motora abaixo do nível neurológico, sendo a maioria dos músculos-chave com um grau < 3 D = há função motora abaixo do nível neurológico, sendo a maioria dos músculos-chave com um grau > ou = 3 E = função motora e sensitiva normal International standards for neurological and functional classification of SCI, 1992

SÍNDROMES MEDULARES

SÍNDROME DE SECÇÃO MEDULAR u. Lesão completa Perda imediata das funções neurológicas abaixo do nível da lesão (choque medular) Recuperação gradual dos reflexos e tono Espasticidade (hipertonia piramidal)

Reflexo bulbo-cavernoso

SÍNDROME MEDULAR ANTERIOR u. Lesão da região ântero-lateral üTratos espinotalâmicos ântero-laterais üTrato corticoespinal lateral § Território da artéria espinal anterior

SÍNDROME MEDULAR POSTERIOR u. Lesão da região posterior üFascículos do funículo posterior § Grácil e cuneiforme § Território da artéria espinal posterior

SÍNDROME DE HEMISECÇÃO MEDULAR u. Lesão da metade lateral (Brown-Séquard) üTratos espinotalâmicos ântero-laterais üTrato corticospinal lateral üFascículo grácil e cuneiforme

SÍNDROME DE HEMISECÇÃO MEDULAR

SÍNDROME CENTRO-MEDULAR u. Lesão da região central e adjacente üParte medial dos tratos espinotalâmicos ântero-laterais e corticoespinal lateral üFibras que se cruzam na comissura anterior

NEURÔNIO MOTOR INFERIOR u. Perda do movimento voluntário üParalisia § Tende a envolver grupos musculares, neurais ou radiculares específicos üInterrompe a conexão neural do SNC com o músculo § Lesão pode ocorrer desde a raiz anterior até o músculo üHipotonia üReflexos § Profundos reduzidos § Superficiais normais ou reduzidos

ALTERAÇÕES NA FUNÇÃO MOTORA Nível da lesão motora Fraqueza Tono Volume muscular Ataxia Reflexos profundos Movimentos anormais Neurônio motor inferior Focal ou segmentar Flácido Atrofia - Reduzidos - Piramidal Mono, hemi, para ou tetra Espástico N - Aumentados (após a fase de choque) - Rígido N - Hipotônico N + (distribuição piramidal) Extrapiramidal Ausente ou discreta Cerebelar - N Pendular ou normal - Tremor intencional

PARALISIA Teste Esforço muscular Resistência à força do examinador Testes distintos para o mesmo grupo muscular Orgânica Intenso, com sinais de frustração Uniforme Indifere Deixar o membro cair Cai rapidamente Testar movimentos dos mmss cruzados e dedos entrelaçados Sinal de Hoover (caminhada automática) Mantém a mesma paralisia Tono muscular Não orgânica Pouco esforço, calmo Proporcional à do examinador, irregular Pode demonstrar o movimento Ex: não faz dorsiflexão, mas fica no calcanhar Cai lentamente Comete erros Pressão descendente do Não faz a pressão no calcanhar CL ao tentar calcanhar CL à perna elevar a perna fraca “paralisada” (faz pressão na “paralisada” ao elevar a perna normal) Depende do tipo de N ou variável paralisia

SISTEMA SENSORIAL Nicandro Figueiredo Neurocirurgia Rockies - Canada

SENSAÇÕES SOMÁTICAS u. Classificação ØMecanorreceptivas üTato e posição segmentar ØTermorreceptivas üFrio e calor ØÁlgica üLesão tecidual

Transmissão dos sinais táteis no SNC Ø Sinais táteis Ø Nervos espinais Ø Raízes posteriores Ø Coluna posterior da medula Ø Vias sensoriais ü Grácil e cuneiforme ü Trato espinotalâmico anterior Ø Tálamo Ø Córtex somestésico

SUBST NCIA BRANCA VIAS ASCENDENTES u. Trato espinotalâmico anterior üOrigem: col. post. da medula üTrajeto: cruza na comissura ant. e ascende no funículo ant. tálamo córtex üFunção: tato leve

u. Trato espinotalâmico lateral üOrigem: coluna post. da medula üTrajeto: cruza na comissura ant. e ascende no funículo lateral tálamo córtex üFunção: dor e temperatura

u. Fascículos grácil e cuneiforme üOrigem: gânglio da raíz dorsal üCuneiforme: C - T alta üGrácil: T baixa - coccígea üTrajeto: funículo post. HL bulbo tálamo córtex núcleos no üFunção: sentido de posição segmentar e movimento, tato discriminativo, sensibilidade vibratória e estereoestesia

HOMÚNCULO SENSITIVO

SISTEMA SENSORIAL u. Tipos de sensações ØExteroceptivas üInformações do meio ambiente § Funções somatossensitiva e sentidos especiais • Ex: dor, tato, entre outras ØProprioceptivas üOrientação dos membros e do corpo no espaço • Ex: cinestesia, posição segmentar, entre outras ØInteroceptivas üFunções internas • Ex: PA, [CO 2] no sangue, entre outras

EXAME DA SENSIBILIDADE u. Modalidades de sensação Ø 1ária ü Detecção direta da sensação § Ex: tato, pressão, temperatura, sentido de posição articular, vibração Ø 2ária ü Requer síntese e interpretação de modalidades 1árias pelo córtex cerebral § Ex: discriminação de 2 pontos, estereognosia, localização tátil, entre outras

EXAME DA SENSIBILIDADE u. Sensação exteroceptiva ØDor üPaciente de olhos fechados e devidamente instruído üToque leve com objeto pontiagudo üComparando-se os 2 lados § Mensuração subjetiva (%) § Começa pelas áreas de < sensibilidade üCompara-se com uma figura sensorial ØVia espinotalâmica tálamo córtex parietal

EXAME DA SENSIBILIDADE u. Sensação exteroceptiva ØTemperatura üTubos de teste com água § Quente = 5 -10° § Fria = 40 -45° • Normalmente comprometem-se = üA dor e temperatura em geral estão igualmente envolvidas em lesões sensoriais ØVia espinotalâmica tálamo córtex parietal

EXAME DA SENSIBILIDADE u. Sensações proprioceptivas Ø Sentido de cinestesia e posição ü Paciente de olhos fechados e devidamente instruído ü Segura-se o dedo do paciente e movimenta para cima e para baixo ü Pergunta sobre o movimento e a sua direção ü Déficit proprioceptivo § Ataxia sensorial • Ataxia e incoordenação que se agrava com a supressão da visão § Teste de Romberg • Fica em pé com os olhos abertos • Fecha os olhos • Desequilíbrio § Ex: tabes dorsalis, neuropatia periférica, entre outras Ø Via cordonal posterior tálamo córtex parietal

EXAME DA SENSIBILIDADE u. Sensações proprioceptivas ØSentido vibratório (palestesia) üPaciente de olhos fechados e devidamente instruído üVibra o diapasão (128 Hz) em proeminências ósseas § Avalia-se a percepção e sua duração § Ocorre redução da sensação nos mmii e com a idade ØVia cordonal posterior tálamo córtex parietal

FUNÇÃO SENSORIAL CEREBRAL u. Córtex parietal üRecebe, correlaciona, localiza, sintetiza e refina as informações sensoriais 1árias üFunções perceptivas e discriminativas ØModalidades sensoriais sub-corticais üEx: dor e temperatura ØModalidades sensoriais corticais üEx: estereognosia, grafestesia, discriminação 2 pontos, funções gnósticas

EXAME DA SENSIBILIDADE u. Funções sensoriais corticais Ø Estereognosia ü Paciente de olhos fechados e mãos abertas ü Coloca-se um objeto em sua mão e descreve-se § Tamanho § Forma § Identificação ü Avalia-se § Percepção, compreensão, reconhecimento e identificação da forma e natureza dos objetos pelo tato manual Ø Via cordonal posterior tálamo córtex parietal

EXAME DA SENSIBILIDADE u. Funções sensoriais corticais Ø Discriminação de 2 pontos ü Paciente de olhos fechados ü Coloca-se um compasso sobre sua pele e pede-se § Distância mínima em que são discernidos 2 pontos • Ponta da língua = 1 mm • Lábios = 2 -3 mm • Palma da mão = 8 -12 mm • Dorso da mão = 20 -30 mm ü Avalia-se § Tato agudo e percepção Ø Via cordonal posterior tálamo córtex parietal

EXAME DA SENSIBILIDADE u. Funções sensoriais corticais ØImagem corporal üIdentificação das partes do próprio corpo pelo paciente üAvalia-se § Atenção, percepção e reconhecimento das partes do corpo e do meio ØVias sensitivas córtex parietal (lóbulo parietal inferior não-dominante)

SENSIBILIDADE u. Terminologia üHipoestesia = redução da sensibilidade üHiperestesia = aumento da sensibilidade üAnestesia = ausência da sensibilidade § Analgesia § Astereognosia üParestesia = alteração espontânea (sensação anormal) üDisestesia = alteração provocada (perversão da interpretação) üAlodinia = dor em resposta a um estímulo não doloroso üCinestesia = sensação de movimento üPalestesia = sensação vibratória

SEMIOTÉCNICA u. Exame da sensibilidade ØAmbiente üSilencioso e tranquilo ØPaciente üRupas sucintas, bem orientado e de olhos fechados ØTeste üDiversos estímulos em diferentes partes do corpo e comparar ØPerguntar ao paciente üSente algo? üO que está sentindo? üAonde?

SEMIOTÉCNICA u. Exame da sensibilidade superficial ØTátil üPedaço de algodão ØTérmica üTubos de ensaio § Água fria e quente (45 C) ØDolorosa üPalito de dente

SEMIOTÉCNICA u. Exame da sensibilidade profunda ØVibratória (palestesia) üDiapasão (128 Hz) nas saliências ósseas ØPressão (barestesia) üCompressão das massas musculares ØCinética postural (batiestesia) üDesloca-se um segmento do corpo, fixa-o e perguntase sobre sua posição ØEstereognosia üReconhecimento pela palpação manual de objetos § Utiliza o tato discriminativo e a propriocepção consciente

LOCALIZAÇÃO SENSORIAL u. Neuropatia periférica ØFocal üAlteração na distribuição de um nervo específico üPredomina a perda § Tato • Área de perda de tato leve = mapas de inervação • Área de perda de dor e temperatura <

LOCALIZAÇÃO SENSORIAL u. Neuropatia periférica ØGeneralizada üAlteração na distribuição de diversos nervos üPredomina a perda § Vibração § Segmentos distais • Distribuição em meia e luva • Limites mal definidos • Podem afetar mais fibras finas (exteroceptivas) ou grossas (proprioceptivas)

LOCALIZAÇÃO SENSORIAL u. Radiculopatia üAlteração de distribuição segmentar § Dermátomo envolvido üPredomina a perda § Tato • Mais precoce por compressão neural • Área de tato leve = mapas de inervação üDor aguda § Compressão radicular • Aumenta com a tosse e esforço • Área de perda de dor e temperatura <

LOCALIZAÇÃO SENSORIAL u. Medula espinal e tronco encefálico üAlteração com nível sensorial § Abaixo do dermátomo correspondente üPerda sensitiva § Completa ou dissociada • Retorno funcional variável • Inicialmente a pressão tátil dor frio quente

LOCALIZAÇÃO SENSORIAL u. Tálamo ØEstação de retransmissão sensorial üTerminal para as sensibilidades § Dor, temperatura, tato grosseiro üAlteração § Todas as modalidades sensoriais CL § Perversões sensoriais • Dor talâmica • Hipoestesia CL e dor desagradável aos estímulos (“ardência”) = anestesia dolorosa (Sd. Dejerine-Roussy)

LOCALIZAÇÃO SENSORIAL u. Córtex parietal üAlteração § Elevação do limiar para as sensibilidades CL § Distúrbio discriminativo üPredomina a perda § Sentido de posição § Estereognosia § Desatenção sensorial § Tato discriminativo § Autotopoagnosia

PERDA SENSORIAL Teste Orgânica Não orgânica Distribuição anatômica Bem definida Não segue nenhuma Demarcação da área Segue território neural Articulação, prega da pele, circunferencial Síndrome VAOT (ausência de visão, audição, olfação e tato HL) Manobra do “sim” para sentir tocar e do “não” ao não sentir com olhos fechados Manobra de entrelaçar as Não confunde mãos e testar a sensibilidade Localização Variável Distribuição em hemicorpo Não se estende até a linha média (superposição de fibras) + + Confusão, lentificação da resposta Frequentemente em hemicorpo E Alteração abrupta, inclusive da vibração (crânio, esterno, sínfise púbica)

CONCLUSÃO u. Semiologia neurológica ØBaseia-se üNeuroanatomia funcional üNeurofisiologia aplicada üDados da semiotécnica

CONCLUSÃO u. Informações relevantes extraídas da semiologia neurológica ØNível, lado e local da lesão üSupra, infra-tentorial, medular, nervo periférico ØCaráter e evolução da doença üAguda, subaguda, crônica, progressiva, recorrente ØEtiologia üVascular, degenerativa, neoplásica, inflamatória/infecciosa, metabólica, traumática, congênita

CONCLUSÃO u. Diagnóstico ØTopográfico üLocalização da lesão ØSindrômico üSíndrome ØNosológico üDoença

CONCLUSÃO u. Base da prática médica üDados da semiologia üFormulação da hipótese diagnóstica üOrientação para os exames complementares üPlanejamento adequado do tratamento üAcompanhamento da evolução clínica e resultado do tratamento